第二节 急性白血病

教学目的与要求 1、了解本病病因、发病机理。 2、 掌握本病的临床表现和诊断要点及防治措施。 3、 熟悉本病的实验室检查。

分 型 一、形态学分型　 在法、美、英（FAB）合作组分型基础上，1986年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法:

（一）急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia,ALL）可分为3个亚型： L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径≤12um； L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径＞12um； L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。

（二）急性非淋巴细胞白血病（急粒、急髓）（acute non-lymphocytic leukemia, ANLL）可分为7个亚型。

临床表现 各型急性白血病的临床表现：主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。

一、起病　多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。 二、症状 （一）贫血：轻重不等，随病情的发展而加重，表现苍白、无力等。 贫血的原因： 1、最主要是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，红细胞成熟受干扰。 2、白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血。

（二）出血 多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。 出血原因： 1、血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要。 2、白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂。 3、感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。

（三）发热：是急性白血病最常见的症状。 1、白血病本身可发热，称为非特异性热或肿瘤热，但较高发热，往往提示有继发感染。 2、肿瘤热是由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关。

三、体征 （一）肝脾、淋巴结肿大： 是较常见体征，发生率各种类型有差异。 1、肝肿大：急性单核细胞白血病→100% 急性淋巴细胞白血病→75.1% 急性粒细胞白血病→66.9% 2、脾肿大以淋巴细胞白血病多见。

3、淋巴结肿大：多为轻度，部位多限于颌下、颈侧、腋下、腹股沟等处。 发生率：急性淋巴细胞白血病最多见，约90%。 急性单核细胞白血病：50%~60%。 急性粒细胞白血病：30%。

（二）骨骼和关节表现 骨痛、胸骨压痛：白血病细胞大量增生，使骨髓腔张力增高。关节痛可呈游走性。

（三）中枢神经系统白血病　 多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期，由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在脑膜及脑实质的白血病细胞不能被杀灭而导致发病。临床上呈典型脑膜炎表现或颅内压增高征象，脑脊液压力增高。

（四）其他部位浸润 1、牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于急单或急粒一单细胞白血病。 2、皮肤浸润可出现丘疹或斑块。 3、泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大。 4、男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。

实验室检查 一、血 象 红细胞和血红蛋白：大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。 白细胞：增高者多见。白血病性、非白血病性。 血小板：多减少。

二、骨 髓 象 典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。 红系（除红白血病）大多明显减少。 巨核细胞明显减少。

三、免疫学分型 四、细胞遗传学及分子生物学检查 五、骨髓细胞培养

六、其他检查： （一）溶菌酶　白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高，急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。

（二）尿酸　由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。 （三）乳酸脱氢酶增高

七、脑脊液检查： ①压力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分。 ②白细胞＞0.01×109／L。 ③涂片见到白血病细胞。 ④蛋白＞450mg/L。

诊 断 诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。 诊 断 诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。 急性白血病： 骨髓象白血病性的原始细胞≥30%是诊断最主要的证据。

鉴别诊断 不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以骨髓象来鉴别 一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。

二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。

三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。

治疗 急性白血病的治疗包括两个重要环节： ①改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件。 ②大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复。

一、支持治疗(supporting trentment) （一）感染防治　是一项十分重要的措施，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。

（二）改善贫血　 可输全血或浓缩红细胞，后者不仅可避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以后的输血反应。 （三）出血防治 　加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板＜10×109／L可输浓缩血小板，保持血小板＞30×109／L。化疗期间还须注意预防DIC。

（四）防止高尿酸血症 在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞性患者），给予充分补液，碱化尿液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0 （四）防止高尿酸血症　 在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞性患者），给予充分补液，碱化尿液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。

二、化疗　(chemotherapy) 化疗是白血病治疗的重要手段。急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗

常用化疗方案： 急淋方案：诱导缓解用VP方案，儿童完全缓解率80%—90%；成人完全缓解率50%。 急非淋方案：诱导缓解用DA方案是目前常用标准的诱导缓解方案，完全缓解率达85%。 中枢神经系统白血病的防治：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行甲氨蝶呤鞘内注射治疗或脑一脊髓放疗。

三、 造血干细胞移植： 骨髓移植（BMT）　BMT是从70年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种异体BMT需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓。患者经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化疗及全身放疗（TBI）彻底肃清体内残存之白血病细胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有60％ 病人获得长期缓解或治愈。

自体骨髓移植（ABMT） 指对化疗缓解的患者，再经过数个疗程的巩固治疗，使宿主体内白血病细胞减少到最低水平，然后收集患者自身骨髓，冷冰保存，与同种异体BMT一样，给患者以大剂量化疗和TBI，彻底消灭体内残存白血病细胞，然后移植其预先冻存的自己骨髓。