中国肺癌治疗概况与进展 吉林大学第一临床医院 胸外科

前言 我国张纪正医师1943 年为一例肺癌患者实施了全肺切除术. 胸腔镜和小切口等技术切除肺癌以及对肺癌进行综合治疗。 肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一,随着我国工业化速度的加快和吸烟率的增加,肺癌的发病率在我国城镇中正迅猛增长,已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第一位. 前言 2000 年我国肺癌男、女性发病率分别增长至38. 46/ 10 万和15. 70/ 10 万,仅次于胃癌和肝癌,居我国恶性肿瘤的第三位。 我国张纪正医师1943 年为一例肺癌患者实施了全肺切除术. 胸心外科技术和麻醉技术的迅速发展:气管和支气管成形、体外循环、心血管成形和人工血管置换等先进外科和麻醉技术对局部晚期T4 期肺癌进行外科手术治疗. 胸腔镜和小切口等技术切除肺癌以及对肺癌进行综合治疗。

中国肺癌外科治疗概况 1.肺癌病理类型分布情况 2.手术治疗时p TNM 分期情况 3.总的切除率,并发症发生率,手术死亡率, 切除后5 年生存率 4.主要手术类别 根据国内8家较大组共16 408 例肺癌外科治疗结果综合分析显示

肺癌病理类型的分布 年份 作者 例数 病理类型分布(%) 鳞癌 腺癌 腺鳞癌 小细胞癌 大细胞癌 肺泡细胞癌 其他 1988 廖美林 2636 40.0 38.5 NA 6.9 5.5 0.4 3.4 丁嘉安 2048 53.9 28.8 7.1 4.2 5.8 1997 张大为 2004 47.1 34.6 3.9 8.3 1.1 0.8 4.1 1995 李世业 3568 48.6 23.0 10.1 15.4 1.3 1.6 1999 吴一龙 1757 39.4 35.5 11.6 3.0 10.5 2003 潘铁成 1325 50.7 2.5 4.4 2.0 1.9 范围 39.4~53.9 23.0~38.5 2.5~11.6 4.2~15.4 1.1~5.8 0.4~0.8 1.6~10.5 平均 47.5 33.2 7.4 7.8 3.2 0.6 4.3

手术治疗时p TNM 分期情况 年份 作者 例数 病理类型分布(%) I期 II期 III期 IV期 V期 1988 廖美林 2636 39.8 16.1 43.6 NA 丁嘉安 2048 13.7 36.2 50.1 1997 张大为 2004 50.0 23.6 23.0 2.0 1.2 1995 李世业 3568 34.5 21.0 35.2 7.4 1.9 1999 吴一龙 1757 24.3 23.8 34.8 9.5 2003 潘铁成 1325 31.6 28.3 15.9 0.4 范围 13.7~50 16.1~36.2 15.9~50.1 2.0~23.6 0.4~9.5 平均 32.4 24.9 33.7 10.1 3.25

79. 7 %～97. 8% 1.7 %～15. 7 % a总的切除率 b并发症发生率 c手术死亡率, d切除后5 年生存率 0. 8 %～3. 1% 27. 2 %～40. 6%

主要手术类别及外科治疗后五年生存率 年份 作者 例数 五年生存率(%) 全肺切除 (36. 1 %～72. 2 % ) 肺叶切除 16. 3 %～30. 0 %) 袖状肺叶切除 (1. 6 %～29. 8 %) 部分肺叶切除 (0. 6 %～9. 0 %。 ) 1997 张大为 2004 31.2 38.8 53.9 29.4 1995 李世业 3568 48.6 49.7 NA 1999 吴一龙 1757 26.9 36.1 29.8 2003 潘铁成 1325 19.4 33.3 75.0 16.7 范围 19.4~31.2 33.3~48.6 49.7~75.0 16.7~29.8 平均 26.7 39.2 59.5 25.3

结论:非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer ,NSCLC) 1Ⅰ～ⅡB期及部分ⅢA 期患者( T122 N2M0 , T3N1M0 ) 应首选外科治疗 2.ⅢA 期中有两组以上纵隔淋巴结转移的患者应采用术前新辅助治疗加手术的综合治疗 3.手术可作为局部晚期ⅢB和Ⅳ期肺癌治疗的手段,再辅以术前和术后化疗与放疗 4.单个脑部转移病灶的肺癌( T1-2N0-1 ) 可以考虑手术治疗以提高生活质量和延长生存。

结论:小细胞肺癌(small cell lung cancer , SCLC) Ⅰ～ ⅡB期可以先手术,然后再辅以术后化疗; ⅢA期以上小细胞肺癌患者应接受以化疗为主的综合性治疗

