汇报提纲 康复服务的需求与发展趋势 社区康复的基本概念与服务模式 社区康复的成本与效益分析 国内外康复的发展趋势

一、康复服务的需求与发展趋势

康复机构进行康复和社区康复（需求）： 2.7％（ 15.9％）和16.4％ （31.1％） 使用助听器、助视器、矫形器和轮椅（需求）：4.1％（11.4％）、2.1％（9.4％）、1.8％（35.4％）和12.1％（ 29.4％） 受特殊学校教育和职业培训（需求）： 1.7％（11.6％）和0.3％（28.7％）。

有工作和有固定收入：40.9％和41.9％。 （平均年收入11629元/，平均家庭年收入约17208元）。 享受国家最低生活保障：29.0％（269人） 自费方式支付医疗费用：71.4％（666人） 基本医疗保险：28.4％（265人）。 商业医疗保险：0.2％(2人) 其他形式占：0.5％(5人)。

认为自己出行不方便：54.6％（509人） 原因分析：缺少无障碍设施 43.0％ 不为残疾人提供方便 23.8％ 受到歧视 8.2% 。 最需要解决生活困难： 淋浴座席46.6％ 坐便马桶36.4％ 坡道17.8％

康复形式和康复器具使用现状与需求之间存在很大差异。 要让每个残疾人都享有受教育的权利，还有差距。 残疾人就业状况不乐观。 残疾人生活水平低，医疗保险覆盖率低。 应该首先解决残疾人最需要解决的问题。

影响残疾人康复形式偏好的最重要两个因素是残疾类型和残疾人的教育程度 高龄残疾人更偏好于选择社区和家庭康复 家庭规模越大也越偏好于社区和家庭康复 听力、语言和智力残疾人相对更偏好于社区和家庭康复 大专以下文化程度便偏好于社区和家庭康复

我国康复服务发展总体趋势 政府优先考虑和发展残疾人康复，给予投入与保障。 有效分配康复资源：将现有的社区及医院闲置的资源转化为康复资源，充分发展社区康复 发展和利用民办康复资源：由社会或私人出资建立康复设施，由于为特殊人群服务，国家可以采用免税方式鼓励，同时可以减少民办康复服务成本。 在全国范围内建立残疾人康复需求与服务档案 重视队伍建设 中国残联已经启动康复咨询师的培训工作(2008) 卫生部已经启动社区康复专业人员的培训(2009)

中国康复机构建设现状 机构建设：国家级中心1家、省级康复中心29家、地市级康复中心93家、县市级康复机构2500余 卫生部：2011年《综合医院康复医学科建设与管理指南》 人社部：建立专门工伤康复机构（后期康复和职业康复）。如广东、湖南。 民政部：疗养机构内部增设康复服务内容，将疗养保健与康复治疗融为一体。 教育部：一些特殊教育学校 其他：以营利为主要目的，提供的康复手段十分有限。 -----中国康复研究中心 （李建军，密忠祥，程军，刘菲）I

我国康复机构建设的特点 起步晚、发展不均衡：西方60年。 人才和技术匮乏：急性期康复-系统康复-社区康复（三级网络），人才需求超过50万人（数万人），每年毕业生只有700多人（40所）。国际标准，康复治疗师的数量应为30／10万人，仅康复治疗师需要39万人/13亿。 康复医师、治疗师等专业人才配置比例不合理，康复流程不完整、康复手段不健全，这严重影响康复质量和效果。 缺乏规范统一的行业管理标准 康复机构功能定位不明确（医院、体验中心、娱乐场所） 机构设施建设水平有待提高

1990年实施的《中华人民共和国残疾人保障法》 确定了“以康复机构为骨干、社区康复为基础、残疾人家庭为依托，以实用、易行、受益广的康复内容为重点”的指导原则。

国内外的康复实践表明： 康复机构：10％的残疾人 社区康复：70％的残疾人提供全面康复

国家目标：全国80％的市辖区和70％的县开展规范化的社区康复服务，使各类残疾人得到基本康复服务，依托各级各类康复机构、社区和家庭，为2000万残疾人提供社区康复服务 社区康复对象：主要针对广大农村地区及城市低收入人群，同时从地域上，方便慢性疾病的长期康复要求，要求低投入高产出。覆盖范围广泛，因此总投入巨大。

二、社区康复的基本概念与服务模式

1.社区康复的基本概念 1969年世界卫生组织： 综合协调地利用医学的、社会的、教育的、以及职业的方法，对个体进行培训及再培训，使其功能达到最高水平。 1981年世界卫生组织康复专家委员会所下的定义是：“在社区层次上采取的康复措施，….。目的不仅是培训残疾和残障人士，去适应环境，还要改变环境，以便促进社会一体化。（世界卫生组织, 1981 ） 1994年世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织（《关于残疾人社区康复联合意见书》）：“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。

