憂鬱症 彰化基督教醫院 精神科 王景正醫師

心情低落的患者 林女士，32歲的已婚家庭主婦，兩個小孩四歲與六歲。她到她的家庭醫師處求診，表示過去幾星期一直很不快樂，而且常常哭泣。她過去沒有精神科病史，三年前因為丈夫升職而遷居此地。起初她似乎相當融入鄰里社區，還主導家有幼兒的母親們組織了一個聯誼會。不幸幾個月前，她的唯一好友兼聯誼會重要幹部搬離此社區，聯誼會也隨之解體。失去了最重要的社交場所，林女士發現自己越來越被幼兒綁住了…

心情低落的患者 她覺得自己已不再有動機與聯誼會的其他母親們聯繫。她開始感覺倦怠，常在清晨早早醒來，也轉向食物尋求慰藉而體重增重不少。她告訴家庭醫師，最近一個月因為太疲累而無法照顧小孩，這特別讓她自覺無用。她因為心情悲苦提不起性趣，這使丈夫失望，而更讓她自覺罪惡。似乎她的不快樂無法紓解，生活中沒有任何事再能讓她愉悅，她發現自己獨處時變的會無故哭泣。

精神病理 心情與情感 認知症狀 生物學（或身體）症狀 精神病性症狀 僵直性症狀 自殺意念

心情與情感（Mood and Affect） 心情：與環境相關聯的一種持續情緒狀態 主觀或客觀都可以察覺（但以主觀感受為主） 憂鬱症時，心情通常為極度悲傷沮喪 情感：較短暫可被觀察到的情緒表現 心情低落常伴隨著情感平板（flat），可被觀察到的情緒反應客觀看來已減少

心情與情感（Mood and Affect） 通常伴隨低落心情的核心憂鬱症狀： 無法由本來喜愛的活動得到樂趣（喜樂不能anhedonia），失去興趣而不從事原先可娛人的活動 缺乏精力或增加疲累感

認知症狀 專注力不良： 低自尊： 患者會反覆擔憂現有的問題，甚至嚴重到這些問題一直闖入思緒中，妨礙了針對其他事情的專注思考。 心情低落的患者會自認達不到自己與他人的期許，或自認已經是無價值的人，他們會自覺無用。

認知症狀 罪惡感： 心情低落的患者會責備自己做了或沒做某些事情，導致了不想要的後果；或自責那些造成低落心情與相關症狀的活動。此罪惡感常為不合宜，或就實情而言屬於太過份。 無望感： 患者會相信沒有任何途徑能逃離眼前的困境。

生物學（或身體）症狀 失去食慾與體重下降： 清晨早醒： 有時患者會因尋求慰藉而大吃，這時體重會增加，此時往往是憂鬱的前兆。 早醒是最常見的睡眠障礙模式 也可能相反的睡眠過多

生物學（或身體）症狀 失去性欲 心情每日周期式變化 精神運動性遲滯與激動 情緒反應能力降低

精神病性症狀 咒罵、批評、負面的言論 知覺障礙 幻覺、錯覺 思想內容障礙 妄想 與心情一致 虛無妄想 悲觀、黑暗、毀滅的信念

僵直性症狀 極少出現 運動性靜止 motor immobility 拒絕現象 negativism 緘默症 mutism 姿勢異常 posturing 作態行為 mannerism 刻板行為 stereotypies 動作模仿症 echopraxia 言語模仿症 echolalia

自殺意念 故意自我傷害（Deliberate self-harm） 準自殺行為（Parasuicide） 死亡意念（Weary thought about death） 自殺企圖（Suicide attempt）

鑑別診斷 憂鬱症 再發性憂鬱疾患 低落性情感疾患 雙極性情感性疾患（躁鬱症） 適應性疾患 核心症狀至少兩項 持續至少兩星期 核心症狀： 心情降低到顯然異常 精力減少 對原先可娛人的活動失去興趣 必須合併有： 失去自信 自殺意念 睡眠異常 激動或遲滯 罪惡感 專注力不良 食欲改變 中度：4項 中度：6項 重度：共8項且包括所有核心症狀 人類在遭遇重大變故時，會產生一些症狀 而心情低落可以是其中一種 若無疑地推定，若沒有此變故，不會產生相關的反應，或者變因改變，症狀即能改善，則可考慮此診斷 傷慟（Bereavement）反應也屬於此診斷 憂鬱症 再發性憂鬱疾患 低落性情感疾患 雙極性情感性疾患（躁鬱症） 適應性疾患 Dysthymia 慢性、持續性的憂鬱心情 極少嚴重到符合憂鬱症診斷 憂鬱發作之症狀三項即可符合 憂鬱症合併的躁狂發作 治療與預後皆與憂鬱症不儘相同

一般醫學疾病或物質濫用 造成之憂鬱症 神經疾病 內分泌疾病 感染症 其他 多發性硬化症 巴金森症 杭亭頓症 脊髓受傷 腦中風 （esp. 左前側） 頭部創傷 腦腫瘤 庫辛氏症 艾迪森氏症 甲狀腺疾病 （esp.功能低下） 副甲狀腺疾病 感染性單核球症 單純泡疹 布魯士病 傷寒 愛滋病 梅毒 惡性腫瘤 （esp. 胰臟癌） 系統性紅斑性狼瘡 類風濕性關節炎 腎衰竭 紫質症 維生素缺乏