结论: 1.肺叶切除加纵隔淋巴结清扫仍为外科治疗肺癌的标准术式。 2.在可能的情况下,尽可能应用袖状肺叶切除代替全肺切除,以达到最大限度切除肿瘤和最大限度保留正常肺组织的目的; 3.高龄或心肺功能差的肺癌患者应尽量选择对机体创伤小的适当术式

非小细胞肺癌(NSCLC)的多学科治疗进展

我国非小细胞肺癌手术治疗效果 报告人 (年份) 手术例数 五年生存率( %) 黄孝迈等 765 33.6 廖美琳等 2 636 40.6 报告人 (年份) 手术例数 五年生存率( %) 黄孝迈等 765 33.6 廖美琳等 2 636 40.6 丁嘉安等 2 048 31.8 裴广廷等 1 336 33.4 李世业等 3 568 34.6 吴一龙等 1 757 39.8 方德康等 1 471 42.4

ⅢA 期肺癌 ⅢB 期肺癌 Ⅳ期肺癌 NSCLC的化疗 1.T3N1M0 肺癌 2. N2 ⅢA 期肺癌 . 1.T4N0～2M0 肺癌 侵犯胸壁的肺癌 肺上沟瘤 ⅢA 期肺癌 1.T3N1M0 肺癌 2. N2 ⅢA 期肺癌 . ⅢB 期肺癌 1.T4N0～2M0 肺癌 2. N3 肺癌 Ⅳ期肺癌 NSCLC的化疗

T3N1M0 肺癌-----侵犯胸壁的肺癌 1.手术切除的彻底性与治疗效果密切相关:彻底切除者的5 年生存率:32. 4 % , 切除不彻底:14. 3 % . 2. Matsuoka 等和Pramesh 等认为:应根据肿瘤侵犯的深度进行具体处理: 1)当周围型肿瘤仅侵犯壁层胸膜,可先行胸膜外游离切除,若切除面无肿瘤残余,则无需进一步行胸壁切除 2)而当肿瘤与壁层胸膜粘连致密或肿瘤侵犯至胸膜外软组织或肋骨者,应行胸壁整块切除.切除病灶至少包括距病灶附近肋骨上、下2 cm 的范围,受侵肋骨至少切除至距病灶5 cm 处。 3)生存率主要与手术切除的彻底性和淋巴结受累情况相关。

T3N1M0 肺癌-----肺上沟瘤 1.传统手术方法是取后外径路的Paulson 切口切除肿瘤,近年来报道采用经颈胸联合的前径路切口更有利于手术野的暴露,提高手术的安全性。 2.手术切除的彻底性:彻底切除和有肿瘤残余者的5 年生存率分别为44. 9 %和0 %。 3.目前,对肺上沟瘤的治疗倾向于采用多学科综合治疗: 4.行诱导治疗者的死亡率< 1 % ,手术死亡率约为1. 2 %。 1)对于临床评价能被切除的病例,建议行同期化、放疗后行手术完整切除,术后再予化疗; 2)对于临床评价不能被切除者,行2 个周期含铂方案的化疗合并同期放疗(45 Gy) 后,再对病灶重新进行评估; 3)对于不愿手术或化、放疗后仍不能被切除者,则予继续化、放疗,放疗总量以60 Gy 为宜。

N2 ⅢA 期肺癌---采用新辅助治疗后再行手术切除是比较理想的治疗模式 1.采用新辅助治疗后再行手术切除是比较理想的治疗模式:单纯手术治疗的患者5 年生存率为16 % ,结合新辅助治疗后28% . 2.新辅助治疗能有效降低肿瘤期别,使N2 降期至N1 或N0 ,提高了肿瘤的手术切除率和局部控制率,降低了术中肿瘤播散的概率;同时早期的全身化疗可以消灭微小转移病灶,提高生存率。 3.对于完全性切除病例术后的辅助化疗建议以第3 代含铂方案为主,疗程以3～4 个周期为宜 4. 单站的N2 肺癌患者预后相对较好,中位生存期为35 个月,尤以左上叶肿瘤效果最好。鉴于临床N2 和多站N2 肺癌手术患者的切除率低、预后差,因此对于疑为N2 的患者,术前建议积极行纵隔镜等检查,正确评估病情,有效采取化、放疗等综合治疗十分必要 5. N2 ⅢA 期肺癌晚期治疗失败的一个主要原因是脑转移, 脑转移以非鳞癌细胞型肺癌的病理类型及行新辅助治疗后淋巴结转移仍有残留的病例发生率相对较高, 因此对这些病例,采取预防性的脑部照射可能有益。

