奥罗拉.K.帕基欧，MD，MPH 中风指导 LSUHSC-什里夫波特 中风流行病学－2001 奥罗拉.K.帕基欧，MD，MPH 中风指导 LSUHSC-什里夫波特 翻译：朱祖懿 校正：周乔 李卫霞

中风－2001 美国的第三大死因 成年人中最主要的引起残废的原因 估计每年有750,000次突发中风 >4百万的中风幸存者

公认的可改变的中风危险因素 公认的可改变的中风危险因素 因素 流行 PAR％ RR ％危险 /c Tx 因素 流行 PAR％ RR HTN(50~80岁) 20～55％ 40～20 4.0～1.4 38% 吸烟 25％ 12～18 1.8 50% /c 1年 DM 20％ 14～58 1.8～6 /c BP Astro Carotid Stn 2～8％ 2～7 2.0 50% TC 男性55岁 25 1.8/240~279 20~30% 女性 65岁 40％ 2.6/>280 /c stains A Fib 0.5～8.8％ 1.5～23 52.6~4.5 68% A/C 21% ASA 因素 流行 PAR％ RR ％危险 /c Tx HTN(50~80岁) 20～55％ 40～20 4.0～1.4 38% 吸烟 25％ 12～18 1.8 50% /c 1年 DM 20％ 14～58 1.8～6 /c BP Astro Carotid Stn 2～8％ 2～7 2.0 50% TC 男性55岁 25 1.8/240~279 20~30% 女性 65岁 40％ 2.6/>280 /c stains A Fib 0.5～8.8％ 1.5～23 52.6~4.5 68% A/C 21% ASA 人群中患中风的特异危险因素是对可特定危险因子引起的重度中风的百分比的估价。 数据取自： 戈尔茨坦 等：中风2001；32：280～299

高血脂 ～36％（60×106 ）的美国人有高血脂 平均TC值在男性中是随年龄升高的，直到55～64岁才开始下降 25％的美国男性和28％的美国女性的TC值高于240mg/dl（6.21mm/l)

正常的血管内皮

纤维性的斑块

刺激引发动脉硬化 高血压 机械压力，应力反应 氧化的低密度脂蛋白 黏附，通透性改变，沉积 高半胱氨酸 氧化的低密度脂蛋白，血管毒素 香烟 毒素，氧化糖基化产物 高血糖 动脉甘油三酯潴留 感染 血管壁破坏 HTN：机械压力改变并伤害血管内皮，促使动脉硬化的形成。 血管内皮细胞的活跃的应力反应机制上调了白细胞黏附分子（ICAM－1）的基因表达。 增强的应力反应降低了成分比如血栓调节蛋白的表达，该蛋白是正常的血管内皮抗凝血的必要成分。 氧化的低密度脂蛋白增加了动脉硬化的几率。增加了黏附分子的表达，增加了血管通透性和脂质的沉积，引发了炎症反应，引起了单核细胞箱血管壁的迁移。巨噬细胞成为泡沫细胞和脂纹。 高半胱氨酸是一种血管细胞的反应性氨基酸毒素，加强了低密度脂蛋白的自氧化。动脉粥样硬化前体和血栓前体对血管起（负面）作用。 吸烟：氧化和毒化糖基化产物是动脉硬化前体和血栓前体形成的介质。尼古丁和炭的单氧化物对内皮细胞功能，韧性，止血性，脂质轮廓和炎细胞都有不利的影响。 高血糖使动脉壁潴留富含甘油三酯的脂蛋白，同时也与ICAM－1水平的升高有关。胰岛素可以降低血糖水平。患有非胰岛素依赖型糖尿病 （NIDDM）的患者的循环系统前炎症反应或者是活性单核细胞都比非糖尿病的人水平高。 感染对血管壁的损害造成了炎细胞的迁移和前炎症因子的释放。 感染也许是斑块形成过程的起始，而不需要持续一个慢性的过程。慢性感染也许可以导致常驻淋巴细胞的活化，增强前血栓的前炎症反应状态。

