台北市憂鬱症共同照護網 與憂鬱症治療指引

前言 WHO：2020年憂鬱症將成為造成人類失能的第二大疾病（WHO，2001） 憂鬱症、焦慮症等疾患的失能程度，與中重度身體疾病不相上下；其中，憂鬱症的失能程度，更是不亞於重度身體疾病。（劉珣瑛等，2002） 憂鬱症防治是21世紀重要的公共衛生課題。 （WHO，2001）

前言 基層醫療門診中，精神疾病患者約佔15-54%(呂碧鴻等，1987) 97%診斷為精神疾患的患者，以身體不適作為主訴。（劉珣瑛等，2002） 以台灣目前的醫療型態推測，七成憂鬱症的病人會在一般診所出現，能被基層醫師診斷則不到二成，而被診斷出來的病人能夠接受完整治療的個案僅佔十分之一。（陳慶餘，2002）

國外憂鬱症防治工作經驗 發展有效的診斷工具以及治療指引，訓練並鼓勵臨床醫師運用之。 訂定以實證醫學為背景的憂鬱症治療指引。 針對基層醫師與相關之精神醫療工作者，發展並制訂特殊的教育與訓練計畫，增進臨床工作者對憂鬱症病患照護之知能。 社區中應有可近且充裕的憂鬱症照護服務資源。 National Action Plan for Depression, 1998-2003, Australia

家庭醫學觀點的憂鬱症防治 教育民眾對憂鬱症的認識 鼓勵基層醫師參加有關憂鬱症診治的繼續教育課程 加強抗憂鬱症藥物的研討與使用經驗交流 建立與精神科醫師間的轉診照會 推動憂鬱症照護品質提昇計劃 (陳慶餘，臺灣憂鬱症防治協會記者會，2002)

台北市憂鬱症共同照護計畫 市醫憂鬱症特別門診（2002.4） 台北市政府衛生局憂鬱症防治委員會臨床促進組（2002.10） 共同召集人：李明濱、陸汝斌 委員：呂碧鴻、李麗華、吳佳璇（兼執行秘書） 林光洋、陳喬琪、陳慶餘、詹佳真、 蔡欣玲 台北市政府衛生局第三科

台北市憂鬱症共同照護計畫 依實證醫學訂定之治療指引以實施 階段性照護 基層醫療與精神醫療聯合照護

台北市憂鬱症共同照護計畫 照護目標： 進入共同照護體系內之憂鬱疾患病患， 12週內於基層醫療獲致治療反應（response），並進入緩解期（remission）；如無法達成，轉由精神醫療依治療指引繼續照護，務使病患之憂鬱症狀達到緩解，改善生活品質。

篩檢，診斷與收案 篩檢：所有進入共同照護網的病人（無論初複診），均發給BSRS簡明版填寫。若分數≧6分者，則施行下列檢查。 台北市憂鬱症共同照護計畫 篩檢：所有進入共同照護網的病人（無論初複診），均發給BSRS簡明版填寫。若分數≧6分者，則施行下列檢查。 診斷：根據美國精神醫學會出版之DSM-IV之鬱症發作診斷準則，並依照MINI台灣版重鬱症發作（major depressive episode），精神官能性憂鬱症(dysthymia)，自殺傾向，及輕躁或躁症發作分項，進行必要之鑑別診斷。

篩檢，診斷與收案      收案： 符合鬱症發作診斷，年齡在十五歲以上，且無排除條件之病患，同時以漢氏憂鬱量表（HAMD 17項）進行評估，收案條件如下： HAMD≧12分 超過18分，可考慮轉精神科治療 若≧25分者，請轉介精神科。 台北市憂鬱症共同照護計畫

篩檢，診斷與收案 排除條件： 雙相情感障礙症（躁鬱症），鬱期 飲食障礙症 物質濫用 自殺危險程度過高 依HAMD自殺傾向評估≧3分者：      排除條件： 雙相情感障礙症（躁鬱症），鬱期 飲食障礙症 物質濫用 自殺危險程度過高 依HAMD自殺傾向評估≧3分者： 3分考慮轉介，4分請轉介精神科 憂鬱症出現妄想，幻覺等精神病症狀 其他精神疾病治療處置有疑難者 台北市憂鬱症共同照護計畫

