日本腦炎 (Japanese Encephalitis) 黃高彬 M.D., Ph.D., Prof. 中國醫藥大學 兒童醫院

課程大綱 歷史回顧、緒論 流行病學 臨床症狀、診斷、治療 防治與感染管制 疫苗：國內、國外

1. 歷史回顧、緒論

歷史回顧 (I) 1924, 1948 日本大流行。 1935, Sakai報告：臺灣有日本腦炎。 1938, Kobayashi： 蚊蟲是傳播者，並自病例分離出日本腦炎病毒。 1955, 省衛生處：將日本腦炎列為報告傳染病 1958, Grayston、王三聘、顏春暉等： 再度分離病毒（8歲病人）。 1968, 台灣幼兒全面疫苗接種。

歷史回顧 (II) 1965, 許子秋等： 1967, 臺灣血清疫苗研究製造所： 1968, 2歲，2劑全面接種。 臺灣北部4縣（北、桃、竹、苗），26萬兒童接種，3歲，2劑，81%保護力。 1967, 臺灣血清疫苗研究製造所： 自製疫苗(Nakayama NIH strain)。 1968, 2歲，2劑全面接種。 1974, 隔年再追加1劑。 1983, 國小1年級再追加1劑。

緒論 日本腦炎是經由蚊子為媒介的急性病毒性疾病，超過百分之九十的感染是不顯性的或稱無症狀的感染。 感染者中<1%的人會發病。 若發病，死亡率可達20-30%。 同義詞： Japanese B encephalitis, Japanese summer encephalitis 地理分布： 亞洲地區… 日本、韓國、蘇聯、菲律賓、中國 中南半島、印尼和印度

日本腦炎病例世界分布圖 資料來源：WHO

2. 流行病學

日本腦炎病毒 單股RNA病毒 屬黃病毒科(Flaviridae)，黃病毒屬(flavivirus) 直徑：50nm 球狀顆粒 病毒存在於enzootic cycle： 蚊子和增幅脊椎動物 人類： 偶發宿主(incidental)或盲端宿主(dead-end host)

流行病學 流行地區： 亞洲，部份的西太平洋地區（美、歐、非洲不存在）。 散佈：鄉下農業地區─種稻、渠水灌溉。 季節： 溫帶地區：夏季（7月至9月）和秋季。 亞熱帶和熱帶地區：雨季、灌溉季節、全年。 易感宿主： 小孩 到流行地區旅遊(1973~2011; 58 reports) 動物宿主： 散播宿主… 豬、鳥、蝙蝠、蜥蜴、青蛙、蛇、龜。 經卵遺傳：蚊子；經胎盤傳染：蝙蝠。 部份保護（登革熱病毒感染）。

旅遊者感染日本腦炎 機率：< 1/百萬 長住（1個月以上）：5-50 cases/100,000/year 鄉下地區、戶外和夜間停留→風險增加 流行地區病例數不多且多有打疫苗─還是有風 險 (enzootic cycle)

流行病學－台灣 發生率逐年下降 死亡率逐年下降 病例分布地區遍布全島 每年5～10月為流行季節 確定病例年齡層逐漸提高

通報與確定病例數 民國87-103年 資料來源：CDC Taiwan

流行病學特徵 流行季節：主要在每年5至10月，病例高峰通常出現在6~7月。 資料來源：CDC Taiwan

年齡層分布 依據衛生統計資料顯示，1956至1966年報告病例中，81.4 %為0~9歲，15.2%為10~19歲。 1998年後，九成以上的確定病例年齡在20歲以上，病例轉以成人為主。 主要可能原因： 幼兒全面日本腦炎預防接種。 鄉村都市化，養猪戶集中化等，人與病媒蚊接觸機會逐年降低 導致高年齡層易感性宿主增加。

傳播 以蚊子為媒介 Culex tritaeniorhynchus 三斑家蚊 Culex annulus 環紋家蚊 Culex fusocephalus 白頭家蚊 Culex pipiens 尖音家蚊 Aedes togoi 東鄉斑蚊 Culex vishnui 白吻家蚊 Culex annulirostris 環喙家蚊

台灣傳播日本腦炎之病媒蚊及滋生處 三斑家蚊、環紋家蚊 水稻田 灌溉溝渠 池塘 人工容器 白頭家蚊 濕地 溪流 臨時性積水窪地

三斑家蚊生活史 卵 幼蟲 蛹 成蟲(雌)