我国定义：社区康复（CBR）是社区建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采取社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等、充分参与社会生活的目标。 社区康复与机构康复一样，不是康复技术，而是指一种康复途径，每个途径的上作都包括医疗、教育、职业、社会四大方面，即全面康复的原则。

社区康复服务范围：3类，残疾人、有功能障碍的患者和老年人。有功能障碍的患者和老年人如果不及时、有效的康复治疗就可能进入残疾人的行列。 WHO，利用现有的科学技术可以使至少50％的残疾得到控制或延缓发生。 1991年世界性残疾预防会议《里兹堡宣言》：“大多数残疾的损害是可以预防的。”

3.康复治疗的共性途径(3条) ①改善：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。 ②代偿：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种矫形器、拐杖、助行器等。 ③替代：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。

说明2个基本问题 患儿的篮球就是社区康复的措施，使患儿能够具备基本的行动能力。 患儿的躯体已经丧失，其生理功能无法恢复。但是患儿装配了骨盆的下肢假肢，经过合理的康复训练，实现了扶拐步行，这是“替代”的途径。患儿需要强有力的上肢肌肉来扶持拐杖，因此上肢肌力需要通过训练而到实质性的提高，这属于“改善”的途径。患儿的拐杖是用来补偿身体平衡能力不足的工作，因引属于典型的“代偿”途径。

5.社区康复治疗强度 第一类：第1个月1次／周，第2～3个月1次／2周，第4、5个月1次／月。 第二类：第1个月2次／周，第2-3个月1次／周，第4、5个月1次／月。 第三类：第1个月，45min／次，每周不少于5次，此后康复训练逐步过渡到家庭干预，治疗师定期上门指导。 其他：社区三级康复治疗服务模式，选择的模式不同其治疗次数也不尽相同。社区患者进行1次／周的康复指导，家庭患者进行1次／2周的康复指导。要求至少3次／周，每天至少1次，每次30～45rain的康复训练。

6.社区康复服务模式的演变 WHO(1982-1993)-医学模式：着重个体功能恢复的简易训练。 社会-医学模式：把身体功能康复、教育康复(上学)、职业康复(就业)并列为CBR目标，将社会康复与医学康复结合起来(认为解决谋生和社会参与比身体功能改善更重要)。 联合国模式(2004～ ) -社会模式：将CBR扩展到以社会康复为主的五大领域：健康、教育、谋生、社会福利、促权(促进权益的实现）

从医学模式向社会模式转变--模式 从以个体为主向以群体为主转变--对象 从改善个体身心功能向改善残疾人教育、就业、社会生活的处境转变--目标 从单一康复模式向多元化模式转变--样式 从低技术含量的服务向专业技术含鼙较高的服务转变--技术含量 从城市向农村发展—地域

案例3 患者秦某，脑外伤后5年，患者生活不能自理，想寻求康复治疗，到某三级甲等医院就医，被告知可以设立家庭病床，并派员到家里帮助进行康复训练。 案例思考： 这种由大医院的医务人员进行的家庭病床服务是否为社区康复？

大医院的医疗延伸服务（extended medical service）在国际上不属于社区康复。因为这种方式不能降低医疗费用，也不能充分利用社区资源，因此不符合社区康复的基本思想。

7.社区康复站的设置：国家没有对康复站设置的统一规定。 一般认为社区康复站最好有1-2名社区康复员、基本康复设备和设施。 社区康复员应该争取经过基本的康复培训（不少于3月）。 例如北京复兴医院月坛社区卫生服务中心（2005年）提出康复医学科的设置达到面积100M2以上，人员5-10人，服务人群约为5-8万人。 设有物理治疗室、作业治疗室、语言治疗室、中国传统康复治疗室、理疗室和综合活动室等。

社区康复站常用康复设备和设施参考 类别 简易设备配置 完整设备配置 肌力训练 哑铃、沙袋 股四头肌训练椅、墙拉力器 类别 简易设备配置 完整设备配置 肌力训练 哑铃、沙袋 股四头肌训练椅、墙拉力器 关节活动范围训练 体操棒、球、吊环等 肩关节/腕关节回旋器、吊环、体操 棒、球、固定自行车等 平衡训练 不需要 肋木、巴氏球、晃板、站立支架等 协调训练 不需要 作业训练器材 步行训练 拐杖、助行器 平行杠、阶梯等 转移训练 轮椅、拐杖、床、滑板 轮椅、拐杖、床、滑板 神经肌肉促进技术 不需要 可调节的治疗床 日常生活活动能力训练 家庭常用物品、 成套作业治疗器材等 工作用品、游戏物品等 中国传统治疗 治疗床、火罐、针灸针 治疗床、火罐、针灸针等

