抗 菌 圈 高雄榮民總醫院 內科部 加護醫學科 鍾幸枝護理師 改善加護病房患者導尿管留置作業 （原題：減少加護病房患者導尿管留置天數） 黃偉春醫師

圈的介紹 圈的組成 圈 名：抗菌圈 成立日期：90年8月27日 贊 助 者：黎國洪副院長 圈 長：林少琳主任 輔 導 員：護理部溫如玉督導長 圈 名：抗菌圈 成立日期：90年8月27日 贊 助 者：黎國洪副院長 圈 長：林少琳主任 輔 導 員：護理部溫如玉督導長 圈 員：外科部：前神經外科何治軍主任、前心臟外科郭樹民主任 、外科加護病房張晃宙主任。 內科部：萬樹人主任、林志洵醫師、許健威醫師、 孔明河醫師、黃偉春醫師。 護理部：魏仲秀護理長、陳惠鈴護理長、鐘幸枝護理師、 感管會趙雪嵐護理師。 藥劑部：曾碧萊總藥師 活動期間：90年8月27日～91年12月31日 開會次數：90.08.27～91.12.31 共十二次

圈員學歷： 圈員專長： 圈員年齡： 總工作年資 18.7年 本院工作年資 12.1年 本院工作年資 12.1年

圈名意義(抗菌圈) 希望藉由減少加護病房患者導尿管留置天數，以減少泌尿道感染之發生，進一步達到抗菌的目標

圈徽 全力向細菌，黴菌等院內泌尿道感染宣戰。 活潑動畫—衝勁 活力 頑強的細菌人手中噴出的毒液-尿液 『QC 重砲』 活潑動畫—衝勁 活力 圈徽 頑強的細菌人手中噴出的毒液-尿液 加護病房內到處肆虐，肆無忌憚。 『QC 重砲』 『減少加護病房患者導尿管留置天數』 擊斃細菌人。 全力向細菌，黴菌等院內泌尿道感染宣戰。

圈活動之公約 圈活動力行 三不：不批評、不緘默、不遲到。 遲到五分鐘以上，下次開會要罰請飲料。 每個人在每次開會時都需發言。 每次會議要有固定時間，盡量在50分鐘內結束。 開會成員應固定-因公不能來開會者需請假或請人代表。 每次會議結束前應訂定下次會議時間。

主題選定 評價項目 問題點 圈員的 可控度 施行的 可行性 得分 選定 改善加護病房非計畫性氣管內管滑脫率 39 40 79 降低加護病房失禁性壓瘡發生率 61 49 110 改善加護病房患者導尿管留置作業 （原題：減少加護病房患者導尿管留置天數） 69 65 134  （評價計分方式：1~5分，最優：5分、最差：1分，圈員人數：14人 ，每人均投票， 單項最高分70分） 可控度及圈員能力可達的程度 可行性表示活動在加護病房可否推展之程度

選題理由（1） 高雄榮總加護病房ICU 感染部位分佈圖 導尿管造成之泌尿道感染 是院內感染首位，約 佔 30-35％ Stamm WE. Am J Med 1991;91：65S-71S

選題理由（2） 導尿管置放超過7天之病患，有25%會產生院內菌尿症 導尿管置放,平均每天有5%機會造成泌尿道感染 Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274:1155 Garibaldi RA, Mooney BR. Infect Control 1982;3:466 Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311:560

選題理由（3） 導尿管造成之泌尿道感染會增加院內死亡率。 Maki DG.. AmJ Med 1981;70:719-32. Bryan CS, J Urol 1984,132:494-8. Platt R, N Engl J Med 1982;307:637-41. Kunin CM,. Am J Epidemiol 1992;135:291-301.

導尿管致泌尿道感染之 危險因子 因素 相關危險 延長導尿管留置大於6 天 5.1-6.8 女性 在開刀房以外地方插入導尿管 泌尿科系統檢查 導尿管致泌尿道感染之 危險因子 因素 相關危險 延長導尿管留置大於6 天 5.1-6.8 女性 在開刀房以外地方插入導尿管 泌尿科系統檢查 其他正進行中之感染 2.5-3.7 2.0-5.3 2.0-4.0 2.3-2.4 糖尿病 營養不良 腎功能異常 (creatinine >2.0 mg/dL) 2.2-2.3 2.4 2.1-2.6 輸尿管支架 監控尿液輸出量 在膀胱以下及尿帶以上之引流管 抗生素使用 2.5 2.0 1.9 0.1-0.4 Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50. Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56. Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165 Platt R, Am J Epidemiol 1986;124:977-85.

