葵涌醫院兒童及青少年 精神科護理服務 Yaumatei Child Psychiatric Clinic (油麻地兒童精神科中心) 陳潔萍資深護士 29 / 8 / 2011

「過度活躍症 / 注意力不足過動症」的認知及處理 Attention Deficits & Hyperactive Disorder (ADHD)

Contents 1. 認識甚麼是過度活躍症 2.介紹過度活躍症的治療方法及處理技巧 3.過度活躍症患者的個案分享

問題 / 困難 Inattentive (專注力不足) Over-activity (過度的活動量) Impulsivity (自制力弱/衝動) +/- 其它 共存的問題 障礙 生活 社交 學習 (操行問題)

Three major types of ADHD 1. Combined Type (混合型): most common subtype (involves inattentive, hyperactive, and impulsive symptoms.) 2. Predominantly Inattentive Type (專注力不足型): ( often lose things, forget their homework, daydream, have trouble managing time, planning, and organizing things ) 3. Predominantly Hyperactive-Impulsive Type: (衝動及過度活躍型) - the least common type ( restlessness and fidgetiness, but few or no problems with attention or concentration ) ???

1、注意力散渙 (YMTCPC) 這是「注意力不足過動症」的一個明顯而持久的特徵。 與同齡兒童相比，患童經常出現以下特徵： l. 經常無法注意細節及容易因粗心而犯錯 2. 經常在做功課或遊戲時難於維持專注力 3. 別人與他說話時，經常沒有留心聆聽 4. 經常不能完成指定工作 5. 做事常常缺乏條理，虎頭蛇尾 6. 怕動腦筋 7. 時常遺失所需物件 8. 經常受外界干擾而分散注意力 9. 經常忘記每日的活動

2、活動量過多 跟同齡兒童相比，患童在年幼時的活動量已極多，然而一般家長只認為此乃幼童的特徵，未加理會。當患童入讀小學後，因受校規及其他環境限制，其徵狀便容易顯現出來。與同齡兒童相比，患童經常出現以下特徵： l. 身體經常不停扭動 2. 不能安坐，經常走來走去 3. 經常亂跑亂爬 4. 經常無法安靜地參與活動 5. 經常精力旺盛，無法靜下來 6. 多言

3、自制力弱 患童的自制力明顯低於同齡兒童： l. 經常搶著說出答案 2. 排隊或輪侯時，他們經常中途插隊或 騷擾別人 3. 經常騷擾別人或打斷別人談話

三、常見的適應問題 三、常見的適應問題 甲、 學習 「注意力不足過動症」兒童由於注意力散渙，當考試、默書時容易因沒有留心細節而犯錯，故學業成績往往比他們的實際能力差，上課的學習動機和態度便每況愈下。 乙、社交 由於患童十分活躍和衝動，跟朋輩或兄弟姊妹遊戲和討論時容易犯規或騷擾人，故時常與人發生磨擦，導致跟同學或兄弟姊妹的關係欠佳。 丙、家庭生活 很多家長為了照顧及管教患有「注意力不足過動症」的子女而承受很大壓力，並感到沮喪，引致親子關係出現問題。 丁、操行問題 大概七成患童由於十分活躍和衝動，容易出現問題行為，例如服從性差、時常打架、橫行霸道，有些甚至會說謊、偷竊、離家出走、破壞學校或社會秩序等。

Children at risk Occur :with 3 % - 7% in school aged children (HK: 3-5 %) - Age : may be apparent during the preschool years most families seek help: in primary school - Gender: - more prevalent in boys than girls - the ratio estimated from 4-5 :1 ( Health Department, 2006 ) Cause (成因) 現時較多研究指出「注意力不足過動症」 是一種與腦部發展有關的症狀。

ADHD :成因及影響因素 1.個人因素 -遺傳及生產過程 家長任何一方有這類症狀--增加 2至 8倍 (父母本身有問題 : 子女患病:75%) (兄弟姊妹:32%) 媽媽懷孕及生育過程的問題 e.g.難產 /缺氧/出生時體重不足, 腦部受損/ 母親吸煙習慣/懷孕初期營養不良等  患病機會

2. 腦神經傳導物質不平均 腦內的一些激素出現失調情況: -多巴安(dopamine) -腎上腺素(norepinephrine) 腦內神經訊息的傳遞者(neurotransmitter) 首先將接收到的資訊分類傳遞作出 正確反應 (e.g.分辨重要性) 腦部素描這些兒童於專注時,腦部一些位置的血流量較同齡學童低,運作和活躍程度不同 MRIs PET scanners shows: significantly lower metabolic activity in regions control attention, social judgment and movement.