---------卫生部2012年国家级示范社区卫生服务中心标准 合格的专用康复场所： （1）设置布局合理，场地平整、2楼以上的，应设置电梯。 （2）通往康复场所的通道应设置无障碍设施，墙壁应安装扶手，坡度与宽度便于残疾人轮椅通行。 （3）独立专用、使用面积在40平方米以上，抢救通道通畅。 （4）空气对流或装有换气设备，通风、采光良好。 配备合格的人员： 至少配备一名康复医师（康复治疗师）或一名取得国家相关部门认可的康复治疗资格证书的医务人员。 康复器材和辅助用具： 至少配备2种以上便于社区使用或家庭租借的康复器材及辅助用具，有租用的制度和相关记录。 ---------卫生部2012年国家级示范社区卫生服务中心标准

8.社区康复治疗的运行管理 管理模式：政府主导，依托残联，医疗机构作为康复指导中心，街道、乡镇等基层单位成立康复站，以及家庭的三级康复治疗网络。 组建康复治疗团队：核心人员是物理/作业治疗师，国外多由全科医师、神经科医师、精神科医师、护士、物理/作业/职业治疗师及社工等人员共有组成。 建立两条工作途径： （1）指导站 村委会（居委会）、乡村医生（全科医师）、卫生院（社区卫生服务中心或站）等多渠道组成的残疾人社区康复需求上报运行路径； （2）指导站 家庭康复训练点、社区(个体医生)康复训练点、卫生院康复训练点组成的实行按劳计酬的社区康复训练路径。

9.常见的社区康复场所 1.社区康复室。残联负责，社区都建立了社区康复室，统一按照标准添置了康复器材。 2.街道托养所、工疗站、托养院。收治智力、精神两类残疾人，通过工疗、娱疗、药疗途径开展康复。 3.社区卫生服务机构。社区卫生服务中心（站）通过康复医生进入家庭指导康复或门诊康复，建立训练档案。 4.定点康复机构，如百内障复明工程，开展白内障手术治疗业务。 5.特殊教育机构。该盲聋哑学校等特殊教育机构，开展教育康复。 6.区残疾人综合服务中心一楼康复设计站康复服务系统。通过政府买 单，聘请专业康复医生，研发康复服务系统，为残疾人进行康复指导，制定康复方案。

残疾康复人员职责 康复服务流程 1.建立社区残疾人康复服务基本资料，建册建档。 2.完成残疾康复服务。 3.配合街道残联完成各项工作任务，完善残疾康复服务设施建设。 4.为残疾居民提供转介、陪诊、心理疏导、政策宣传等多项服务。 5.定期做好资料统计，做好服务情况汇总。 康复服务流程 参加上级会议 组织中心例会 与残疾人签约 建立康复服务档案 提供康复服务 年末服务小结 全年数据汇总。

三、社区康复的成本与效益分析

四、国内外康复的发展趋势

国外康复发展现状（美国） 临床康复的全面性与先进性 1-康复医疗机构的全面性 2-康复医疗设施的先进性 3-康复医疗的全面（学科、手段） 4-康复医疗专科化 5-康复医疗的协同 6-康复医疗的早期化 ----------华西医科大 (何成奇)

3-理论与实战并重：大学专业资格课程中需要直接参与临床实践。讲课与实习比=l：2至l：3。 康复医学教育的系统性与终身性 1-学历教育的层次性：专业主要有(1)物理治疗技师、理疗师。(2)作业治疗技师、作业治疗师。学历层次、专科、本科、硕士、博士 2-教学内容的系统性：(1)专业基础课程；（2)专业课程：包括物理治疗、作业治疗、肢具矫形器制作等相关康复医学课程及语言治疗学、心理学等；(3)临床见习与实践。 3-理论与实战并重：大学专业资格课程中需要直接参与临床实践。讲课与实习比=l：2至l：3。 4-临床与科学研究并重：鼓励理疗师在毕业后接受有关科学研究方法的教育，以便在以研究为基础的专业发展上作出贡献。

美国康复医学发展的趋势 1、疾病谱的改变：失健，是指由于各种疾病或长期卧床所导致的全身虚弱、无力和功能碱退。目前约l／7的美国人有失健，每年的治疗费高达1700亿美元，所以，失健可能成为康复医疗的新对象。

