好心情百寶箱 憂鬱與自殺防治輔導 林口長庚醫院 兒童心智科 倪信章 過嶺國中 2010.3.23

大綱 青少年簡介 青少年憂鬱症介紹 - 症狀表現,流行病學,相關問題,治療原則 青少年憂鬱症的預防與輔導 - 如何預防 - 如何評估與輔導

青少年~ 很不容易了解 不願意聽大人說話 性情瞬息萬變 只要我喜歡有什麼不可以 身體和心理急劇變化的過程 我不知道意義,我只知道義氣? …

青少年常見的心理議題 脫離家庭與否之掙扎：依賴-獨立議題 較兒童期更明顯之同儕需求及認同 自我認同之發展 性意識之萌芽與發展，包括性興趣之增加、性傾向之自覺與接納、性行為之發展、與性認同之形成 學業壓力，以及相應而生對自我概念之影響

青少年常見的心理問題 複雜的現象不宜單獨以疾病觀點看待之，例如： 對立反抗現象 自我傷害 自殺 網路成癮 拒學現象 精神作用物質之使用 性交易、援交

青少年常見的精神疾患 青少年期/國中： 注意力不足過動症 情感疾患，包括憂鬱症及雙極性疾患(Bipolar disorder) 物質使用疾患，包括物質濫用及物質依賴 焦慮疾患 品行疾患 早期思考及知覺障礙：精神分裂光譜疾患的前驅症狀(early prodromal symptoms of schizophrenic spectrum disorders) 早發性精神分裂症(early-onset schizophrenia) 飲食及睡眠疾患(Eating disorders, Sleep disorders)

學校文化 家庭 同儕 自我 升學主義/城鄕差距 父母關係 家庭氣氛 身體快速變化 手足競爭 我是誰 家庭經濟 獨立-依賴 自我認同 接納排斥 冒險行為 流行文化

人生的十字路口 急劇變動的年代

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憂鬱症的迷思 一種被創造出來的時尚？ 憂鬱症是人格脆弱的表現？ 年輕的草莓族才會得到憂鬱症？ 心情不好就是憂鬱症？ 憂鬱症只有一種？ 憂鬱症的治療要靠自己好起來，吃藥沒有用？

臨床案例 失戀之後,開始不吃不喝,功課一落千丈 功課退步,不想唸書,不想寫作業,嗆老師~ 被同學排擠,大家都故意欺負我,心情不好~ 爸媽管太多,不准鎖門,假日不准出門,你說,我心情會好嗎?

真的是憂鬱症嗎?

精神醫學裡的憂鬱症 憂鬱症有幾種？ 重鬱症 (Major depressive disorder) 低落性情感疾患 (Dysthymic disorder) 雙極性疾患 (Bipolar disorder) 適應障礙症 (Adjustment disorder) 共病現象 (comorbid condition) -- 注意力不足過動症,焦慮症,物質濫用 -- 拒學,冒險行為,自傷行為

憂鬱症 持續之低落情緒或興趣降低，幾乎每日伴隨有 持續兩週以上 臨床上重大痛苦或損害社會,職業或其他重要領域的功能 疲勞 被干擾之睡眠及食慾 精神運動性激動或遲緩 無價值感或過分不合宜的罪惡感 思考能力及專注能力減退,猶豫不決 重複自殺意念或自殺舉動 持續兩週以上 臨床上重大痛苦或損害社會,職業或其他重要領域的功能 排除一般性醫學狀況,物質使用~ 與自殺高度相關

關於憂鬱症的事實 憂鬱症不只是傷感的情緒 憂鬱症不同於傷慟反應 任何人都會得到憂鬱症 憂鬱症是種普遍存在的疾病 遺傳和環境因素均有影響 女性的盛行率是男性的兩倍 青春期之後，發生率明顯上升 憂鬱症是種普遍存在的疾病 接近四分之一的人，一生中會發生至少一次重鬱發作 遺傳和環境因素均有影響 憂鬱症是可以治療的

憂鬱症的流行病學資料 兒童期: 1~2% 青少年: 3~8% 青少年時期結束前: 20% 女生>男生 - 賀爾蒙 - 焦慮症 - 人際衝突

青少年憂鬱症的病程 病程較不典型 - 嚴重憂鬱症,大約生病7~9個月 - 約20%青少年患者的病程>2年 復發率高 因子:共病,物質濫用,起始嚴重度高,合併自傷行為,家庭功能不佳 - 症狀大約是間歇性,劇烈的情緒反應,比較不像成年患 者的持續憂鬱 - 1年之後有70%恢復;2年之後有90%恢復 復發率高 - 5年之內有70%會再復發,後續比較容易演變成躁鬱症 - 30~50%在成年階段有可能仍會復發

青少年憂鬱/自殺風險因子 發病年齡,女生,低社經 人際:羞辱,貶抑,排擠,霸凌 遭遇挫敗: 課業,友誼,愛情 人格:衝動,悲觀,要求完美,敏感 因應能力弱 家庭或社會資源不足 罹患精神疾病:ADHD,焦慮症,品行疾患,藥物濫用 父母親精神疾患及自殺史 長期親子衝突或溝通不良