3. 執行功能困難 (Executive Function) (Baekly, 1996, 2006) 主要負責抑制行動、思想、計劃及執行一連串的活動達到預設目標的能力 (包抬:計劃、抽取資料 、維持專注、變通收訂、自我抑制能力 、自我監察等過程) 未能如常運作較難停–停,想一想,才作出合適反應 相關影響: - 記憶系統 - 內化語言 - 調節情緒 效難調節及安撫自己情緒 - 分析及解難能力 -肌肉控制方面協調困難/ 平衡力弱 - 重組能力抑制困難 欠缺系統地工作/學習/ 處理自己行為

Inattention Hyperactivity Impulsivity Symptom domains for ADHD / Hyperkinetic disorder in DSM-IV & ICD10 (Clinical Practice Guidelines for assessment & treatment of Children & adolescents with ADHD, 2010, YMTCPC) Inattention Hyperactivity Impulsivity Fails to attend to details / careless Fidgets with hands / feet Talk excessively (ICD-10) Difficulty sustaining attention Leaves seat in classroom Blunts out answers to questions Does not seem to listen Runs about or climbs Difficulty waiting turn Fails to finish Difficulty playing quietly Interrupts / intrudes on others Difficulty organizing tasks On the go (DSM-IV) Motor excess (ICD-10) Avoids sustained effort Talks excessively (DSM-IV) Loses things Distracted by extraneous stimuli Forgetful

與ADHD一起出現的病徵 Oppositional defiant disorder (ODD) / conduct disorder (CD); 對抗性行為問題 : 25-50% Anxiety disorder (焦慮症): 25% Mood disorder (與情緒有關病徵): 20% Specific developmental disorders (特殊學習困難)20%

Other Co-occurring problems Low self-esteem (自尊感低) Aggressive behavior ( verbal / physical) Defiant / noncompliant Learning problems Poor relationship with peers and family members Family distress

Assessment Behavior checklists: TRF (Teacher’s Report Form;老師報告調查問卷) CBCL ( Child Behavior Checklist; 兒童及青少年行為調查問卷 ) (age 6-18) (rated by parents) Youth Self-Report for Ages 11-18; (青少年自陳量表 (rated by youth) SWAN Rating Scale : assess for ADHD ( rated by parents / teachers / therapists )

SWAN

根據美國精神醫學會DSM-IV對過度活躍所列的評估標準 過度活躍 /衝動行為的特徵 (出現下列六個或以上的問題) 注意力缺陷特徵 - 身體、手腳經常郁動 - 經常有不小心的錯誤 - 需要安坐的時候，經常離座 - 難保持注意力 不需要的時候，經常走動， 爬高爬低 - 經常好像沒聽到別人的說話 - 不能安靜地玩耍 - 經常未能完成功課、工作 - 好像是開動「摩打」似的不停走動 - 組織工作、活動有困難 - 經常說話過多 - 逃避要長時間專注的工作 - 搶著說出答案 - 經常遺失工作或活動的必須品 - 經常不能排隊、輪侯 - 經常容易分心 - 經常騷擾別人 - 經常忘記日常活動

假如在每一類的行為特徵中(過度活躍 / 注意力缺陷 / 衝動行為)出現六個或以上的問題 並在兩個或以上的環境 (例如：學校 / 家庭/公眾場所)出現  超過六個月 而有關行為導致該兒童在社交和學習上出現困難，該兒童便可能會被評估為「過度活躍 / 注意力缺陷」 如兒童只符合「注意力缺陷」的行為特徵，他的問題便屬於「注意力缺陷」 如只符合「過度活躍 / 衝動行為」的行為特徵，他的問題便屬於「過度活躍 / 衝動行為」 。

過度活躍症的治療方法及處理技巧

Evidence based treatment measures 1. Medication (葯物治療) 2. Psychotherapy ( Behavior Therapy) (行為治療 e.g. 自我控制技巧) 3. Effective teaching strategies (有效的教學策略及課室管理技巧) 4. Parental management training (家長處理訓練)

Basic Principles during training and teaching parenting for ADHD Children 1. Immediate feedback and consequence (即時回饋及後果) 2. Clear and favorable / impressive consequence 3. Set effective reinforcement system (有效獎勵制度) 4. Deal with misbehaviors eg. Conflict management / temper control / exercise of time out 5. Be consistent 6. Teaching with effective elements Brevity 簡短 Variety 多變化 Interest 有趣 Involvememt 多參與

Multidisciplinary Approaches in Managing ADHD ( Hill & Taylor,2001) Useful Intervention: 1) Individual 2) Family 3) Parent 4) Teachers 5) Medication as an integral part (e.g. Methylphenidate: Ritalin / Concerta Atomoxetine) 6) Remediation of Social skills to improve interpersonal interaction 7) Coaching to improve organization & study skills *Others: Nutrition & alternative therapies

