自殺評估及處理 國軍左營總醫院 精神科

自殺的定義: 一個人有意識的企圖傷害自己，以達到結束自己生命為目的的行為

自殺的分類 1963年Dorpat & Boswell： 作態自殺 遲疑的自殺企圖 嚴重的自殺企圖 自殺成功

自殺的分類 1970年Phoenix會議的分類： 自殺意念 (suicide ideation) 自殺企圖 (suicide attempt) 自殺成功 (completed suicide)

有關自殺的謬誤(一) 宣稱要自殺的人絕對不會自殺 自殺的人不會先示警 自殺的人必然肯定想死 自殺過的人永遠都是會自殺的人 一旦自殺危機過去了就不會再有問題

有關自殺的謬誤(二) 自殺的人都是很有錢或很窮的人 自殺有體質遺傳性 所有自殺的人都是精神異常者 應避免與自殺者談論死亡的問題 將自殺者送醫就算了事 當自殺病人開始進步時就是危險減少的象徵

流形病學資料 > 25/100,000人/年: 瑞典.瑞士.德國. 奧地利 (suicide belt)及日本 < 10/100,000人/年: 西班牙.義大利. 愛爾蘭. 荷蘭.埃及 美國: 12.5/100,000人/年 (第八位) 臺灣10/100,000 人/年 (> 第十位)? 臺灣花蓮 18/100,000 人/年 (1991)

自殺與性別 自殺成功 (commit suicide): 男:女= 3 : 1 企圖自殺 (attempt suicide): 男:女= 1 : 4

自殺與年齡 男性: 45歲之後 女性: 55歲之後 老年人自殺企圖較少, 但自殺成功較多. 年輕人的自殺率正逐年升高之中. 自殺是15-24歲及25-39歲年齡層第三位死亡原因.. 臺灣花蓮 70% > 40 歲 (1991)

生活事件與自殺 已婚〈單身〈喪偶〈離婚〈分居 20-25歲的喪偶者自殺危險性特別高 生活事件中已最近發生喪親事件最容易導致自殺行為 喪偶四年內，自殺危險性高

自殺方法 男性: 吊死. 跳樓. 舉槍 自殺. 女性: 藥物過量. 服毒 媒體的影響？

職業與自殺 工作可以減少自殺的危險(保護因素) 醫師. 音樂家. 律師. 警察. 牙醫師. 保險業 精神科醫師> 眼科醫師 > 麻醉科醫師 失業與自殺有關係嗎？

身體健康與自殺 32% 自殺的病人在六個月之內看過醫生 25-75%自殺死後解剖發現有身體疾患 11-51%自殺病人身體疾患是導因 年齡愈大此種頃向愈高 憂鬱症.行動困難.變醜.慢性疼痛.藥物 (reserpine, corticosteroids, antihypertensives, anticancer agents) 次發性因素: 因疾病失業. 人際關係破壞

精神疾病與自殺 95%自殺或自殺企圖者合乎精神疾病 診 斷--其中25%合併有 alcohol-dependent 憂鬱症患者的自殺危險率為 15% , 特別 是那些有妄想症狀的憂鬱症病人 在精神科住過院的男性, 自殺率增加 5 倍 女性增加 10 倍 在精神科門診的男性自殺率增加 3 倍, 女性增加 4 倍

精神疾病與自殺 憂鬱症: 男性 400/100,000 女性 180/100,000 發病的早期及末期 社會孤立的病人 憂鬱症: 男性 400/100,000 女性 180/100,000 發病的早期及末期 社會孤立的病人 精神分裂病: 10%病人自殺死亡 多發生在發病最初的幾年, 年輕, 男性, 未婚, 有憂鬱症狀, 剛從醫院出院不久 酒精依賴: 15%病人自殺死亡 270/100,000 人/年 中年, 未婚, 無朋友, 孤立, 目前仍在喝酒

Suicide attempts Mood disorder Suicide 10% 患者 10年內 自殺 15% 憂鬱症 患者 自殺 19-24% 自殺者曾 企圖自殺 45-70% 自殺者有 憂鬱症

Comorbidity and Suicide Major Depression and Alcoholism (43%) Double Depression and Substance Abuse (26%) Double Depression (17%)

自殺的原因 : 社會學因素: Durkheim's theory Egoistic suicide (自我型): 未婚 > 已婚 Altruistic suicide (利他型): 日本士兵 Anomic suicide (混亂型): 社會狀態 不穩定 Fatalistic suicide（宿命型）：宗教與神秘主義

