第十四章 抗精神失常药

精神失常 概念：是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。 包括: 精神病（精神分裂症）（抗精神病药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 躁狂症 （抗躁狂症药） 焦虑症 （抗焦虑症药） 情感性 精神障碍

第一节 抗精神病药 主要临床表现： 精神病（精神分裂症）： 病人的思维、情感、行为发生异常，所谓“分裂” 即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离为主 要特征。 分型： 根据临床症状 Ⅰ型：以阳性症状（幻觉、妄想）为主， Ⅱ型：则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏） 为主。

常见症状 ①幻觉：以言语性幻听最常见 病人听见两个或几个声音在谈论自己或以第二人称评论自己 (争议性或评论性幻听) 对病人发出指令(命令性幻听) 声音讲出了病人当时的想法(思维鸣响) ②妄想：以被害关系和影响妄想最常见，发生于已有的精神障碍的背景上的称继发性妄想；妄想知觉 妄想心境 妄想回忆等均为原发性妄想 常突然发生 找不到心理上的原因一旦出现即深信不移 ③其他常见症状 有感知综合障碍或人格解体 紧张性木僵 腊样屈曲 模仿言语 模仿行为或精神运动性兴奋

病因 很多假说，如脑内5-HT能系统功能的缺损，GABA神经元的退变 ，NA功能不足和DA神经元功能亢进以及新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等。 迄今为止，只有脑内DA系统功能亢进学说比较成熟，得到认可。

脑内DA神经系统及其功能 ①黑质—纹状体通路 该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功能的高级中枢。 ②中脑边缘系统通路 与精神活动、思维、情感反应有关 ③中脑皮质通路 ④结节——漏斗通路 与内分泌功能有关

抗精神病药（神经松弛药/抗精神分裂症药） 一、吩噻嗪类 二、丁酰苯类 三、硫杂蒽类及其他类

一、吩噻嗪类 氯丙嗪 又名冬眠灵，氯普马嗪。 氯丙嗪 又名冬眠灵，氯普马嗪。 是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，使数以万计的精神分裂症患者脱离了电休克治疗的痛苦，也引发了药物学家对该类药物的极大兴趣。带动了抗精神病药物的研究和发展，并取得了较大成就。

抑制脑干网状结构上行激活系统的α受体（可加强其它中枢抑制药的作用） 镇静安定作用 治精神病 快速、强大 大量也不麻醉 可产生耐受 作用机制 作用 用途 作用特点 抑制脑干网状结构上行激活系统的α受体（可加强其它中枢抑制药的作用） 镇静安定作用 治精神病 快速、强大 大量也不麻醉 可产生耐受 阻断中脑－边缘系统和中脑－皮质通路的D2受体 抗精神病作用 精神分裂症 急性发作期好 不产生耐受 小剂量抑制CTZ的D2受体 大剂量直接抑制呕吐中枢 镇吐 止吐 顽固 呃逆 作用强大 对刺激前庭引起的呕吐无效 阻断结节—漏斗通路的DA受体 直接抑制体温调节中枢 体温调节中枢 失灵 人工冬眠低温麻醉 使T随环境温度变化而变化 可降正常人的T 使T↓正常以下

无 作用机制 作用 用途 特点 阻断α受体 抑制血管运动中枢 直接舒张血管平滑肌 血管扩张 可翻转AD升压作用 易产生耐受 故不用于高血压 催乳素 ↑ 促性腺H ↓ 促皮质H ↓ 生长H ↓ 试用于巨人症 泌乳↑ 停经及排卵延迟 阻断黑质—纹状体通路的DA受体 影响锥体外系 锥体外系反应 阻断M受体 口干、便秘、视力模糊 副作用

精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复、“内省力”逐渐恢复，情绪安定，生活自理。 人工冬眠合剂： 哌替定＋异丙嗪＋氯丙嗪

[不良反应] 1.一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）； M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）； α受体阻断症状（体位性低血压）； 眼压升高，青光眼禁用。

①帕金森综合征： ②静坐不能： ③急性肌张力障碍： ④迟发性运动障碍 少见 2.锥体外系反应 ①帕金森综合征： ②静坐不能： ③急性肌张力障碍： ④迟发性运动障碍　少见 　　一般认为，上述前三种症状可用中枢抗胆碱药治疗。而迟发性运动障碍可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加有关，用抗胆碱药治疗反可使之加重。

3.内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌 乳、闭经、抑制儿童生长等。 4.过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，溶血性贫血及再障 等，应立即停药，对症处理。 5.急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、 血压下降至休克，应立即停药，对症处理。首选NA、 禁用AD 禁忌证：氯丙溱能诱发癫痫，有癫痫史者慎用。

其他吩噻嗪类药物 奋乃静： 作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。 三氟拉嗪、氟奋乃静： 二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。 硫利达嗪（甲硫达嗪）： 镇静作用明显，锥体外系副作用小，老 年人易耐受，作用缓和等优点。