Interventions Training for children 1. Problem solving Skills: stop & think + 5 steps 2. Improve on seat & appropriate behaviors at home / in class e.g. Classroom behaviors-on seat / following instruction/ being nice to others ( in group) 3. Teaching academic skills ( e.g. Teaching strategies to focus on-task teaching effective test-taking strategies with problem solving approach) 4. Social skill training ( include conflict Management / perspective taking 5. Temper control / Anger management 6. Behavioral Treatment (eg. Behavioral Modification Program) 7. Improve independence 8. Deal with other problems ( eg. Features of ASD) 9. Medication

Interventions: Individual / Group Treatment for Children: Interventions: Individual / Group

? ?... 1. 2. 3. GO 4. 5. Problem Solving Steps (解决問題技巧) ( Home-work / life situation ) ( Stop & Think) = ( 停一停, 想一想 ) ? 1. 2. 3. -你O.K, 我O.K -可以解决問題 -可以實行 GO 4. ?... 5.

1. Problem-solving approach for children Feeling can signal problems  Stop & Think 1. What is the problem (問題是什麼)? 2. Find out alternatives (Brainstorming) (想想可行的方法) 3. Choose the best choice (揀選最好的決定) 4. Practice (實行) 5. Review (檢討)( O.K  Praise yourself ) ( Not O.K  Try another alternative )

2. Improve on seat & appropriate behaviors at home / in class Teach how to behave when listen to others / doing tasks eg. Classroom behaviors : Hand up before answering or speaking/ On seat / co-operative / mix well with others / be polite / follow instructions (先舉手後說話 / 安坐 / 合作 / 和睦 / 有禮貌 /聽指示)

3. Teaching academic skills a. Teaching strategies to focus on-task Eg. Reduce distraction / studying in quiet places Schedule breaks in studying etc. b. Teaching effective strategies when doing homework with problem solving approach 小提示: 1. 當你做功課時, 請你先 : 看清楚題目的指示 2. 想想有什麼選擇 / 可能的答案 / 可行的方法 3. 找出最合適的選擇 / 答案 / 方法 4. 完成題目 5. 覆核 / 核對答案 c. Teach organizational skills

Conflict Management (處理衝突) (problem size / ignoring provocation/ assertiveness) / 有禮貌表達 YMTCPC-Nurse Clinic

社交技巧訓練 合作 輪流玩 Good sportsmanship 體育精神 分享 樂於接受 遵守遊 戲替則 有禮表達

5.控制憤怒情緒 Temper control / Anger Management

Temper Control ( 情緒控制 ) Who ? 誰要控制情緒 ?

處理憤怒的情緒及行為 事件 行為 Parents:  1) Causing temper Usual handling pattern 2) Usually settle child’s anger feeling by satisfying her needs

e) Temper management Be calm and non-judgmental Show understanding of their emotions Help to calm down Help to solve the problem / learn to use appropriate way to express anger feelings Firmly confront client’s impulsive behavior, exercise time out and give appropriate consequence if the situation is required

a) Recognition of feelings ( 認識情緒 ) 4. Stress Management / Temper Management a) Recognition of feelings ( 認識情緒 ) b) Bodily cue related to different feelings (認識身體憤怒的警號) c) Relaxation (學習鬆弛, 放鬆練習) d)  anger thought / self-talk ( 憤怒的說話 / 想法 )  有幫助的想法 - 我唔會中計, 我可以控制自己 - 發了脾氣, 最終自食其果, - 只是小問題, 我要停一停, 不理會, 走便著數D

e) Increase Self-control to increase frustration tolerance -Delay gratification (延遲滿足感) e.g Learning to wait (學習等待) -Behavioral Modification Program (行為矯正計劃) eg. Target behavior :-保持平靜/愉快心情 -和平大使

Remarks Behavioral Treatment Behavioral Modification Program (行為矯正計劃) Setting target behavior (目標行為)/ behavioral contract for misbehaviors (行為合約) Remarks skill deficit (技巧不足:不懂這技巧 -安坐 /舉手) Performance deficit表現不足: (知道怎樣做,但選擇不做) (動機問題) 一些研究 (Gresham, 1986):大部份過注活躍學童是缺乏動力  Motivation ↓(動機問題) Reinforcement (需要較大的回饋)幫助他們持久地表現好行為 e.g. parent-child activities / rewards /praise (如果是技巧不足按需要加以教導)