自殺的原因 : 心理因素: 佛洛伊德理論: 攻擊性的內射 最近的理論: 自殺者常有的幻想: 報仇. 權力. 控制. 懲罰. 想救贖 . 重生. 與死者結合. 新生命. 逃避. 睡著 (失去所愛的人. 自戀的挫傷 narcissistic injury.經驗到強烈的情緒如憤怒或罪惡感與自殺者認同)

自殺的原因 : 生理因素: 遺傳: 精神疾病的遺傳基因 或 單獨的自殺基因 或 衝動控制的基因 ? 遺傳: 精神疾病的遺傳基因 或 單獨的自殺基因 或 衝動控制的基因 ? 神經化學: CSF 中的 5-HIAA 低 platelet MAO 低

何謂不正常的壓力？ 壓力強度(intensity) 壓力頻率(frequency) 壓力持續度(duration) 壓力引發自主神經系統症狀

生活壓力事件 前置事件 (Predisposing) 誘發事件 (Precipitating) 生活改變單位 (Life-change units, LCUs) 配偶死亡 123 離婚 100 家人死亡 94 個人嚴重受傷或生病 80 失業 79, 結婚 50

壓力、因應與社會支持模式 Negative life event ↘＋ Hopeless↑ →Depression↑ →suicide ↗＋ ↖－ ↑－ Depressive Social support attributational style(內向性、持續性、擴大性、失控性、負 向性）

如何預測自殺 ? 評估危險因子: 45歲以上. 酒精成癮. 激躁憤怒或暴力行為. 曾有自殺行為. 男性. 不願接受幫助. 45歲以上. 酒精成癮. 激躁憤怒或暴力行為. 曾有自殺行為. 男性. 不願接受幫助. 過久的憂鬱症. 曾在精神病房住院 最近失去親人或分離. 憂鬱症. 失去健康. 失業或退休. 單身.鰥寡或分居

自殺的特質 情境特質 Situational characteristic 無法忍受之痛苦, 內在需求受挫 本能特質 Conative characteristic 尋求解決,停止知覺 情緒特質 Affective characteristic 絕望,無望,矛盾 認知特質 Cognitive characteristic 變窄 關係特質 Relation characteristic 表達需求

可能需做自殺評估的對象 剛經歷自殺企圖 有自殺想法或衝動 有其他抱怨且同時承認自殺可能性 否認自殺想法，但行為顯示自殺危險性 瞻妄狀態 精神疾病患者 頻繁出現意外事故或受傷害 表達無助無望

自殺行動者的心理特徵 1992 Leenaars 提出自殺行動者的八項特徵： 1.難以忍受的心理痛苦 2.人際關係困難 3.拒絕—攻擊衝動假說 4.欠缺適應能力 5.失去重要的他人 6.自我的能力不足 7.認知思考的僵化及貧乏 8.間接的表達

自殺危險警訊 言詞的線索：表現出死亡意念與動機 行為與環境的線索： 先前自殺企圖 自殺計畫與臨終安排（放棄財產） 酒精與藥物濫用量的突增 出現學習問題或行為改變 重要人際關係結束 家庭發生重大變動 症狀的線索： 憂鬱或不滿、幻覺、自傷行為、失眠或病痛 緩衝因素： 生存理由與社會支持

自殺企圖者與自殺成功者的比較 特徵 自殺企圖者 自殺成功或高危險者 性別 女性為主 男性為主 年齡 年輕者居多 年長者居多 方法 低致命行為 高致命行為 自殺情境 有介入可能 他人不易發現 常見的精神疾患診斷 憂鬱疾患 人格違常 重度情感疾患 酒精濫用 精神分裂症 情感表露 具憤怒的憂鬱 無望感覺的憂鬱 動機 改變現狀 求助 死亡 住院情形 迅速由煩悶情緒復原 對援助者生氣並抗拒復原 對自殺行為的內省 慶幸存活 保證不再自殺 悔恨存活

自殺病人的處理 建立關係(rapport), 並了解諸多自殺因素 正確的評估自殺病人的自殺企圖強度 嚴重自殺或憂鬱病人須立刻住院治療 須讓病人了解治療者是 關心. 同情. 及 真誠的, 以幫助患者克服他的失望 及 不願再活下去的想法 危機處理 門診轉介