QC STORY適用的判定 問題解決型QC STORY 長達一年半的活動及活動後9個月的追蹤，總共將近2年的時間 使用創新的手法來減少導尿管天數及感染率 向TQIP（台灣醫療品質指標計畫）及IQIP（國際醫療品質指標計畫）看齊 達到魅力品質水準。 QC STORY適用的判定 面對5 個加護病房，113位護理人員 37位以上的醫師，全年>15,000人日數的病患， 把插置導尿管天數降低至6天以下，且降低感染率 是一個艱鉅的任務。 初次組圈主要目  激發圈員應用品管工具解決臨床實務問題。 課題達成型QC STORY 關係程度 問題解決型QC STORY 1.以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作（新規業務的因應） 2 1.欲解決原來已在實施的工作中之問題 2.欲大幅打破現況（現況的打破） 1 2.欲維持或提昇現況水準 3.欲挑戰魅力性品質，魅力性水準（魅力性品質的創新） 3.欲保留當然品質的水準 4.欲提前應對可預見的課題 4.欲防止已經出現的問題再發生 5.透過方案探究而達成課題 5.透過真因探究而消除問題 判定結果 合計分數 不採用 8 9 採 用

QC STORY適用的判定 問題解決型QC STORY 課題達成型QC STORY 關係程度 問題解決型QC STORY 1.以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作（新規業務的因應） 2 1.欲解決原來已在實施的工作中之問題 2.欲大幅打破現況（現況的打破） 1 2.欲維持或提昇現況水準 3.欲挑戰魅力性品質，魅力性水準（魅力性品質的創新） 3.欲保留當然品質的水準 4.欲提前應對可預見的課題 4.欲防止已經出現的問題再發生 5.透過方案探究而達成課題 5.透過真因探究而消除問題 判定結果 合計分數 不採用 8 9 採 用

活動計劃擬訂 ???? 表示計畫線， 表示實施線

現況分析 (改善前) 89年11月~90年10月每月導尿管留置平均天數 平均 7.0天

現況分析 (改善前) 89年11月-90年10月各區導尿管留置平均天數 7.0天

泌尿道感染率 外科加護病房（SICU）導尿管造成之 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2001年數據

泌尿道感染率 內外科加護病房（MSICU）導尿管造成之 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2001年數據

現況分析 (改善前) 醫護人員導尿管感控概念 （前測） 1.減少導尿管留置，可減少泌尿道感染。 □ 同意 不同意 2.泌尿道感染是最常見的院內感染。 3.導尿管留置容易造成泌尿道感染，增加抗生素藥費。 4.泌尿道感染中最重要的致病危險因子為導尿管留置。 5.導尿管留置的越久得到菌尿症或尿道感染的機會就越大。 6.預防院內泌尿道感染的方法就是不要留置導尿管，即使使用了也應早日拔除。 7. 導尿管置放一天，平均會有10%造成泌尿道感染。 8.導尿管置放超過7天之病患會有20%產生院內菌尿症。 9.同仁未注意病患導尿管留置天數的原因是因為單位規定。 10.同仁執行導尿管的護理有一致性的方法。 現況分析 (改善前) 醫護人員導尿管感控概念 （前測） 於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗

現況分析 (改善前) 醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測） 1.目前本單位有關留置導尿管標準作業常規有那些（可複選） □插置導尿管標準作業 □存留導尿管監測標準作業 □存留導尿管訓練標準作業□以上皆是 2.存留導尿管應在第幾天提醒醫師拔除 □ 3天 □ 5天 □ 14天 □ 7天 3.主護護理人員存留導尿管應於第幾天填寫「存留導尿管超期原因登錄表」未拔原因 □ 5天 □ 6天 □ 7天 □ 3天 4.本單位「導尿管置留監測作業流程」為 □護理人員:三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登錄超期原因 品管小組:訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) □護理人員: 訪視超期病患→ 分析資料 → 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) 品管小組: 三班評估病患尿液及插管天數 →交班尿液異常問題及處理→登錄超期原因 5. 加護病房「導尿管標準作業流程」中住院醫師權責為何？ □評估插置導尿管之適應症 □執行男性病患插管 □開立插置導尿管之醫囑 □以上皆是 6.加護病房「導尿管標準作業流程」中護理人員的權責為何？（可複選） □協助醫師插管 □執行女性病患插管 □執行導尿管護理、記錄及三班交班。 □評估插管適應症 7. 加護病房插置導尿管標準作業流程中護理人員應評估的項目為何？ □尿液的量 □尿液的顏色、性質 □導尿管插管天數 □以上皆是 8. 加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員權責為何？ □訪視病患、彙整資料、宣導 □訪視病患、彙整資料、資料審核 □訪視病患、彙整資料、登錄 □訪視病患、評估、登錄 9. 加護病房「導尿管置留監測作業流程」中品管小組人員會整資料，應在每月幾日前完成？ □1日 □5日 □10日 □15日 10. 加護病房「導尿管標準作業流程」中導尿管護理清潔每日幾次？ □1次及prn □2次 □3次 □5次 現況分析 (改善前) 醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測） 於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗

查檢表 導尿管留置超期病患（＞6天）90.9.1~90.10.31 9月 （N＝38） 10月 （N＝51） 原因 醫護人員 認知不足 25 查檢表 導尿管留置超期病患（＞6天）90.9.1~90.10.31 9月 （N＝38） 10月 （N＝51） 小 計 原因 第一週 9.1~9.7 第二週 9.8~9.15 第三週 9.16~9.23 第四週 9.24~9.30 10.1~10.7 10.8~10.15 10.16~10.23 10.24~10.30 醫護人員 認知不足    25 無監測系統  16 缺標準化作業流程 11 其他 6 統計 9 5 4 58

柏拉圖 加護病房導尿管留置超期之原因分析 認知不足 無監測 系統 缺標準 化流程 其他

主目標 主目標 改善前 目標值 導尿管留置天數 7.0±1.1天 6.0天 導尿管留置致泌尿道感染率 (‰) 11.5±3.1‰ 10.0‰ 留置天數目標設定  文獻依據 導尿管留置天數大於6天，則菌血症有明確上升之情形 降幅14% 依據台灣TQIP﹑國際IQIP及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，考慮多項不確定因素，故設此目標。 感染率目標設定值 =改善前感染率- (改善前感染率x 改善重點x 圈員改善能力) =11.5-(11.5 x 90% x 11%) =10.4 Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50. Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56. Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165

子目標設定 依據改善重點及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，故設此目標。 導尿管感控概念 醫師 護理人員 標準化作業認知與熟悉 醫師 護理人員 漲幅 64% 導尿管感控概念 漲幅 62% 醫師 護理人員 標準化作業認知與熟悉 漲幅 80% 漲幅 80% 醫師 護理人員

魚骨圖 導尿管留置超期 政策因素 標準 人 護理人員 病人 醫師 教育訓練不足 缺乏考核制度 缺政策宣導 鎮靜劑使用 病情需求 認知不足 不知拔管 之重要性 不知感染 發生率 鎮靜劑使用 病情需求 認知不足 人 手術 未提醒醫師 缺乏管 控概念 腹部手術 輸尿管，尿道手術 不知插 管期限 尿瀦留 未確時 交班 不知超期 合併症 下泌尿道 阻塞或麻痺 無相關感控教育 不知插 管天數 骨盆腔手術 護理人員 病人 天數算錯 記錄輸出入量 夜班騰錯 CCr測量 膀胱灌 洗治療 監測組 織灌流 泌尿道 感染 小便 檢查 粗心 監測組織灌流 工作方便 忘記或忽略病人插管 未注意插管天數 醫師 導尿管留置超期 經提醒未處理 缺乏在職教育 認知不足 工作忙碌 單位不重視 未規定插管天數 資訊人力不足 教育訓練不足 無專人負責 無稽核小組 無定期在職教育 無標準作業流程 缺乏考核制度 監測系統功能不彰 未電腦化作業 未制定 無定期稽核 無定期宣導監測成果 缺政策宣導 魚骨圖 政策因素 標準