日本腦炎傳播途徑 資料來源：CDC Taiwan

3. 臨床症狀、診斷、治療

臨床表徵 (I) 潛伏期：5-15天 分期： 發燒、頭痛、食慾不振、噁心、嘔吐、 腹瀉、精神不安。 前驅期：2-3天 急性期：3-4天 亞急性期：7-10天 恢復期：4-7星期 發燒、頭痛、食慾不振、噁心、嘔吐、 腹瀉、精神不安。 痙攣、意識改變、局部神經病變、全身無力、運動障礙、椎體外徑路異常、無力性麻痺。

臨床表徵 (II) 發燒不退、神經症狀嚴重、昏迷、多器官衰竭、死亡。 恢復期：神經性、精神性後遺症(30-50%)。 麻痺、耗弱、腦神經病變。 無力、嗜睡、協調不良、陣顫、神經病變。 併發症：肺炎、尿路感染、褥瘡。

病理學變化 腦水腫、鬱血和局部出血 神經原變性和壞死（腦皮質、小腦、脊髓） 小腦Purkinje 細胞破壞 肺炎、肺出血、腎出血……

實驗室檢查 白血球增加 輕度貧血 低血鈉症 腦脊髓液： 血球增加 高淋巴球比率 蛋白質↑ 葡萄糖正常

診斷 (I) 流行地區民眾或旅遊者。 臨床表徵：疑似病例或有腦炎、腦膜炎、急性無力性麻痺。 病毒分離：不易分離 血清學檢查： JE-specific IgM – capture ELISA （4天CSF可測出, 7天serum可測出） 中和抗體四倍或四倍以上增加（確診） 需參考疫苗史、症狀出現日期、他種黃病毒在此地區流行可能產生的交叉反應。

診斷 (II) 鑑別診斷： Leptospirosis 鉤端螺旋體病 Enterovirus, mumps meningitis Herpes virus encephalitis Rabies 狂犬病 Dengue shock syndrome Bacterial meningitis Cysticercosis 豬囊蟲病 Reye syndrome Toxic encephalitides

治療 支持性療法和併發症的處理 呼吸道阻塞 腦水腫 抽搐 輸入、排出 抗生素：合併細菌感染時 追蹤治療 後遺症

4. 防治與感染管制

預後 死亡率：20-30% 後遺症： 當有抽搐、呆滯、昏迷、人格或反射異常。 登革病毒感染

預防 疫苗注射 再感染 病媒控制

預防：避免病媒蚊叮咬 儘量避免於病媒蚊活動的高峰期（黃昏），在猪舍、其他動物畜舍或病媒蚊孳生地點附近活動。 請穿著淺色長袖長褲、身體裸露處塗抹衛生福利部核可之防蚊藥劑，睡覺時可掛蚊帳，避免蚊蟲叮咬，以降低感染風險。

防治措施（病人、接觸者及周遭環境之處理） 隔離：無 消毒：不需要 病例調查及追蹤：確定個案須辦理疫情調查及病例追蹤。第一次追蹤日期應為第一次疫情調查日期、第二次追蹤日期為個案發病後一個月、第三次追蹤日期為個案發病後六個月。 掛置誘蚊燈：疫情調查後，對病例可能感染地點，且具高風險之場所（如禽畜養殖場），可採用誘蚊燈誘捕病媒蚊。 檢疫：非例行性檢疫項目 接觸者處理：無

衛生局防治工作項目 接受醫療院所疑似病例通報 進行採檢送驗及各項防治措施 對確定個案及其接觸者展開疫情調查 追蹤確定個案預後狀況 確保附加資訊及疫苗接種史欄位之完整性 進行採檢送驗及各項防治措施 確實依規定完成檢體採檢及送驗 對確定個案及其接觸者展開疫情調查 追蹤確定個案預後狀況 確定個案須辦理疫情調查及病例追蹤

檢體採集 再採檢日，請依疾病管制署實驗室檢驗需要進行通知。 相關規定請參閱「傳染病檢體採檢手冊」。

疫情調查 調查時機 個案調查重點 陽性個案應於24小時完成疫調 通報資料是否完整？ 可能感染地點是否需採用誘蚊燈誘捕病媒蚊？ 疫苗接種紀錄如何？ 個案過去病史、活動史、發病時間、症狀及就醫過程？ 個案預後狀況如何？

病例定義 通報定義，具有下列任一個條件： 符合臨床條件： 出現下列急性神經症狀：發燒、意識障礙、嘔吐、頸部僵硬、抽筋、肌張力異常、頭痛、腦膜刺激症狀及精神症狀（譫妄、意識不清等）。 醫師高度懷疑與確定病例具有流行病學上相關。