危機處理人員的心理反應 每個人都會感到焦慮及責任的壓力 常會感到處理的不足或不周全 過度的認同患者會使得治療者感到無力感並減少解決問題的能力 當無法改變患者的困境時會感到沮喪 當治療者感到被患者操弄時會生氣 治療者過度擔心來自同僚的批評

自殺患者醒後的反應 生氣--- 自殺不成功.. 不舒適的醫療步驟. 憤怒的轉移. 也可能是患者慣常的 行為模式 多疑. 敵意---患者剛自藥物導致的 意識改變. 定向感改變中恢復 猶豫不決(ambivalence)

評估甚麼 ? Assessing in Crisis Intervention 嚴重度 Severity: 認 知 cognitive 情 緒 affective 行 為 psychomotor 其他方法,自衛機轉,支持系統,其他資源 自殺機率 suicide potential 自殺方法 suicide plan

危機處理人員所應具備的特質 理人員所應具備的特質 專業知識 : 專心,會談技巧,支持技巧,轉診知識 Profesional skill 鎮定的能力 Calm,poised,in control 創意及彈性 Creativity and Flexibility 體力 Energy Human service work

危機處理接案原則 專有的人、地、時： 同理、聚焦、彈性、摘要 關係建立： 不責備、安全第一 交換資訊：

處理步驟(一) 1.辨認壓力來源及導致危機之因素 2.辨認何種內在，外在系統運作失常 3.探究系統失靈的原因 4.積極，立即，支持陪伴（時間，頻率） 5.藥物處理 6.改變環境(脫離現場) 7.針對壓力來源做處理 8.增強適應能力

處理步驟(二) 9.幫助成長(依附到獨立) 10.重整社會支持系統 11.運用不同資源，減輕彼此負荷 12.協助分析審視或提供資訊，不代做決定 13.支持家屬及朋友，顧及個案之怠受及顧忌 14.情況嚴重尋求專業(自殺，精神病，藥物濫用 15.運用支持性心理治療技巧

處理方式 傾聽:使對方知道你瞭解---“要鼓起勇氣 說出來不簡單,慢慢講...." 傾聽:使對方知道你瞭解---“要鼓起勇氣 說出來不簡單,慢慢講...." 支持:同理,但不代為做決定--"你還要時間 做決定,沒關係,我等你.." 強化:要處理依賴習慣,矛盾,憂鬱等.情緒 " 你說甚麼也不會 做,其實不是...." 1.要實際,焦點處理 2.定界線 3.給機會表達痛苦 4.給他時間 5.保持聯絡 6.尊敬及不判斷他 7.不要問"為甚麼" 8.touch 你的client 9.尋找同僚的幫助

如何預測自殺 ? 永遠記得要直接問患者是否有自殺意念或企圖 ? 為什麼不敢問"自殺"? 擔心不知如何處理 擔心自己會有責任或法律問題 擔心自己會太害怕 不喜歡自殺的病人

評估"自殺企圖"的六個問題 自殺企圖的原因或目的(reason or goal) 自殺企圖的強度(degree of suicide intent) 患者是否仍有再自殺的立即危險?(risk) 有無長期或短期的外在困擾誘發自殺? 患者是否有精神科疾病?與自殺有關否? 應給予何種幫助? 患者是否願意接受?

如何評估患者的"自殺意念"? 1.傾聽患者的問題 (listening) 2.評估患者的"憂鬱情緒"(dysphoric affect) 3.評估患者的"無望感"(hopeless) 4.詢問患者有"不想活的意念"? 是→10 (passive thought of death) 5.詢問患者是否有“自殺意念” 或 “自殺企 圖”?是→10 6.詢問自殺企圖的"方法"? 無→繼續, 有→8

如何評估患者的"自殺意念"? 7.未來自殺的可能性? (likelihood of suicide) 8.評估"自殺計畫"(suicide plan) 9.評估"殺 他"的想法(homicide) 10.家屬會談以了解患者是否有表達任何 "自殺想法"(不論直接或間接的)

自殺的危機程度：低 模糊、沒有明確計畫 沒有可取得的工具 未來非特定時間 以服藥或割腕為自殺方法 大多數時間均有人陪伴 沒有自殺紀錄或僅一次非致命性紀錄 無明顯環境壓力 維持正常生活 輕度的情緒低落 有明確立即性的支持資源 願意直接表達自殺感覺或意圖 有穩定人際關係或生活形態 身體健康