二、硫杂蒽类 氯普噻吨（泰尔登） 作用特点: 调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。 临床应用： 带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症患者。

三、丁酰苯类 氟哌啶醇 作用特点： 选择性阻断D2受体，有很强的抗精神病作用，但锥体 外系反应发生率高，程度严重.能明显控制各种精神 运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。

氟哌利多 作用特点： 与氟哌啶醇基本相似 临床应用： 主要用于增强镇痛药的作用。 氟哌利多 作用特点： 与氟哌啶醇基本相似 临床应用： 主要用于增强镇痛药的作用。 与芬太尼合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，称为神经阻滞镇痛术，用于外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。

四、其他类 舒必利 作用特点： 对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑—边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。

为阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。 氯氮平 作用特点： 本品属苯二氮类，为一广谱抗精神病药。 抗精神病作用机制： 为阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。 几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏。 艹 卓

利培酮(维思通） 一线药物 作用特点： 新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。 临床应用： 适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用。但对兴奋症状疗效欠佳。由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应均轻，病人乐于接受， 目前已成为一线药物， 唯本品90年代才开始应用， 正在积累经验。

第二节 抗躁狂药和抗抑郁药 躁狂抑郁症（情感性精神障碍）： 概念：是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。 第二节 抗躁狂药和抗抑郁药 躁狂抑郁症（情感性精神障碍）： 概念：是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。 分型: 单相型——躁狂或抑郁两者之一反复发作 双相型——躁狂和抑郁两者交替发作 病因: 不明 单胺学说认为 可能与脑内单胺类神经递质功能失 衡有关。 5-HT含量↓ NA↑——躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多） NA↓——抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动 迟缓，常自责，甚至自杀）

药物治疗学基础 按单胺学说理论 凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂症 凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁症

一、抗躁狂药 躁狂症是情感性精神障碍的另一种表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。 发病机制： 单胺学说 5-HT↓ NA↑ 碳酸锂 [药理作用及机制] 本品主要以锂离子形式发挥作用。是治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。

一、抗躁狂药 碳酸锂 [药理作用及机制] 主要以锂离子形式发挥作用。 首选药 治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。

[不良反应] 加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多 尿则不会消失。重者需减量或停药。 1.胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增 加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多 尿则不会消失。重者需减量或停药。 2.锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有 效浓度约为0.8~1.25mmol/L，超过2mmol/L即可出现 中毒。 中毒时无解毒药。只有采取各种措施促进锂排出， 必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。

二、抗 抑 郁 症 药 抑郁症： 是情感障精神病的一种，以情绪低落为主要症状 其病因与发作类型尚未统一，分类和命名也不一致。 心因性或反应性抑郁症（外界因素所致） 内源性抑郁症（无明显外因） 其他：更年期抑郁症、药源性抑郁症等 抑郁症的治疗原则： 应采用综合措施，药物治疗是其中重要部分，但不宜 单纯依靠药物，例如对心因性抑郁症在诱因消除后常 可自动缓解，并非都需用药，心理治疗和环境改善常 起重要作用。

(一)三环类抗抑郁症药 地昔帕明（去甲丙米嗪） 非选择性单胺再摄取抑制药（5-HT、 NA ） 选择性NA摄取抑制药 丙米嗪（米帕明） 多塞平（多虑平） 地昔帕明（去甲丙米嗪） 阿米替林 非选择性单胺再摄取抑制药（5-HT、 NA ） 选择性NA摄取抑制药 选择性5-HT再摄取抑制药

三环类抗抑郁症药作用比较 药物 T1/2 （h) 镇静 作用 抗胆碱 5—HT NA 丙米嗪 9~24 ++ 地昔帕明 14~76 +++ 抑制单胺类递质再摄取 镇静 作用 抗胆碱 5—HT NA 丙米嗪 9~24 ++ 地昔帕明 14~76 +++ + 阿米替林 17~40 多塞平 8~24 弱

丙米嗪（米帕明） [药理作用] 对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋，消除自 责，减轻运动抑制，连续用药2-3周后疗效才显著，故 不作应急治疗用药。 [作用机制] 属非选择性单胺再摄取抑制药，确切机制，尚不明确。 目前认为，主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）的 再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，而发挥抗 抑郁作用。

[不良反应] 可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等常 见，前列腺肥大、青光眼患者禁用。 2.心血管反应 1.外周抗胆碱反应 可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等常 见，前列腺肥大、青光眼患者禁用。 2.心血管反应 可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有 直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗 等；高血压、心脏病患者禁用。 3.精神异常反应 老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。

(二) NA再摄取抑制药 马普替林和米安色林 为近年合成的四环类抗抑郁症药，能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影响， 特点：广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小， 临床应用：各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。

（三) 5-HT再摄取抑制药 氟西汀（百忧解）和文拉法辛

抗精神失常 精神疾病的治疗应采用综合措施， 包括： 药物治疗、 心理治疗、 音乐治疗、 工作调整、 环境改善等。