ⅢB 期肺癌-----T4N0～2M0 肺癌 1.一般以化、放疗为主要治疗手段 ,然而,近年来在部分选择性T4 肺癌患者中采用扩大范围的手术切除治疗取得良好疗效,使得对这部分病例的治疗模式有了新的认识。 Eg.1四川大学华西医院周清华等[46 ] 总结了自1983 年至2000 年完全性切除的局部晚期肺癌共349 例 手术死亡率为0. 6 % , 手术并发症发生率为15. 2 % , 全组的5 年生存率为33. 1 %。 合并不同器官切除的5 年生存率如左图

Eg.2江苏省肿瘤防治研究所许林等[48 ] 回顾性分析了1980～2001 年间118 例侵犯心脏大血管肺癌的外科治疗结果

2. 建议对T4期肺癌行扩大性手术时术前应进行准确的病情评价,包括CT、正电子发射计算机断层显像(PET) 、纵隔镜等,严格挑选病例行扩大手术切除以期达到良好的治疗效果。 3.肺癌侵犯隆突术式:根据肿瘤的部位以全肺袖式切除术为主。 4.左心房受肿瘤侵犯者:早期文献报道行扩大性手术切除术并需要在体外循环下进行,而近期文献报道多数可切除病例在非体外循环下即可达到完全而安全的切除。手术方式常为联合全肺切除及部分左心房壁切除,其5 年生存率约为10 % ,手术死亡率为9 % 5.对伴有N2 转移者术前可予以新辅助化疗。与原发肺癌病灶同一肺叶内的卫星结节行手术切除在技术上无太大困难,这类患者若无纵隔淋巴结转移,其手术切除后的预后较好,5 年生存率可达26.7%。 其他T4 肺癌侵犯的器官组织如食管、脊柱、主动脉等,常不可能完全切除, 长期生存者很少,姑息性切除对生存无益,予新辅助治疗后再行手术切除可能对治疗有益. 6.伴恶性积液的T4 肺癌患者预后很差,5 年生存率为0 %[63] ,一般不考虑手术,姑息手术亦局限于肺叶切除加胸膜切除术,而不主张胸膜外全肺切除术。

ⅢB 期肺癌-----N3 肺癌 1.一般被认为是手术的绝对禁忌证。 2,美国最新的一份多中心联合制定的晚期肺癌治疗指引认为,并无证据显示N3 肺癌行新辅助化疗或放疗后再手术治疗有益于改善生存率,因此并不建议手术治疗,而以支持治疗和化、放疗为主 .

Ⅳ期肺癌 1.治疗以化疗和支持治疗为主,目的是延长患者生命,提高生活质量。 2.但一部分此期肺癌患者仍有手术价值: 1)单一的脑转移灶; 2) 肺内转移灶; 3)肾上腺的孤立转移结节 .

NSCLC的化疗 1.T1N0M0 期鳞癌、腺癌完全性切除术后5 年生存率高,术后可不行常规辅助治疗; 2.T1～2 N0M0 期NSCLC完全性切除术后不需行常规术后放射治疗; 3.T3～4 N0M0 期鳞癌及T2～4 N0M0 期腺癌完全性切除术后应加化疗或生物治疗,有望降低远处转移,提高长期生存。

Eg.1中山医科大学肿瘤医院徐光川等将70 例Ⅰ～ Ⅲ期NSCLC 完全性切除术后随机分为两组进行术后辅助化疗研究,一组为辅助化疗组,于手术后3～4 周开始接受辅助化疗:环磷酰胺300 mg/ m2 ;长春新碱1. 4 g/ m2 ;阿霉素50 mg/ m2 ,第1天;顺铂20 mg/ m2 ,第1～5 天;环己亚硝脲50 mg/ m2 ,第1 天(COAPC 方案) 。每4～6 周重复,共4 周期。此后开始口服喃氟啶200～300 mg ,每天3 次,连用1 年或至肿瘤复发止。另一组为单纯手术组。5年生存率结果如下: 上述结果显示Ⅰ～ Ⅱ期NSCLC 完全性切除术后是否需要辅助化疗,仍值得进一步研究。

1年生存率 3年生存率 5年生存率 综合治疗组 63. 00 % 22. 82 % 21. 52 % 单纯手术组 40. 00 %、 Eg2.辽宁省肿瘤医院玉寒冰等对410例Ⅲ期NSCLC 进行非随机研究,其中,300 例患者为综合治疗组,其余100例患者为单纯手术组. 1年生存率 3年生存率 5年生存率 综合治疗组 63. 00 % 22. 82 % 21. 52 % 单纯手术组 40. 00 %、 8. 25 %、 8. 62 % P < 0. 025 左图为综合治疗的方案及例数