新的危险因素 高半胱氨酸血症 感染和炎症 并发有遗传因素 －止血和凝血障碍 空闲时间不进行锻炼和肥胖 快餐馆泛滥 被动吸烟

血内凝血酶（HC）过多 HC是一种对血管内皮高反应性的氨基酸毒素 －对血管壁有前动脉粥样硬化和前血栓作用 HC可以促进低密度脂蛋白的自氧化

感染和炎症 感染促进动脉硬化斑块的起始和缓慢形成，发展和激化。 感染可以被认为是导火索

感染和炎症 衣原体肺炎 幽门螺旋杆菌 巨细胞病毒 疱疹病毒 牙周病 基因影响

衣原体肺炎 专性的胞内寄生虫感染单核的吞噬细胞 吞噬细胞中的巨噬细胞停留在动脉硬化斑块上从而阻止微生物进入血管壁

幽门螺旋杆菌 被认为是引起病理生理性动脉硬化的潜在因素 其中一株与细胞因子表达增加有关。

牙周病 是Gm(-)革兰式阴性菌引起慢性系统性炎症机制之一 在老年疾病中流行： －15％，60～64岁人群 －>45％，65岁以上的人群 研究表明，在牙周病的患者中，缺血性中风的危险因素有显著的提高（RR2.1） 在对其他中风危险因素的估价后，在在牙周病的患者中，缺血性中风的危险因素有显著的提高（RR2.1）

基因性炎性紊乱 基因突变和基因的多态性 －与感染途径有关 －可能会增加对动脉硬化的易感性 －特殊的人类白细胞分化抗原（HLA）类型 前炎症反应的基因型及高表达的细胞因子的进化优势

基因性炎症紊乱 建立在已知危险因素上，与基因影响相关的进一步连锁分析研究等是必需的。

基因性止血和凝血因素 镰刀细胞贫血症 常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL) 凝血功能紊乱 结缔组织功能紊乱 血管疾病 代谢紊乱

常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL) 常染色体显性脑动脉病，伴有皮层下梗死和脑白质病 －单基因遗传性小血管病 －在19号染色体长臂12座(19q12)缺失了3个基因 －偏头痛，短暂性缺血性发作，脑腔隙性中风 －中年早期的中风和痴呆

快餐馆泛滥 快餐馆里油炸食品中含有不完全氢化脂肪酸，快餐泛滥导致反式脂肪酸的摄入增加 －反式不饱和脂肪酸升高低密度脂蛋白，降低高密度脂蛋白。 －主要是由氢化脂肪引起的。 使动脉内形成斑块 反式不饱和脂肪酸升高低密度脂蛋白的含量，降低高密度脂蛋白的含量。在含有不完全氢化的黄豆的快餐，棉油或棕榈油都含有反式不饱和脂肪酸。比如饼干，胡桃夹，烤的食品，面包，商业化的油炸快餐，人造黄油，饭店和快餐连锁店里都有。

空闲时间不锻炼和肥胖 肥胖的定义是BMI(体内脂肪率)>30kg/m2 －随年龄而增长 －与BP的增加有关 －葡萄糖和脂类＊的升高 体内脂肪率（BMI）：腹部肥胖主要以37～32的男性为主，他们的RR为2.33，体内脂肪率为1.75～2.37。 ＊沃克 等：Am J Epi 1996 (美国流行病学杂志 1996）

预防中风指南 抗血小板及抗凝血 控制HTN 斯达汀(statin) 类药物 肾素、血管紧张素、醛固酮系统(RAAS)的抑制 空闲时间锻炼身体 合理饮食

预防中风指南 对于急性中风的住院病人使用阿司匹林和sub Q 肝素 给颈静脉狭窄症状的病人使用静脉注射肝素，直至CEA 底线：ASA/ext，使用双嘧达莫比仅使用阿司匹林效果好，可能也比保栓通要好。 如果没有其它的抗血小板药，就使用阿司匹林325mg/天。 负担的起的话就ASA/ext使用双嘧达莫。 给中风和外周血管疾病的病人使用保栓通。 给高危病人使用噻氯匹定。