真 因 對策方案 醫師忘記或 忽略病人插管 缺乏相關在職教育 1.醫護人員導尿管認知不足 缺乏相關在職教育 What Why How Who When Where 問 題 點 要 因 真 因 對策方案 評 價 總 分 採 行 提 案 人 擔 當 者 對策 編號 預定實施日期 實施 地點 可 行性 經 濟性 效 益 性 導 尿 管 留 置 超 期 1.醫護人員導尿管認知不足 缺乏相關在職教育 1-1安排泌尿外科主治醫師專題演講 66 62 194  萬樹人醫師 單 位 護 理 長 及 黃 偉 春 醫 師 1 90.11~ 90.12 加護中心 1-2定期舉辦住院醫師職前教育 46 54 162 鍾幸枝護理師 2 91.1- 91.12 1-3每半年舉辦護理人員在職教育 42 64 58 164 3 1-4舉辦新進護理人員職前教育 60 52 170 4 醫師忘記或忽略病人插管 1-5建立提醒醫師拔導尿管制度 68 5 91.11-91.12 缺乏相關在職教育 醫師忘記或 忽略病人插管 （評價計分方式：1~5分，最優：5分、最差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行）

未制訂 標準作業 真 因 對策方案 未規定插管天數 無導尿管留置監測小組 無專人負責 無定期宣導監測成果 What Why How Who When Where 問 題 點 要 因 真 因 對策方案 評 價 總 分 採 行 提 案 人 擔 當 者 對策 編號 預定實施日期 實施 地點 可 行性 經 濟性 效 益 性 導 尿 管 留 置 超 期 2.無標準作業流程 未制訂標準作業 2-1 制定插置導尿管標準作業流程 2-2制定導尿管留置監測之標準作業流程 50 69 58 177  林少琳主任 翁玲娥副護理長 6 91.01-91.02 加護中心 未規定插管天數 3.監測系統功能不彰 無導尿管留置監測小組 3-1成立監測小組 56 57 61 174 魏仲秀護理長 鐘幸枝副護理長 . 7 91.3- 91.4 無專人負責 3-2制訂監測流程 8 無定期宣導監測成果 3-3定期監測導尿管留置作業 60 65 186 陳惠鈴護理長 9 91.5 未制訂 標準作業 未規定插管天數 無導尿管留置監測小組 無專人負責 無定期宣導監測成果 （評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行） （評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行）

D實施 C確認 A措施 對策實施與檢討（1） P計畫 醫護人員導尿管感控概念調查 主要原因: 醫護人員拔導尿管認知不足 對策名稱：實施在職教育 主要原因: 醫護人員拔導尿管認知不足 D實施 P計畫 1 .舉辦導尿管相關教育 訓練 2.列為醫護人員入加護病房的職前教育 3.每年舉辦一次護理人員在職教育 4.舉辦筆試測驗：護理人員於在職教育完成後一星期內 90.11.20進行導尿管感控概念問卷(前測) 91.6.27 泌尿外科林仁泰大夫專題演講 91.6.30彙整上課重點，列為加護病房人員的職前及在職教育內容 1.經舉辦在職教育及成果宣導，於91.11.30.進行導尿管感控概念問卷調查，醫師及護理人員後測平均分數均為90分 2.醫師回收有效問卷34份，護理人員回 收問卷95份。 列為每月新住院醫師的職前教育宣導及編入工作手冊 測驗分數列為護理人員之個人考核參考 . C確認 A措施

D實施 A措施 C確認 P計畫 對策實施與檢討 （2） 對策名稱:制訂插管導尿管標準流程 主要原因:無標準作業流程 1.90.11.20標準化認知與熟悉問卷 2.90.11.30 成立標準制定小組： 組長:翁玲娥副護理長; 組員 3人 3. 91.4.1完成標準作業流程。 1) 大夜班人員需在「加護病房特殊護理 記錄」上住記插管天數 2)若導尿管留置第五天，應用紅筆標示* 在特別記錄單，以提醒醫師評估拔管 P計畫 1. 製訂加護病房插置導尿管標準作業流程 列為每月住院醫師及護理人 員考核重點項目之一。 2.每月5日以前陳報上個月醫 護人員的評鑑分數。 於91.11.30.進行標準化作業認 知與熟悉問卷調查，醫師後測 平均分數為80，護理人員後測平均分數為90分 2.醫師回收有效問卷42份， 護理人員回 3. 收問卷95份。 A措施 C確認

