经椎板间隙入路PELD的应用体会 刘东宁 易伟宏 等 广东医学院附属深圳南山医院 脊柱外科
我院PELD的发展历程 2007年9月采用YESS技术完成第一例PELD
我院至今成功完成PELD 300余例
2007年9月：开展YESS技术 通过Kambin三角进入椎间盘，适用于包容性LDH，适应症窄，仅开展20余例。
2009年10月：开展TESSYS技术 经椎间孔进入椎管，能处理各种类型的椎间盘突出，扩大了适应症，至今已完成170余例。
L5S1 LDH（侧后方入路） 髂嵴高，L5横突肥大，穿刺困难； 工作通道难以进入； 易挤压并损伤L5神经根及背根神经节。
L5S1经椎板间隙的解剖特点 椎板间隙较大； S1神经根呈垂直方向走行； 硬膜囊内仅剩骶神经，所占椎管空间小；
椎板间隙入路的优势 前提：必须要有足够宽的椎板间隙 可避开髂棘和肥大横突的遮挡； 穿刺定位快； 采用与MED手术相似的后路经椎板间隙入路, 符合 广大骨科医生的操作习惯； 镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。 前提：必须要有足够宽的椎板间隙
椎板间隙入路（Choi术式） 腋下型穿刺点紧靠硬膜囊外侧、神经根袖内侧 肩上型患者穿刺点紧靠小关节内侧缘、神经根袖外侧 穿刺具有一定的盲目性，失败率高； 硬膜囊撕裂、神经根损伤发生率高。
硬膜内造影辅助下椎板间隙入路 （Choi术式） 提高了穿刺成功率，同时也增加了X线直接暴露时间； 工作套管需先进入椎间隙再往椎管内退出，有可能将脱出髓核挤向对侧。
椎板间隙入路（Ruetten术式） 穿刺定位快，X线暴露时间显著减少； 完全内镜监视下切开黄韧带，硬膜囊、神经根清晰可见，提高了手术的安全性。
典型病例
麻醉：硬膜外麻醉 定位：L5椎板下缘与关节突交界处 冠状位：中线旁开约1.5cm 矢状位：椎间隙稍下缘
术前及术中透视定位
椎板间隙入路（Ruetten术式）
相对禁忌因素 解剖因素 病史长短 椎管内治疗病史
解剖因素 椎板间隙偏小(单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm )； 相对于椎间盘水平的椎板较低； 椎管内径较小，硬膜囊所占空间相对较大。
病史因素 病程较长，神经根与脱出髓核、黄韧带粘连，常会造成神经根显露与硬膜囊撕裂。
椎管内治疗病史 解剖结构可能发生了改变，增生的瘢痕组织，黄韧带、硬膜外脂肪、残留髓核组织与神经根、硬膜囊相互粘连，工作套管置入时易导致硬膜囊或神经根的损伤。
L4/5经椎板间隙入路? √ ×
L4/5LDH 病例：术前
术后1年
L4/5LDH术式的选择 or 外侧型或椎间孔型选择侧后方入路； 病史3~6个月内、单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm 的中央或旁中央 型突出者，可考虑采用椎板间入路； 髓核向头侧脱出者选择侧后方入路； 有椎管内治疗病史者，采用侧后方入路或MED。 Interlaminar or Transforaminal
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