护理伦理决策 郭红霞 四川大学

一、伦理决策的定义 伦理决策系指针对争论议题作伦理判断、并作出决定，它是一种复杂的分析判断过程，必须具有道德思考的概念和伦理相关知识，才能作出符合现实情境和伦理需求的决定。

一、伦理决策的定义 伦理决策的决定系在两种或更多种几乎同样不被期望中择一的决定过程，也是一种在困难的选择中不断地斟酌考虑的过程 （Arrant & Dimmitt, 1996; Ballou & Bryant, 1997; Savage & Bever, 1989）。

一、伦理决策的定义 伦理决策的决定系在两种或更多种几乎同样不被期望中择一的决定过程，也是一种在困难的选择中不断地斟酌考虑的过程 （Arrant & Dimmitt, 1996; Ballou & Bryant, 1997; Savage & Bever, 1989）

伦理决策不只是一种“对错的判断”，更是一种“对道德推理的探索”，以找到选择的合理性。 对于伦理问题的处理，并没有一定的答案，也没有绝对的对与错。

案 例1 一对夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿呼吸困难。医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，生命垂危。医生反复解释劝导，但患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。 病患自主权的争议

医务人员可以有多个行为选择，比如可以行使医生的特殊干涉权，不考虑病人及其家属的意见，在上述紧急情况下进行救治；可以尊重病人家属的意见，不进行抢救，也可以继续做病人家属的工作，等病人同意后，再进行救治；也还可能有其他行为方案等。

案 例1 在此状况下，医生既有尊重患者监护人“知情同意”权利的义务，也有实行对患者“有利”的义务。两种道德规范之间相互冲突。 案 例1 在此状况下，医生既有尊重患者监护人“知情同意”权利的义务，也有实行对患者“有利”的义务。两种道德规范之间相互冲突。 病患自主权的争议

伦理决策的类型 个人决策:是指个体医护人员自己做出的伦理决策。 团体决策: 是指组成一个团体（往往是医学伦理委员会或医学道德委员会），经过团体共同讨论之后才做出决定。

何为伦理困境 所谓伦理困境,是指医务人员出于良好动机，但却面临两种以上符合道德要求的行为方案时,道德主体在各个方案和价值观念之间进行选择的困惑。

案 例… 一位病人倒在医院门口，医院应该救治他吗？是先救治再说，还是等他家属来到交了钱再救治？ 案 例… 一位病人倒在医院门口，医院应该救治他吗？是先救治再说，还是等他家属来到交了钱再救治？ 一位病人患肝癌，因为有钱，移植了两个肝，均失败而死亡。另一位病人患肝硬化而致肝功能衰竭，但因穷付不起移植费用，只能坐等死亡。这是否公平？ 现在许多医院对手术病人都要作艾滋病检测，但事先不征求病人同意，事后也不告知病人检测结果，阳性者不作手术，转到传染病院。这是否应该？ 上海某医院对心脏病病人试验外国制造的人工心脏和干细胞治疗，但又收病人的费用达数十万元之多，其问题在哪里？

伦理困境的产生 两种以上的医学伦理原则相互冲突 医护人员个人的道德准则与特定的职业伦理要求相冲突 符合道德要求的两种以上的医疗或护理方案之间各有利弊 专业伦理与专业角色要求有冲突时 两种以上的医学伦理原则相互冲突 特殊的道德境遇下没有可利用的普遍性道德原则

两种以上的医学伦理原则相互冲突 伦理原则 尊重与自主 有利与不伤害 知情同意与保密 公正与互助 《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应当向患者做出必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况通知家属。” 《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”

医护人员个人的道德准则与特定的职业伦理要求相冲突 一个人道德观念的形成是一个复杂的过程，离不开其生活的社会的文化、习俗的影响和主动选择。如果医护人员的个人道德准则与职业道德要求相符合，就不会发生问题。否则就会发生道德上的冲突。

主耶稣吩咐：不可杀人，甚至不可恨人 。 我未将你造在腹中，我已晓得你；你未 出母胎，我已分别你为圣 。

符合道德要求的两种以上的医疗或护理方案之间各有利弊 解决一个问题有甲、乙两种方式 ，甲方式的结果会导致伦理性质的利、弊两个方面，乙方式也是同样。 由于这两种方式都在一定意义上维护了合理的价值观念，难以进行取舍，但是由于职业要求又必须选择其一时。

所执行的医疗护理措施都不太理想时 在治疗病人的过程中也经常会产生一些无法控制的情况。

专业伦理与专业角色要求有冲突 有时护理专业的角色会和护理伦理的要求相冲突。

特殊的道德境遇下没有可利用的普遍性道德原则 现代医学科技的迅猛发展带来了许多生物医学伦理难题，旧有的道德原则在这些新的道德问题上失去效力，没有形成广泛的价值认同。 人类辅助生殖技术、安乐死、基因技术、克隆技术、器官移植等领域带来的种种道德冲突。