青少年憂鬱症的治療 短期治療目標 - 改善憂鬱症狀,改變認知與行為模式 長期治療目標 - 減少因為疾病造成的功能下降,預防症狀慢性化或復發

青少年憂鬱症的治療 藥物治療 心理治療 多重系統整合模式 自傷自殺的關注 - 人際心理治療 - 認知行為治療 - 心理動力治療 - 家庭治療 - 團體治療 多重系統整合模式 自傷自殺的關注

憂鬱症與自殺 憂鬱症是青少年自殺意念及自殺行為首要原因 並非所有自殺個案均有憂鬱症 青少年重鬱症,15年內有10%自殺死亡 長期追蹤個案,8%憂鬱青少年自殺死亡 自傷與自殺不同 自傷可能會不小心弄假成真 隱性的自傷與自殺值得留意

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影響可能的相關因子 發病年齡,女生,低社經 人際:羞辱,貶抑,排擠,霸凌 遭遇挫敗: 課業,友誼,愛情 人格:衝動,悲觀,要求完美,敏感 因應能力弱 家庭或社會資源不足 罹患精神疾病:ADHD,焦慮症,品行疾患,藥物濫用 父母親精神疾患及自殺史 長期親子衝突或溝通不良

保護頭腦,免除煩惱 精神健康基金會

紓壓六秘訣！ 睡眠品質優良 適當休閒活動 規律適度運動 營養充足均衡 練習紓壓技能 善用壓力、自我實現 增加自覺 放鬆訓練 認知重塑 修飾壓力源 善用壓力、自我實現

紓壓六秘訣(1) ~ 睡眠品質優良 養成良好睡眠衛生 對睡眠抱持正確的認知 飲食習慣：勿過晚大量進食、避免咖啡因、增加奶類攝取 避免睡前過度知覺刺激 避免睡前思考 避免監測時間 床只能拿來睡覺！ 對睡眠抱持正確的認知 接受睡眠，而非控制睡眠 順其自然，而非想要睡著

紓壓六秘訣(2) ~ 適當休閒活動 體驗當下，而非為休閒而休閒 把休閒活動當成生活中基本的元素 休閒是生命的意義之一，不是生命的浪費

紓壓六秘訣(3) ~ 規律適度運動 運動是沮喪的天然良藥 維吉尼亞大學心理治療教授布朗博士 研究了一百零一位沮喪的學生，將他們分爲運動組和不運動組。 布朗博士說：「二星期慢跑五天，十星期就能明顯地降低沮喪積分。而一星期跑三天的人，亦有同樣的成績，但在這期間不運動的人，卻沒有任何改變。」

紓壓六秘訣(3) ~ 規律適度運動 運動可以帶來身體完全的鬆弛 運動可使腦內啡增加達五倍 充分耗氧的運動才對身體有益 強度：當時心跳 = (220-年齡) x 60% 持續度：持續以上強度達15分鐘以上 頻率：此運動每週至少三次，每次約30分鐘

紓壓六秘訣(4) ~ 營養充足均衡 避免肥胖！ 早餐非常重要 抗壓飲食原則 定時定量 飲食盡量以七分飽，清淡而有營養為原則 選擇吃一些醣類食物，如麵包、蘇打餅乾、熱牛奶等，但應適量

紓壓六秘訣(4) ~ 營養充足均衡 增強抗壓的食物 維生素B 群：降低疲勞倦怠感，迅速恢復體力 鈣、鎂：幫助穩定情緒 蛋白質：產生能量以應付所需消耗之腦力與體力 卵磷脂：增進腦部細胞功能 抗氧化營養素：維生素A、C、E和β胡蘿蔔素。 纖維素：可以幫助排便的通暢

紓壓六秘訣(5) ~ 練習紓壓技能 增加自覺 了解自己的性格特質 了解自己的認知模式 了解自己的壓力反應 了解壓力源

紓壓六秘訣(5) ~ 練習紓壓技能 放鬆訓練 有效因素： 漸進式肌肉放鬆訓練 呼吸放鬆訓練 生理回饋 專注(意識窄縮) 調息(腹式呼吸) 體鬆(全身肌肉放鬆) 漸進式肌肉放鬆訓練 傑克遜放鬆法 韓瑞克森放鬆法 呼吸放鬆訓練 深吸緩吐 腹式呼吸 生理回饋

紓壓六秘訣(5) ~ 練習紓壓技能 認知重塑 A（觸發事件）→C（結果：非理性的情緒、生理或行為反應） A→B（信念／認知／自動想法）→C A→B→C→D（駁斥、正向內言）→E（結果：理性的想法、情緒、生理或行為反應）