檢驗條件 符合下列檢驗結果之任一項者，定義為檢驗結果陽性： 臨床檢體（組織、腦脊髓液或其他體液）分離並鑑定出日本腦炎病毒。 臨床檢體分子生物學核酸檢測陽性。腦脊髓液中日本腦炎病毒特異性之IgM抗體陽性。 急性期（或初次採檢）血清中，日本腦炎病毒特異性IgM或IgG抗體為陽性者。 在最近未接受預防注射及排除其他黃病毒交叉反應的情形下，成對血清（恢復期及急性期）中，日本腦炎病毒特異性IgM或IgG抗體（二者任一）有陽轉或≧4倍上升。

法定傳染病規範 疾病分類 屬第三類傳染病 通報定義 符合通報定義即必須通報 通報期限 於1週內通報

5. 疫苗：國內、國外

日本腦炎疫苗 JE vaccines Inactivated Nakayama, Beijing-1 (P1) Inactivated P3 Live, attenuated SA14-14-2 Inactivated Vero-cell culture-derived vaccine (Ixiaro, Novartis vaccine)

Strains of JEV Nakayama – NIH（中山株） JaGAr # 01 (Beijing - 1, 北京株) Intermediate immunotype SA 14 (1954), PRC SA 12 - 1 - 7 (1966) SA 14 - 5 - 3 (1973) SA 14 - 2 - 8 (1974) SA 14 - 14 - 2 (1981) Wild - type strains Ixiaro, Novartis vaccine. 2009(≥ 17yrs.) (inactivated Vero cell culture-derived vaccine) Ixiaro, 2013 (2m-16yrs)

主要疫苗種類 Vaccine Type Substrate Viral strains Manufacturers Inactivated Mouse brain Nakayama, Beijing-1 (P1) India, Japan, Korea, Taiwan, Thailand, Vietnam Primary hamster kidney cells P3 People’s Republic of China Live, attenuated SA14-14-2

Live-attenuated JE vaccine (SA 14-14-2) 1988, Chengdu Biological Products Institute Primary baby-hamster-kidney-cell-derived vaccine Advantage Higher putative efficacy (98% versus 78%) Slightly lower production costs ($ 0.02 ~0.03 versus 0.03 ~0.04/dose) More convenient (2 doses) Vaccinee: over 100 million Chinese children

SA14-5-3疫苗效果

Ixiaro (JE vaccine, USA) (I) An inactivated vero cell culture-derived vaccine Intercell, Novartis vaccine March, 2009, aged ≥ 17 years May, 2013, aged 2M – 16y No efficacy data 產生中和抗體(96%) 安全性評估

Ixiaro (JE vaccine, USA) (II) 保護期間： 83%，達12個月 58%，達12個月，48%達24個月 69%，達15個月 用法： 2劑， 0、28天 3歲以上 0.5mL， 3歲以下0.25mL 副作用： 大人：局部疼痛和壓痛(常見)，頭痛、肌肉痛、倦怠、類流感症狀(>10%) 小孩：發燒 禁忌：第一劑發生嚴重過敏(protamine sulfate) 孕婦：先評估風險

疫苗接種條件及限制 接種對象 年滿15個月的幼兒，應接受2劑注射，兩劑間隔2週，隔年再接種第3劑，102年起實施第4劑於滿5歲至入小學前完成。 工作或生活中有感染之虞且有意願接種的成人，可前往衛生福利部所屬醫院或其分院自費接種。 接種時程 全年提供疫苗接種。 禁忌 發高燒 患有嚴重疾病者

日本腦炎疫苗 (I) 台灣目前使用的是以鼠腦做出來的去活性疫苗(inactivated vaccine) 疫苗的效力(efficacy): 接種2劑後第一年的疫苗保護力 80% (Taiwan,1965) 91% (Thailand,1985) 日本及台灣的研究都顯示 接種後第二年其保護力就下降為55%~80%

日本腦炎疫苗 (II) 副作用 嚴重的神經學副作用 局部注射部位的紅、腫、痛(~20%)。 輕微的全身性副作用如頭痛、發燒、肌肉酸痛等 (10~30%)。 通常2~3天內消失。 嚴重的神經學副作用 ADEM(acute disseminated encephalomyelitis) 很多國家均有報告，發生率約為1/50000~1/75000 (Japan,Korea)。

課程結束