案 例2 患者男，77岁。因肺癌人院治疗。入院后检查发现已扩散至身体其他部位 ，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉家里所有的积蓄，他想让妻子用这笔钱作为养老费用。但妻子则恳请医生坚持为老伴治疗。 有限资源应用的争议

案 例2 在这种情况下，如果不继续治疗会损害患者的生命利益和其家属的精神利益，而继续治疗又会损害患者的精神利益和家属的物质利益。哪种行动能带来更好的结果，会出现道德冲突。 有限资源应用的争议

案 例3 患者张某，女，29岁，曾因幻想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患者已经怀孕7周，其丈夫和母亲都担心怀孕和分娩的痛苦会给她的精神带来更大的刺激，都劝她到医院流产，但她坚决要求继续妊娠。作为护士你会给她提供什么样的咨询？ 有限资源应用的争议

案 例3 1.她的丈夫和母亲做的对不对？ 2.案例中涉及哪些关系？ 3.这些关系中哪些会受到决策结果影响？ 有限资源应用的争议

三、影响护理伦理决策的因素

价值观与伦理决策 个人的价值观 文化的价值观 专业的价值观 社会的价值观 凡是符合专业伦理执行及病人福利的价值观应列入优先考虑。 选择最明显有利于专业伦理执行及病人福利的价值观。 受到决策影响最大的人其价值观应列入优先考虑。

组织或机构的理念及规定，有时会和护理人员个人的价值观或病人的需要相冲突，甚至影响伦理决策的过程，造成护理人员的压力及困扰。 组织与伦理决策 组织或机构的理念及规定，有时会和护理人员个人的价值观或病人的需要相冲突，甚至影响伦理决策的过程，造成护理人员的压力及困扰。 此种情况下，护理人员应该在组织的要求与病人需要及个人理想之间寻求一个平衡点，来做伦理的决策。 法律与伦理决策 法律上认定有效的权利，并不一定符合根据伦理原则所制定的权利，甚至法律上的权利(legal right)可能和伦理上的权利(ethical right)相冲突。 如一个病人家属拒不签署知情同意书，如果基于行善原则去施救，则与医院规定相悖，如果不救，则违背医者的“行善原则”初衷。 例如：填写手术同意书，这件事是合法也符合伦理的规范。又如：为病患执行安乐死，目前在中国是不合法的，但是却有人认为合乎伦理的规范。再如：人工流产，某些教徒认为是不合伦理道德的，但是在许多国家人工流产却是合法的。而在临床工作中所有未经病人同意所做的任何治疗，都是不合法也不合伦理的规范。

四、护理伦理决策模式

阿洛斯卡(Aroskar, 1980)的伦理决策模式 基本资料 决策理论 伦理困境 伦理理论 （价值观及价值系统）

柯廷(Curtin, 1978)的伦理决策模式 行动 社会的期望 法律问题 解决伦理问题

德沃尔夫(DeWolf, 1989)的伦理决策模式 海因斯(Hynes, 1980)修正的规范功利主义之伦理决策模式

汤普生(Thompson, 1981)的伦理决策模式 拉什顿(Rushton, 1988)的伦理决策模式 纽约州护士协会的伦理决策模式 西娃(Silva, 1990)的伦理决策模式

护理人员进行伦理决策时可以考虑以下因素： 确定是否为护理伦理问题，并区分其伦理道德上与非伦理道德上的成分 取得与该情境有关的事实资料 列出各种可能可行的方案，并分析各种方案的优、缺点，或可能导致的结果 考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为伦理决策的依据 依据个人判断或伦理委员会审议结果做伦理决策 依据所做的伦理决策采取行动 评价具体结果

在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列： 首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。

五、护理伦理决策能力的培养

掌握基本的护理伦理知识，了解个人和专业的价值观 了解病人和家属的价值观和决定 熟悉护理专业知识和技能 了解伦理决策模式 了解相关的法律规定和政策指引 了解服务机构的政策 参加伦理委员会

问题讨论 一个12岁的女孩，精神意识状态正常，因车祸需行截肢术，手术前其父母要求医护人员勿让患儿知实情，此时你作为她的责任护士，你认为怎样处置最得当，依据什么伦理原则？

1.护士可以首先考虑行善的原则，即为病人利益协助患儿的父母对孩子手术的信息保密。 2.护士也可以考虑尊重孩子的决定。 3.从理论上分析告诉和不告诉孩子的后果是什么，是否达到了初始的目的。

4.权衡利弊，无非还有另一种选择，告诉孩子实情让孩子同意手术。但若孩子不同意，对手术不利。 5.最后责任护士本着行善原则，在这里配合父母，不告诉孩子实情

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