照護流程 階段性照護： 以完成憂鬱症病患之 急性期(acute phase)及 持續治療期(continuation phase)； 台北市憂鬱症共同照護計畫 階段性照護： 以完成憂鬱症病患之 急性期(acute phase)及 持續治療期(continuation phase)； 以及必要時之維持期(maintenance phase)之完整治療為目標。

照護流程 基層醫療與精神科團隊聯合照護，但若出現： （1）藥物治療反應不佳 （2）進入治療步驟二以後之流程 台北市憂鬱症共同照護計畫 基層醫療與精神科團隊聯合照護，但若出現： （1）藥物治療反應不佳 （2）進入治療步驟二以後之流程 （3）嚴重自傷與傷人意念與自殺企圖 （4）轉成躁症發作 需轉介精神科團隊照護。當病人進入持續治療期或是維持期後，原則上轉回原基層醫師處繼續照護，但亦可依病患意願，留在精神醫療系統繼續照護。

照護評估項目 醫師部分： 臨床診療，並進行HAM-D 17items與CGI之評估。 臨床護士部分： 協助病人完成相關自填量表，包括BSRS篩檢表與生活品質量表，並進行衛教及電訪。

轉診建議 藥物治療反應不佳者： 經過12週抗鬱藥治療反應不佳者（HAMD分數改善程度未能超過 50%，或是總分未能小於10分）。 自傷傷人之虞，或是出現自殺企圖。 共病問題複雜者。 病情改變，轉成躁症發作者。 病人適合，並希望接受心理治療。

名詞定義-改善程度 治療有反應（response):HAMD分數改善程度超過50%。 緩解（remission）：HAMD總分小於10分。 無改善（non-response）：HAMD分數改善程度小於50% 。

名詞定義-階段性治療 急性期（acute phase）：病人開始接受治療到症狀緩解的期間，平均為12週。 持續治療期（continuation phase）：病人急性期之憂鬱症狀經治療獲致反應，以原治療劑量繼續治療，為期4到9個月。

名詞定義-階段性治療 維持期（maintenance phase）： 下列病患建議進入維持期，接受長期治療-- 1.發作≧ 3次以上之重複鬱症發作患者。 2.症狀無法完全緩解者。 3.合併其他共病精神疾患者。 4.鬱症發作時出現精神病症狀，自殺傾向強烈，或是日常生活功能損害嚴重者。

名詞定義 治療步驟一（stage 1）:單一治療為主 治療步驟二（stage 2）:仍以單一治療為主，換藥為與治療步驟一之藥物不同類為原則，但可接受不同SSRI互換 治療步驟三（stage 3）:合併治療(combina- tion） 治療步驟四（stage 4）：電痙攣治療(elec-troconvulsive therapy，ECT） 換藥（switch） 加強（augmentation）

憂鬱症治療步驟 加強 單一治療 緩解 持續治療 單一治療 緩解 持續治療 治療步驟 1 治療步驟 2 加強 合併治療 治療步驟 3 SSRI, Bupropion, Nefazodone, Venlafaxine, Mitrazapine, or 心理治療 治療步驟 1 緩解 加強 持續治療 單一治療 SSRI, Bupropion, Nefazodone, TCA, Venlafaxine, Mitrazapine, 心理治療 (不同於治療步驟一) 治療步驟 2 緩解 加強 持續治療 合併治療 抗鬱藥+心理治療 TCA+SSRI, Bupropion+SSRI, Nefazodone+SSRI, 抗鬱藥+抗精神病藥 治療步驟 3 憂鬱症治療步驟

緩解 治療步驟 4 電痙攣治療 持續治療 緩解 其他藥物及 特殊/實驗性治療 治療步驟 5 持續治療 憂鬱症治療步驟 必要時進入維持期