结论: 手术加术后化疗或/ 和放疗可能会提高Ⅲ期NSCLC 患者的长期生存率, 对于Ⅱ期NSCLC 患者值得进一步研究和积累病例,对于Ⅰ期NSCLC 患者则不必要进行常规术后放疗或化疗。

小细胞肺癌的治疗进展

SCLC的治疗原则 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ期 小细胞肺癌 手術＋化疗 化疗＋手术＋化疗 化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗 化,放疗为主 选择性化疗和一般內科治疗

1.SCLC化疗单药的有效率为15 %～ 45 % , 缓解率(CR) <5 % ,中位缓解期2～4 个月。 2.有效率40 %以上的药物: 环磷酰胺(CTX) 、卡铂(CBP) 、足叶乙甙(VP -16) 、表阿霉素( EPI) (大剂量) 、替尼泊甙(VM - 26) 、异环磷酰胺( IFO) 、长春花碱(VLB) 和甲基苄肼( PCZ)等 3.有效率40 %以下的药物: 顺铂(DDP) 、氮芥(HN2) 、阿霉素(ADM) 、甲氨蝶呤(MTX) 、长春地辛(VDS) 、嘧啶亚硝脲(ACNU) 、环己亚硝脲(CCNU) 、长春新碱(VCR) 和六甲密胺(HMM) 等

联合用药效果: 有效率 缓解率(CR) 中位缓解期 局限期病人 80 %~90% 50 %～60 % 12～14 个月 广泛期病人 70 %～80 % 15 %～30 % 7～ 10 个月

常用化疗方案 : ①CE 方案 ②CAP 方案 ③EAP 方案 ④COME 方案 ⑤VIP 方案

肺癌治疗新技术应用与进展 1.不断肌肉小切口行肺癌切除术: 2.胸腔镜手术(或辅助小切口)在肺癌治疗中的应用 3.肺癌分子靶向治疗进展

不断肌肉小切口行肺癌切除术: 1.优点: 1)伤口小、肌肉损伤小、出血少, 开关胸时间短; 2)伤口美观隐蔽; 3)不横断胸壁肌肉,不切除肋骨, 术后伤口疼痛轻,利于患者术后咳痰及胸部物理治疗; 4)切口不需牵拉肩胛骨,术后肩关节及上肢活动受影响小,有利于患者术后早期下床活动及生活自理。 2.缺点: 术野较小,对术者手术技术要求较高.

胸腔镜手术(或辅助小切口)在肺癌治疗中的应用 电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracic surgery , VATS) 在诊断上的适应证主要是: 1,胸膜病变、 2,恶性胸水、 3,肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的 切除,活检等.

胸腔镜手术(或辅助小切口)在肺癌治疗中的应用 Eg.恶性胸腔积液 的治疗: 方法 效果 以往治疗 采用胸膜腔穿刺抽液或置管引流后胸膜腔内注入抗癌药物、硬化剂,生物制剂等 有效率为80 % ,而完全缓解率为66 % VATS治疗 胸膜表面沉积的纤维蛋白清除、壁层胸膜剥除,周围型肺癌同时行肺楔形切除,恶性心包积液则行大部分心包切除,切除面积超过11cm2 以上,术后再辅以胸腔内局部和全身化疗的综合治疗 效果明显提高

胸腔镜手术(或辅助小切口)在肺癌治疗中的应用 国内目前最大组胸腔镜辅助的小切口治疗肺癌的长期随访结果显示,5年生存率与传统开胸手术组无显著性差异 .

肺癌分子靶向治疗进展 代表性药物------- 吉非替尼

吉非替尼 1.是信号传导通路酪氨酸激酶抑制剂,更是近年来非小细胞肺癌靶向治疗最受瞩目的药物之一; 2.然而临床研究发现,晚期肺癌患者对吉非替尼疗效的差异性非常大; 3.在两个单药的II期临床随机对照研究IDEAL1(“Iressa:”dose evaluation in advanced lung cancer 1 ) 和 IDEAL2以及随后的EAP (expend assess program,EAP,吉非替尼显示了对晚期非小细胞肺癌不一般的特点:女性,非吸烟者,腺癌尤其是细支气管肺泡癌对吉非替尼有特别的疗效".

吉非替尼 1.阿斯利康公司研发的新药易瑞沙®（吉非替尼）即是通过抑制表皮生长因子受体-酪氨酸激酶EGFR-TK来达到治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的目的; 2. 易瑞沙于2005年2月25日在中国上市,成为第一个被国内外正式批准用于治疗NSCLC的分子靶向药物.

展望 1. 预防:控制空气污染、加强健康教育、降低人群吸烟率. 2.提倡:肺癌早期诊断和早期治疗 . 3.手术结合放疗和化疗及其他辅助治疗的综合治疗仍是提高长期生存的主要措施和方向

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