D實施 A措施 C確認 P計畫 對策實施與檢討 （2） 醫護人員標準化作業認 知與熟悉調查 對策名稱:制訂插管導尿管標準流程 主要原因:無標準作業流程 D實施 1.90.11.20標準化認知與熟悉問卷 2.90.11.30 成立標準制定小組： 組長:翁玲娥副護理長; 組員 3人 3. 91.4.1完成標準作業流程。 1) 大夜班人員需在「加護病房特殊護理 記錄」上住記插管天數 2)若導尿管留置第五天，應用紅筆標示* 在特別記錄單，以提醒醫師評估拔管 P計畫 1. 製訂加護病房插置導尿管標準作業流程 列為每月住院醫師及護理人 員考核重點項目之一。 2.每月5日以前陳報上個月醫 護人員的評鑑分數。 於91.11.30.進行標準化作業認 知與熟悉問卷調查，醫師後測 平均分數為80，護理人員後測平均分數為90分 2.醫師回收有效問卷42份， 護理人員回 3. 收問卷95份。 A措施 C確認

D實施 A措施 C確認 對策實施與檢討(3) P計畫 1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % 加護病房留置導尿管患者護理評核表 D實施 1.90.11.15.成立監測小組： (1)組長：1人 ,組員：5人 (2)訂定收案條件：導尿管留置>五天 (3)建立稽核點： <1>制訂「導尿管患者護理評核表 」 2.檢討原因並擬定辦法- 90.12.20 3.每月監測： (1) 定期每月查核每位同仁一次。 (2)稽核導尿管護理正確性及留置超過五天原因。 (3)稽核「導尿管超期原因登錄表」正確性。 監測項目 評值結果 說明 1.三班評估尿量，顏色，性質並記錄 □是□否 2.三班交班導尿管使用天數並記錄 3.病患放置導尿管第5天起要每天提醒醫師評估，並在高雄榮總特殊護理記錄單上，on Foley格上，用紅筆在插管天數旁做「*」註記 4.病患放置導尿管第5天須填寫存留導尿管超期原因登錄表 5.導尿管引流系統通暢 6.導尿管適當固定 7.會陰部清潔無異味 對策名稱:建立監測小組 主要原因:監測系統功能不彰 P計畫 成立監測小組 制定監測流程 定期監測導尿管留置作業 1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % (2) 91年7-9月 : 7 % (3) 91年10-12月 : 2.3 % 制訂監測標準作業。 每月監測新進人員壹次 A措施 C確認

D實施 A措施 C確認 對策實施與檢討(3) P計畫 1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % 導尿管超期原因登錄表 1.90.11.15.成立監測小組： (1)組長：1人 ,組員：5人 (2)訂定收案條件：導尿管留置>五天 (3)建立稽核點： <1>制訂「導尿管患者護理評核表 」 2.檢討原因並擬定辦法- 90.12.20 3.每月監測： (1) 定期每月查核每位同仁一次。 (2)稽核導尿管護理正確性及留置超過五天原因。 (3)稽核「導尿管超期原因登錄表」正確性。 對策名稱:建立監測小組 主要原因:監測系統功能不彰 編號 病患資料 無法自解 記錄輸出入量 忘記提醒醫師 醫師自認為病患仍需插管 預期短期內可能手術 其他因素 （註明原因） P計畫 成立監測小組 制定監測流程 定期監測導尿管留置作業 1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % (2) 91年7-9月 : 7 % (3) 91年10-12月 : 2.3 % 制訂監測標準作業。 每月監測新進人員壹次 A措施 C確認

標準作業流程(1) 醫師 護理人員 病患 記錄 評估 加護病房插置導尿管標準作業流程 協助插管 開立醫囑 導尿管護理 插管 評估拔管 否 是 拔除導尿管 開立醫囑 導尿管護理 提醒醫師 插管 評估拔管 監測 導尿管插置第5天 病患 否 是 加護病房插置導尿管標準作業流程 標準作業流程(1)