一般醫學疾病或物質濫用 造成之憂鬱症 藥物種類 實例 降血壓藥 reserpine、methyl dopa 類固醇 皮質類固醇、口服避孕藥 抗巴金森症藥 L-dopa 止痛劑 鴉片類

範例討論 林女士最可能的診斷是什麼？ 應如何進一步澄清這次發作的病史？ 林女士屬於原發性或次發性憂鬱症？ 如何才能排除躁鬱症？ 這是否為適應性反應？

林女士最可能的診斷 是什麼？ 林女士： 核心症狀： 必須合併有： 三種核心症狀都有 加上合併症狀 共七項（中度） 心情降低到顯然異常 失去自信 睡眠異常 罪惡感 食慾改變 共七項（中度） 核心症狀： 心情降低到顯然異常 精力減少 對原先可娛人的活動失去興趣 必須合併有： 失去自信 自殺意念 睡眠異常 激動或遲滯 罪惡感 專注力不良 食欲改變

應如何進一步澄清這次發作的病史？ 生物、心理、社會層面 沒有家庭以外的職業 失去唯一好友 失去主要社交場合 被兩名幼童困於家中 先潛因素 Predisposing factor 沒有家庭以外的職業 誘發因素 Precipitating factor 失去唯一好友 失去主要社交場合 維持因素perpetuating factor 被兩名幼童困於家中

林女士屬於原發性或次發性憂鬱症？ 仍然需要完整的病史詢問及臨床檢查 酒精與物質濫用？ 一般醫學狀況？ 其他精神科疾病？ 自殺危險性？

如何才能排除躁鬱症？ 澄清是否有躁狂發作 躁狂發作的典型表現 相當程度的高昂、膨漲、易怒的心情 話多，活動量大，精力旺盛，睡眠需求減少，自大，失去自制的享樂、冒險行為…等

這是否為適應性反應？ 林女士搬進社區已經三年了，這是唯一可稱道的重大事件 好友搬家 但並非誘發心情低落的主因 心情低落在一年前，因此距搬家也超過2年 好友搬家 並沒有對林女士造成明顯而立即的衝擊 事件壓力以一般觀點而言也不嚴重

憂鬱症的疾病介紹 病因學（Etiology） 流行病學（Epidemiology） 檢驗（Investigations） 病程及預後（Course & Prognosis） 處理場合（Management Setting） 治療（Treatment）

病因學（Etiology） 生物學及遺傳因素 單胺理論：認為憂鬱症與缺乏正腎上腺素、血清素、或者多巴胺等有關。 三環抗鬱劑TCA 血清素再回收抑制劑SSRI 單胺氧化酶抑制劑MAOI GABA及某些多胜鏈（eg. Vasopressin） 皮質類固醇的調控異常 攣生子研究、家族研究（一等親病史增加罹病率）

病因學（Etiology） 心理及社會因素 某些重要心理因素（如剝奪母愛或兒童期其他重大損失），是易致病因素 做作性人格疾患、強迫性人格疾患 重大負面社會事件（如離婚或失業） 其他社會因子：在家照顧幼子、沒有外出工作的職業、缺乏親密的知己

流行病學（Epidemiology） 終生盛行率18%（M:5~12% F:10~25%） 女性比率較高，F:M ≒ 2:1（躁鬱症就約為1:1） 可發生在任何年齡，平均初發約在37~40歲 在30歲及50歲有兩個初發年齡的高峰 初發時較易有重大心理社會事件

檢驗（Investigations） 檢驗的目的通常是排除器質性疾病 血液學檢查 血中尿素及電解質 肝功能檢驗 甲狀腺功能及血鈣檢驗 維生素B12及葉酸 藥、毒物篩檢 VDRL

病程及預後（Course & Prognosis） 病程通常為自限性，第一次發作通常在半 年到一年後緩解 緩解後一年內有90%會復發，容易變成慢 性並且成為復發性憂鬱症 是自殺最重要的危險因子之一，會使自殺 死亡率提高二十倍

處理場合（Management Setting） 基層及精神科門診、日間病房、急性住院 多數患者可在門診治療成功 日間病房對於慢性化、一再復發的患者有 幫助，尤其患者因無動機或低自尊而拒絕 離開家門與外界接觸

處理場合（Management Setting） 急性住院的標準 古怪或使其痛苦的幻覺或其他精神病現象 積極的自殺意念或計劃，尤其之前曾有自殺企 圖或有許多自殺危險因子 其他有意的自我傷害 缺乏動機導致自我照顧疏忽（如脫水或挨餓）

治療（Treatment） 治療模式包括 藥物治療 心理治療及社會治療 其他身體治療（如電氣痙攣治療）

藥物治療 足夠劑量、足夠時間（通常六週），有60%~70%的患者可由此得到緩解 當症狀緩解後，應在此劑量下至少使用半年，以減少再發率 當患者因副作用無法用藥，或藥物治療無效時，應改換其它類藥物；三次治療失敗後，則應輔以其它藥物如鋰鹽或改方法

心理治療 認知治療：挑戰患者的認知扭曲及假設 行為治療：試著修正可能導致憂鬱的行為 人際關係治療：專注於人際關係、角色衝突、損失、社交能力不足、及人際疏離的議題 精神分析治療：透過重整被潛抑的過去事件，以改變患者的人格結構