自殺的危機程度：中等 有特定自殺計畫 自殺工具容易取得 幾小時內想執行 以藥物、酒精、有毒氣體或車禍為方法 若求就有人會理會 曾有重複性的低度致命性自殺企圖 對環境與人際改變有中度情緒反應 部分日常活動停止或受影響 中度情緒低落、有悲傷、孤獨、困擾情緒 非持續性的支持系統 表現出人際間的自殺目的 藥物濫用行為或衝動性自殘行為 有反應性或突發性的身體或精神疾病

自殺的危機程度：高 有完整清楚的自殺計畫 手邊有立刻可以取得的自殺工具 立即想要自殺 以槍殺、上吊、跳樓等為方式 無可支持的人在附近 先前多次中等程度或曾有高度自殺記錄 對環境或人際改變有強烈反映 日常生活廣泛受到影響 無助無望、無價值感、退縮或爆發性攻擊行為 無明確支持系統 內心的自殺想法不願表達或表達不清 常有自殘行為或人際困難 合併慢性或末期疾病

“自殺傾向”個案處理原則(一) 1.若有精神方面疾病，尋求醫療 2.仔細詢問下列問題： a.最近是否有自殺企圖 b.過去自殺記錄或想法，企圖 c.家族自殺病史(認同性自殺) d.特殊之紀念日期(紀念日，復合) 3.澄清最近造成“失落”之原因

“自殺傾向”個案處理原則(二) 4.探詢自殺目的，尋找代替方法 （逃脫壓力，溝通死諫，操縱，報復） 5.詢問個案對死亡，自殺之意義及想法， 對死亡所造成的影響預估 6.針對困境提出實際可行之行動方案 7.移去可能造成傷害之物品並警告

“自殺傾向”個案處理原則(三) 8.幫助重整社會網路(工作，親人） 9.激發繼續活下去之動機(希望，責任） 10.認知調整(生命意義，合理期待， 　　存在迷思，無助無望感） 11.多探視

取得家屬支持: 早期讓家屬了解患者的問題 將家屬拉入輔導團體的一份子 讓家屬感受到你是站在他那邊的 讓家屬感受到你是關心患者的 叮嚀家屬注意危險的徵候 注意家屬對患者的態度 教導家屬如何鼓勵.支持患者

自殺的治療 門診治療: 患者能承諾在控制不住時 來電. 告訴患者.家屬隨時急診住院治療. 治療者要 24小時可聯絡到 : Supportive psychotherapy (Crisis intervention) 住院治療: 支持系統不良. 過去有衝動行為 有自殺計畫. 危險因子的有無. 自殺意圖的強度(suicide intent). 憂鬱的程度 antidepressants, ECT, psychotherapy

支持性心理治療的目標 改變壓力環境, 減少心理慟楚, 取得來自配偶. 親人. 朋友. 及同事的 幫助 建立合乎現實的支持系統 改變壓力環境, 減少心理慟楚, 取得來自配偶. 親人. 朋友. 及同事的 幫助 建立合乎現實的支持系統 提供自殺以外的解決方法 (讓患者了解 自殺不是唯一的解決方法)

支持性心理治療 幫助患者了解"有更多應該活著的理由" 增強患者的"解決問題的能力" 檢查患者是否有"認知的扭曲" (任意推論. 二元化思考. 以偏蓋全. 斷章取義) 減少患者的無望. 無助感(幫助患者 重新詮釋自己的現況. 找尋不適應行為 並改變之. 認知扭曲與無望感的關係) 改變患者視"自殺"為唯一的解決途徑 之看法(分析自殺的利弊)

支持性心理治療技巧 傾聽 接納 同理心 接受“退化”現象 提升自尊 抒發情緒 保證 表達關心 即時即刻原則 釐清及分析 建議，鼓勵 彈性 灌注希望 支持協助

注意事項: 避免患者獨處 處置時要考慮患者的需要及限制 轉介時最好能替患者安排好治療計畫 促動患者的支持系統 患者如無其他關鍵人(key person) 可照顧 應提供 24小時電話以聯絡到治療者 計畫性的移除患者可能使用的自殺方法 及工具

注意事項: 幫助患者訂立具體的活動計畫, 順序, 以及如何減少壓力 藥物可減少焦慮及失眠 在急診室最好不要開抗憂鬱劑 訂立"不自殺承諾"---先電話聯絡

病房內預防自殺行為的措施 1.進入保護室內約束身體且密切觀察 2.遷住靠近護理站的安靜病房 、且安排二十四小時看護陪伴 3.隔離於保護室，移除一切可能自殺的物品 4.限制活動與管制物品，保持密觀

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