標準作業流程(2) 醫師 護理人員 護理長 品管小組 1. 評估 2. 評估 3. 交班 4. 登錄 6. 彙整資料 5. 訪視病患 6. 彙整資料 標準作業流程(2) 加護病房導尿管留置監測之標準作業流程 7. 複審資料 8. 宣導

標竿學習 其他醫學中心加護病房現況 這些醫學中心加護病房 均無規定幾天拔導尿管或提醒醫師拔導尿管 台大醫院 標竿學習 其他醫學中心加護病房現況 台大醫院 普通導尿管，每7天整套導尿管(含尿袋)一併更換 Silicon材質導尿管，則1個月才整套導尿管(含尿袋)更換一次，而每週固定更換尿袋一次 林口長庚醫院 台北榮總 普通導尿管，每兩週更換尿袋一次，而每月整套導尿管(含尿袋)一併更換， 高雄榮總 同台北榮總 這些醫學中心加護病房 均無規定幾天拔導尿管或提醒醫師拔導尿管

創新手法-提醒制度 本圈為第一個提出此種五天提醒醫師拔管的方案 醫師甚至經常不知道或忘記病患有插導尿管 國外文獻 (Saint et al.) 醫師甚至經常不知道或忘記病患有插導尿管 見習醫師21% 實習醫師 22% 住院醫師27% 主治醫師38% 目前國內外文獻及國內醫院從來沒有人提出相關解決方案 本圈為第一個提出此種五天提醒醫師拔管的方案 93年7月將完成資訊化，利用電腦及人員雙管齊下，或許會有更好的成果。 Am J Med. 2000;109:476–80

效果確認(主目標) 加護病房病患導尿管留置平均天數 目標值： 小於６天 * * * * * 心臟內科 外科 * P<0.001

住院人日數 住院人日數 1年 1年

效果確認(主目標) 加護病房病患導尿管留置平均天數 † P<0.001 目標值：小於６天 導尿管留置平均天數(天) 目標值：小於６天 改善前（89.11-90.10） 改善後（91.1-91.12） 15,960住院人日數/年 15,525住院人日數/年 與改善前比較 † P<0.001

效果確認(主目標) 導尿管留置致泌尿道感染率 * 目標值: 降低至10‰ 與改善前比較*P<0.05 感染率 ＝泌尿道感染發生件數/住院導尿管留置總人日數

效果確認(主目標) 外科加護病房導尿管留置致泌尿道感染率 台灣TQIP 6.7 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2002年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2002年數據 台灣TQIP 6.7 國際 IQIP 6.5

效果確認(主目標) 目標達成率 項目 改善前 預設目標 改善後 P value 平均值 下降比率 目標 達成率 導尿管留置天數 效果確認(主目標) 目標達成率 項目 改善前 (89.11-90.10) 預設目標 改善後 (91.1-91.12) P value 平均值 下降比率 目標 達成率 導尿管留置天數 7.0  1.1天 6天 4.6  0.7天 <0.001 34.3% 264% 導尿管留置致泌尿道感染率 11.5  3.1‰ 10‰ 8.5  2.7‰ 0.03 26.1% 200% 導尿管留置天數目標達成率 = (改善後-改善前)/ (目標值-改善前)x100 = (4.6-7.0)/(6-7.0)x100=264% 導尿管留置致泌尿道感染率目標達成率 = (改善後-改善前)/ (目標值-改善前)x100 = (8.5-11.5)/(10-11.5)x100=200%

效果確認(子目標) 導尿管感控概念前測及後測比較 效果確認(子目標) 導尿管感控概念前測及後測比較 醫師 護理人員 目標值 65分 目標值 82分

效果確認(子目標) 標準化作業認知與熟悉前測及後測比較 效果確認(子目標) 標準化作業認知與熟悉前測及後測比較 醫師 護理人員 目標值 72分 目標值 54分

效果確認(子目標) 目標達成率 導尿管感控概念 50 82 90 40 65 標準化作業認知與熟悉 30 54 80 72 預設目標 改善前 效果確認(子目標) 目標達成率 預設目標 改善前 測驗平均分數 目標值 改善後 目標 達成率 導尿管感控概念 醫師 50 82 90 125% 護理人員 40 65 200% 標準化作業認知與熟悉 30 54 80 108% 72 156%