2、康复医学的经济效益分析日益重视 经济效益分析，有助于确定治疗价值，方法选择工作负荷确定，早在1983年建立的康复医学统一数据库便为该分析提供了基础。 3、康复医师培训趋向国际联合培养 东南亚康复学会已开始致力于本地区的统一培训。

4、1999年11月14日国际物理医学与康复学学会正式成立 将为世界性康复医学资源共享，理论与技术的交流和趋向提供组织上的保证。 5、物理医学将成为康复医学的主流 美国大学医院或综合性医院康医师48％的工作量为物理医学，28％为康复医学，其它为临床相关工作。可见物理医学在临床康复医疗工作中占有十分重要的地位。

6、康复医疗的社区化与家庭化 社区康复与家庭康复是康复医疗的根本方向，未来85％以上的康复医疗工作将在社区和家庭完成。 7、远程康复医学教育将成为专业教育和在职进修的基本形式。 8、访问康复医疗网站将成为残疾和慢性病患者的主要就诊方式。

我国康复服务体系 中国现代康复医学从1982年发韧，至今已有28年历史，并已形成一个有一定规模和特点的体系。 一个模式、两种方式、三大学派、四套系统。即： 1-现代康复医学以临床康复模式为主； 2-有机构康复、社区康复两种服务方式； 3-学派上分现代临床康复学派、中医康复治疗学派、中西医结合康复学派 4-领导和管理上分别由卫生系统、残联系统、民政系统、人保系统(人力资源和社会保障系统)负责。

发展的主要瓶颈 专业人才数量不足、质量有待提高：未来5～10年我国需要康复医师3000～5000名，康复治疗师(包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等)10000-20000名，目前的培养不规范化、与国际标准不接轨等问题。 服务网络不全：康复医疗机构及服务集中在大中域市，而县、乡镇，尤其是农村基层和社区缺乏基本而必要的康复服务。 医保覆盖有限：相当多的康复医疗项目费用尚未得到医保覆盖，使群众朱能充分享用康复医疗，也限制了康复医疗机构的发展。

我国现代康复发展的六大趋势 (一)专业人才培养将稳步走向规范化，逐步与国际标准接轨 1．康复医学专科医师培养制度已初步建立 2．康复治疗师的专业深入改革 (1)从设置康复治疗单一专业转为分别设置物理治疗(PT)专业、作业治疗(OT)专业，逐步创造条件在一些院校正式开设语言治疗专业。 (2)PT、OT教育的课程设置、教学大纲规范化。 (3)建立开设PT、OT教育专业的评估准入制度。 (4)建立物理治疗师、作业治疗师的职业系列和资质认证及准入制度。 (5)加快培养和建立一支胜任PT、OT专业教学的、训练有素的教师队伍。

(二)学科纵深发展的重要方向是老年神经精神疾患（Geriatric Neurorehabilitatio）和老年骨科疾患（Gcriactric Orthopedic Rehabilitati）的康复 著名康复医学家J．DeLisa：“在20世纪，康复工作较多地集中在运动系统的康复，我想新世纪里在感觉和认知缺陷的康复上将有重大的进展。”(在第四届ISPRM世界大会上的报告，圣保罗．2005) 中科院发布的资料(2009)显示，未来40年我国人口老龄化将导致神经退行性疾病发病率显著上升。

(三)学科横向发展的重要趋势是工伤康复将蓬勃兴起 标杆：工伤康复示范中心基地。工伤康复网点全国现已有三十多所。 在慢性劳损性工伤的康复、工伤人士回归工作岗位和社会的职业社会康复。

(四)新世纪康复医学将日益显示其多元化的发展，包括专业化、工程化和社会化 专业化：深化临床康复专业的研究和开展亚专业(subspecialization)的建设。 工程化：康复医学与工程技术的深度结合，提高康复医学的技术含量和康复成效。 社会化：指康复医学普及到社区，支持社区康复的开展，实施二级康复医疗；充分利用社会资源，在社区的层次上开展残疾的预防和慢性病及伤残的康复治疗。

(五)建设信息化康复医院／康复中心，即所谓e康复医院／e康复中心 就是要建设一所“无墙的康复中心。”(Arehabilitaion center without walls)，利用电脑和信息技术，实施信息康复、远程康复、远程培训。密切康复机构与社会的联系，密切康复医务人员与伤病和残疾人士的联系。

(六)在计划和管理上，将会建立新的有效机制，进一步加强卫、民、残、保四大部门的紧密协作，促进康复事业更大的发展 -----中山大学（卓大宏）