紓壓六秘訣(5) ~ 練習紓壓技能 認知重塑 如何進行駁斥？ 檢覈，然後用正向的內言代替。 問自己三個問題： 正面的自我陳述：正向的內言 (1) 這樣的想法有什麼根據（想法的合理性與真實性）？ (2) 有沒有其他不同的想法（正向思考）？ (3) 就算事情真的發生，結果會怎麼樣（結果因應）？ 正面的自我陳述：正向的內言

紓壓六秘訣(5) ~ 練習紓壓技能 修飾壓力源 認識壓力源和壓力反應 增強因應策略 改變認知 改變環境 預先準備 發展問題解決技巧 自我肯定訓練 避免無用的因應策略

紓壓六秘訣(6) ~ 善用壓力、自我實現 培養挫折復原的能力 改變生活：更改負面腳本 選擇抗壓，而不是被壓力擊垮 用別人的觀點觀察生活 有效溝通 接納自己及他人 貼近他人及發揮憐憫心 有效處理錯誤 培養特長，欣然面對成功 訓練自律及自制力 維持心智堅韌的生活型態

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評估模式 Who? 自己想要來? 父母逼他來? 老師請他來? Why? 功課變差了? 不願意上學了? 日夜顛倒了? 跟父母吵架? What? 過去看過哪些輔導人員或者醫療機構? 嘗試過哪些治療方法? 效果如何? 三因子 - 前置因子 - 促發因子 - 維持因子

學校文化 家庭 同儕 自我 升學主義/城鄕差距 父母關係 家庭氣氛 身體快速變化 手足競爭 我是誰 家庭經濟 獨立-依賴 自我認同 接納排斥 冒險行為 流行文化

前置因子 - 低自尊,自我感覺不良好 - 精神疾患 - 藥物依賴 - 身體疾病 - 衝動

促發因子 - 缺乏社會支持(朋友,家庭..) - 缺乏意義 - 急性精神病性症狀 - 缺乏希望 - 工具可近性 - 週年紀念效應

維持因子 - 社交技巧缺乏 - 支持系統瓦解 家庭的誤解 同儕的壓力 學校的支持與否 - 系統間的整合不佳 - 醫療系統介入? 成效?

輔導基本概念一 主要問題是? 弄清楚主要的問題是什麼? 誰是需要幫助的人? 他想要被幫助嗎? 過去用過哪些方法幫助他,效果呢? 有沒有其他精神科疾病呢? 父母親的態度與意願?

輔導基本概念二~ “不知道”症候群 今天為什麼來門診? 不知道 憂鬱多久了? 不知道 你最近心情怎麼樣? 還好吧 輔導基本概念二~ “不知道”症候群 今天為什麼來門診? 不知道 憂鬱多久了? 不知道 你最近心情怎麼樣? 還好吧 最近有沒有什麼煩惱的事? 沒有 …

青少年會談技巧 “如果你真的不知道,沒有關係. 但是如果你不想要講,那也可以,只要說,我不想講” “你的好朋友會怎麼說呢?” “你的好朋友有憂鬱或者自傷的問題嗎?他的情況是怎麼樣?” 好奇心+尊重 有興趣的議題 中性的題目

輔導基本概念三~ 基本的態度 正確的理解與充分的接納是協助與介入的基礎 我能否在心中構成一個合理可理解的故事？ 我是否有察覺自身刻板印象或成見的影響？ 信任關係的建立 Carl Rogers -- 真誠一致 -- 無條件正向關懷 -- 同理/神入

常見的關鍵性困難 評估不完整 目標不明確 不易察覺自身的預設立場/刻板印象 如何拿捏「教導」和「尊重」兩者之間的比例 忘了尋求協助 次系統之間的意見不同與衝突

輔導基本概念四~ 什麼時候找別人幫忙 當想到這個問題的時候就可以轉介 安全有疑慮的時候 - 傷害自己 - 傷害別人 輔導後情況無明顯改善

輔導原則 留意自己對於憂鬱與自殺的看法與信念 與孩子建立信任關係 安全第一 排解誤解與誤會:導師,同儕,家人~ 彈性的課業與上課模式 ex. 自殺是懦弱的表現 與孩子建立信任關係 ex. 不要因為又出現xx,不敢來找老師談 安全第一 排解誤解與誤會:導師,同儕,家人~ 彈性的課業與上課模式 彈性應用學校資源與同儕關心

青少年自殺的評估 想法 不如不要活著 想到另外一個世界 想要一睡不醒 計畫 方式,工具,預期結果,遺書.. 執行 做過嗎? 多接近? 如何獲救?

SAD PERSONS Sex 性別 Age 年紀 Depression 憂鬱 Previous suicidal attempt 過去自殺史 Ethanoal abuse 酒精物質濫用 Rational thinking loss 不合理想法 Social supports lacking 支持系統不佳 Organized plan to commit suicide 完整計畫 No spouse 沒有伴侶 Sickness 身體疾病

自殺的保護因子 較佳的自我形象 內在(ex.宗教)和外在(家人)的羈絆 因應問題的方式良好 周圍有較好的支持 …