效果確認(附加效益 ) 目標達成率 項 目 改善前 改善後 P值 平均值 下降率 每月導尿管留置致泌尿道感染之各區平均人數 效果確認(附加效益 ) 目標達成率 項 目 改善前 (89.11-90.10) 改善後 (91.1-91.12) P值 平均值 下降率 每月導尿管留置致泌尿道感染之各區平均人數 2.0  1.6人 1.3  1.0人 <0.01 35.0% 每月導尿管留置致泌尿道感染之總平均人數 9.8  2.9人 6.4  2.5人 34.7% 導尿管留置致泌尿道感染密度 7.4  2.1‰ 5.1  1.7‰ 0.006 26.1% 導尿管留置致泌尿道抗生素費用 NT$ 136000  61000元 NT$ 41000  32000元 <0.001 69.8%

效果確認(附加效益 ) 導尿管留置致泌尿道感染的每月平均抗生素藥費 抗菌圈介入時間點

效果確認(附加效益 ) 導尿管留置致泌尿道感染的每月平均抗生素藥費 † 與改善前比較 † P<0.001

效果確認 - 環環相扣 導尿管感控概念 標準化作業認知與熟悉 留置平均天數 感染率 感染平均人數 感染密度 抗生素費用

無形成果 We Are Family !!

效能維持(主目標) 目標值: 小於6天 加護病房病患導尿管留置平均天數 † † 導尿管留置天數 改善前 (89.11-90.10) 15,960人日數住院/年 改善後 (91.1-91.12) 15,525人日數住院/年 效能維持 (92.1-92.9) 11,541人日數住院/9月 與改善前比較 P<0.001

效能維持(主目標) * * 目標值: 降低10 % 加護病房病患導尿管留置致泌尿道感染率 感染率(‰) 改善前 (89.11-90.10) 15,960人日數住院/年 改善後 (91.1-91.12) 15,525人日數住院/年 效能維持 (92.1-92.10) 12,904人日數住院/9月 與改善前比較 * P< 0.05

效能維持(附加效益 ) * 導尿管留置致泌尿道感染的每月平均抗生素藥費 † 改善前 (89.11-90.10) 15,960人日數住院/年 改善後 (91.1-91.12) 15,525人日數住院/年 效能維持 (92.1-92.10) 12,904人日數住院/9月 與改善前比較 * P< 0.05, P<0.001

檢討與改進 活動狀況 圈員可事先針對品管圈概念多方吸收新知。 主題選定 可將計畫結果，擴大運用，解決其他臨床醫療問題。 經驗不足，剛開始缺乏信心，致目標設定值略高 目前尚無國際通用之品管閾值 未來將利用此次抗菌圈相關的資料，設定閾值，以監控品質 目標設定

檢討與改進 要因分析 仍有其他無法控制之相關因素影響（例如病患病情….等無法改變之原因）。 對策實施 部分新進人員未能熟悉相關標準化作業，故應列為職前教育課程。 將來可資訊化，利用電腦及人員雙管齊下，或許會有更好的成果 標準化 將相關標準化作業流程，推動於本科其他醫療業務。

下期主題 評價項目 問題點 圈員的 可控度 施行的 可行性 得 分 選 定 改善加護病房呼吸器相關肺炎感染率 25 36 61 降低加護病房非計畫性氣管內管滑脫率 69 138  降低加護病房失禁性壓瘡發生率 67 136 （評價計分方式：1~5分，最優：5分、最差：1分，圈員人數：14人 ，每人均投票， 單項最高分70分） 可控度及圈員能力可達的程度 可行性表示活動在加護病房可否推展之程度

下期主題 降低加護病房非計畫性氣管內管滑脫率 病患重新再插氣管內管，易造成續發性肺部感染，延長病患病程，住院天數延長 非計畫性氣管內管滑脫病患 停留加護病房日數較長（非計畫組：計畫組21.9:10.7） 總住院日數也較長（非計畫組：計畫組35.7:24.2） 導致醫療成本增加。 現況分析： 91.9-91.12加護病房非計畫性氣管內管滑脫率為14％ 成功率為45~50 %。 Tidol. 1994 Atkins, et al.1998

檢討與改進 維持成果並不容易,需要各科醫師及全加護病房工作同仁一起努力

檢討與改進 希望未來能推展於院內各醫療單位,共同向低感染率及高品質醫療服務的目標邁進