使用抗凝血疗法 凝血障碍(INR2～3)，修复心脏瓣膜的(INR2.5～3.5) 无瓣膜的心房纤维颤动(INR2～3) －<65岁，无危险因素 阿司匹林 －<65岁，/c危险因素 华法令阻凝剂 －65～75岁，无危险因素 阿司匹林或 华法令阻凝剂 －65～75岁，/c危险因素 华法令阻凝剂 －75岁以上，/c或者/s 华法令阻凝剂 最近的研究表明，INR1.5的A FIB比INR2.0的SPAF中风危险因素高3倍。 （格雷戈里 W, 阿尔伯斯，费城神经研究院）

控制高血压 高压<140mmHg，低压<90mmHg 控制血压在<135mmHg<85mmHg，否则会有器官损害 抗高血压药物治疗 改变生活方式

空闲时间不锻炼和肥胖 几乎每天上午和下午各走1.8英里以上就会降低患心血管疾病和中风的危险＊。 ＊沃克 等：Am J Epi 1996；瑞斯洛 等：JAMA 1997；艾博特 等：Am J Epi 1994

空闲时间体育锻炼 空闲时间体育锻炼 锻炼降低胰岛素抵抗，纤维蛋白原，低密度脂蛋白和体重，并且提高高密度脂蛋白含量。 －与锻炼强度无量的关系

预防中风的新途径 高血脂的人使用斯达汀(statin) 也许可以降低中风危险＊。 抗高血压药抑制肾素、血管紧张素、醛固酮系统(RAAS)也许可以通过非高血压降低机制降低中风危险＊＊。 ＊普仑 等：循环(Circ)1999；脂质研究 小组：新英格兰医学杂志 1998 ＊＊凡 波特尔 等：美国心血管杂志 1995; 塞波 等：HTN 1995

中风预防疗法 美国心脏协会饮食指南，2000＊ －普通人群 －特殊人群 －辅助生活方式发行 BMI（体内脂肪率） 体重应<=120％的理想体重 普通人群：高摄入水果，蔬菜和谷类食品可以降低血管疾病和高血压的风险。 脂类摄入应低至：低密度脂蛋白<100mg/dL(2.59mmol/L)，高密度脂蛋白>35mg/dL(0.91mmol/L) 年龄，医疗条件，低密度脂蛋白含量高，已经有的血管疾病，糖尿病和胰岛素抵抗，充血性心力衰竭，肾功能紊乱。 吸烟，喝酒 反式不饱和脂肪酸增加低密度脂蛋白含量，降低高密度脂蛋白含量。在含有不完全氢化的黄豆的快餐，棉油或棕榈油都含有反式不饱和脂肪酸。比如饼干，胡桃夹，烤的食品，面包，商业化的油炸快餐，人造黄油，饭店和快餐连锁店里都有。主要是由氢化脂肪引起的。 ＊克劳斯 等；中风 2000

医师团体的知识缺陷 定义明确的中风预防标准没有充分使用，被误用了。 原发中风预防危险因素的知识： －CME，医师再证明 －促使中风预防立法。 医师培训是为了维持衰竭的器官。 他们没有包括在社区预防中。

美国的合法标准 公众教育，普及中风知识 推进中风监护 布尔 肯尼迪 －建立一个国立的中风治疗和研究场所 －批准国立的公众教育计划 －提供国家补助确保中风病人可以享受高质医疗。

停止中风运动 中风治疗和正在进行的预防 公众知晓活动 补助项目 确保医务人员的预防和治疗培训 为最优方法，障碍，不同进行全面的研究；衡量公众教育的效果。 公众知晓中风的迹象和症状，并拨打911。

停止中风运动 中风立法热线： www.stroke.org/strokesmart.cfm