Target Behavior (針對性的目標) (三次提示) b) 積極參與 , 重覆老師的問題 (最小三次) 情緒控制 – 保持平靜/ 愉快心情 , 和平大使 (三次提示) 滋擾行為 – 做好自己本份 ( 不理他人 ) (三次提示) 衝動行為 ( 說話): - 聆聽別人意見 / 細聲及說話有禮貌 (三次提示) 其它自理的行為 : - 掛好衣服/自動自覺去刷牙洗臉 (三次提示)

8. Dealing with other problems eg. Manage features of ASD 7. Improve Independence Time management Planning strategies Self-care skills Doing homework /study skills Doing task independently 8. Dealing with other problems eg. Manage features of ASD 9. Medication - Observe any side effect (eg. Ritalin, Concerta ) S/E: poor appetite / poor sleep / GI upset / grow slowly / increased suicidal intention - Monitor the drug compliance

藥物處理 好處: 配合行為治療策略效果更好 有效提升集中注意力 學習能力 課堂守規 自尊感 有效提升集中注意力 學習能力 課堂守規 自尊感 常用: Ritalin ( 利他林)-不是鎮定劑,大腦中樞神經興奮劑令傳遞物質更順暢運作提升大腦功能在執行行動及思想上的自控力 幫助改善/控制過度活躍、衝動 / 專注等行為特徵 但不會令問題消失 反應因人而異 避免「反彈現象」(可能需要重疊藥力時間:補充劑 /長效藥) (eg. 短效 :Ritalin /長效: Concerta)

Parental Management Training

Parental Management Training a) Increase understanding & acceptance of the problems b) Teach effective parenting skills: - Improve parent-child relationship (eg. 1. Centre child approach/ Parental attending skills) c) Behavior management ie.- Effective commands ( 有效指令三部曲 ) - Reinforcement: - Setting up structured guidelines - Home-work management - Management in Public (公共場所處理) d. Stress management of own problem -recognition of emotion - realistic self talk

打 / 發脾氣 ? 照顧 壓力 工作壓力 時間 自己的 精神健康 燃點怒火想法 Parental thinking 有幫助的想法

(Parents ) 增加 / 減少 : 憤怒的說話 1. 你做這件事是故意和我作對 2. 我忍受不了 3. 每一件事被你一搞就變成 (一場惡夢/大家都不愉快等 ) 4.他只是需要更多的注意,幫忙 5.孩子就是孩子, 孩子是會犯錯的

Educational Intervention

學校 1.日常課室管理 (管理策略 /教學技巧) 需要較多外在規範提升自我控制力 a. 加强引發恰當行為 -- 環境因素 (課室環境安排、老師授課方式) b. 運用後果, 加强  恰當行為 (e.g.獎勵制度) 2.小組訓練 3.建立個別行為計劃 [家校 (或專業)合作]

加强引發恰當行為 -- 環境因 (課室環境安排、老師授課方式) 1. 改善課堂上的行為 减少令學童分心的東西 減少書桌面 /附近令學童分心的東西面; 收起雜物 /小玩意 課室內的光線/音量要適中減少背景聲音 黑板只顯示相關訊息 座位安排 (較近老師 /講課時站近孩子提示/協助/正面回應) 安排較有愛心同學坐在旁邊 訂立明確課室流程 /規則 善用視覺/口頭提示 立刻給予讚賞 利用口頭提示 ，親身示範角色扮演等方弍，讓孩子學習社交技巧 e.g.合作 /分享 /互相幫助等

2. 改善孩子的專注 /過度活躍的困難 (C. So, YMTCPC) 1.善用吸引的視覺教材 2.將內容分成小步驟去教 3.協助學童用寫下步驟去完成工作 3.容忍輕微而不破壞規則的不理想行為 4. 確定所有功課清楚列明在黑板上 5. 檢查孩子的家課冊、書桌及書包 6. 功課調息 7. 放寬對完整答棄的要求, 也答予適當分數 8. 給予額外時間完成功課 /測驗 /考試

3. 改善行為管教策略 1.了解 /接納學童困難 2. 給予清晰、正面指令 3.即時讚賞好的表現 3.減少批評 4.引導學童控制情緒 /表達內心感 / 適當時,見議暫時離開現場協助冷靜 (停一停,想一想) 5. 協助面對過失 6.幫助了解其行為後果 7.運用好行為獎勵計劃

過度活躍兒童長處 /特質 像普通孩子一樣: 有各自的天賦才能/特質 注意力集中行為困難 /功課問題 减少培養興趣 /才能的機會 研究行為特徵若得到適當處理 可幫助學業 /工作 ( 獵人 /農夫工作態度比喻, Kewley 2001) 配合行為特性,助他們發展……… 那方面???????____________

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I want a happy life