不明原因胸腔积液的诊断策略 中山大学附属第一医院呼吸内科 谢 灿 茂

概述 内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 胸腔积液是最常见的胸膜疾病 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理

美国胸腔积液年发病情况 肝硬化 5 万 胃肠病 病毒病 2.5 万 肺栓塞 10 万 15 万 癌性积液 20 万 充血性心力衰竭 5 万 胃肠病 2.5 万 病毒病 10 万 肺栓塞 15 万 癌性积液 20 万 充血性心力衰竭 50 万 肺炎性积液 30 万

胸腔积液分析的价值 提供机会判断胸腔积液的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断

适应证 所有不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm

禁忌证 出血倾向 抗凝治疗，尤其溶栓治疗 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐 > 6mg/dl, 出血危险性增加 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 < 25,000/mm3

并发症 针口局部疼痛 出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内） 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏

胸积液分析可建立的诊断（1） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 脓 胸 外观；培养 床边，24-48h 肿 瘤 细胞学 24-48h 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 脓 胸 外观；培养 床边，24-48h 肿 瘤 细胞学 24-48h 狼 疮 狼疮细胞 数分钟至数小时 结 核 抗酸菌、培养阳性 数分钟至数周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 数小时 真 菌 真菌、培养阳性 数分钟至数天 乳 糜 胸 甘油三脂>110、乳粒 数分钟至48h

胸积液分析可建立的诊断（2） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 血 胸 胸/血红细胞压积>0.5 数分钟 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 血 胸 胸/血红细胞压积>0.5 数分钟 尿 胸 胸/血肌酐>1.0 数小时 腹膜透析 蛋白质 < 1 g/dl, 数小时 葡萄糖300-400 mg/dl 导管穿破 外观（胸水似输入液） 即时 胸/血葡萄糖> 1.0 数小时 类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h

胸腔积液的外观判断（1） 积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎

胸腔积液的外观判断（2） 积液特征 提 示 诊 断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 积液特征 提 示 诊 断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸

漏出液和渗出液的鉴别 临床表现找到线索 Light 标准 1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5 2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6 3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合 者为漏出液

渗出液和漏出液的鉴别（2） 胸积液胆固醇浓度 > 60 mg/dl 为渗出液，< 60 mg/dl 为漏出液 *约10%渗出液胆固醇 < 60 mg/dl 血清-胸积液白蛋白梯度 > 1.2 g/dl 漏出液，< 1.2g/dl 渗出液 胸积液/血清胆红素比率 > 0.6渗出液，< 0.6 漏出液

渗出液和漏出液的鉴别（3） 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77% 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积 液中的胆固醇浓度

渗出液和漏出液的鉴别（4） 漏出液特征 漏出液为草黄色、无粘性和无味 有核细胞计数 < 1000/ul 细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主 葡萄糖不应该降低 pH为碱性（7.45 - 7.55）

胸积液性质（漏出液与渗出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18 研究目的 新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比 漏、渗出液重复测定参数之间的变化 243例胸积液，61例漏出，182例渗出 测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶

胸积液性质（漏出液与渗出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18 Light标准敏感度99%，特异度96% 胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93% 胸积液LDH单项特异度95%最高 与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化

胸积液性质（漏出液与渗出液） Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18 结论 Ligh标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择 基于价格－效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择

漏出性胸积液的原因（1） 漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹透 低白蛋白血症 评 论 利尿可致假性渗出液 应有腹水 评 论 利尿可致假性渗出液 应有腹水 肺下和双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿

漏出性胸积液的原因（2） 漏出液 尿胸 肺不张 缩窄性心包炎 萎陷肺 上腔静脉阻塞 评 论 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 评 论 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 慢性炎症的结果 急性高静脉压

胸积液蛋白质浓度 漏出液 < 3.0 g/dl 利尿后蛋白质可升高 结核性多大于4.0 g/dl 明显升高，多发性骨髓瘤 蛋白电泳无诊断价值 肺吸虫病Ig E水平升高

乳酸脱氢酶（LDH） 用于鉴别渗出液和漏出液 反映胸膜炎症的可靠指标 LDH同功酶鉴别病因无帮助 LDH进行性升高，胸膜炎症加剧 仅用于血性胸积液鉴别诊断

葡萄糖（1） 葡萄糖降低定义 类肺炎性胸积液明显降低 类风湿性疾病 < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl

葡萄糖（2） 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl 预测预后 葡萄糖降低者 1. 胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高 3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差 5. 存活时间较短

淀粉酶（1） 胸积液淀粉酶升高标准 胰腺疾病 1. > 血清正常值上限 2. 胸水/血清比值 > 1.0 机制： 2. 胸水/血清比值 > 1.0 胰腺疾病 机制： 1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈

淀粉酶（2） 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 早期正常；随时间升高 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断

淀粉酶（3） 恶性胸腔积液 非食管破裂 食管破裂 10%淀粉酶升高 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病 轻-中度，唾液型为主 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高

pH（1） 正常胸积液接近7.60 漏出液7.40~7.55 渗出液7.30~7.45 pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高 pH降低见于 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液

pH（2） 复杂性类肺炎性积液 变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高 < 7.00, 可诊断，插管治疗 7.00 ~ 7.20 1. 治疗观察； 2. 如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸 腔引流 变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高

pH（3） 食管破裂 不能鉴别结核性或恶性胸积液 预测恶性胸腔积液预后， < 7.30 < 6.6 可诊断 机制：胸腔内感染而非胃酸反流 不能鉴别结核性或恶性胸积液 预测恶性胸腔积液预后， < 7.30 胸膜活检和细胞阳性率高 胸膜固定术效果差 存活时间短

胸积液酸中毒和低葡萄糖

有核细胞分析（1） 计数 分类 > 50,000/ul, 类肺炎性胸积液 > 10,000/ul, 类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、PCIS、狼疮性 分类 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞

有核细胞分析（2） 淋巴细胞占优势（85 - 95%） 结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸 癌性（50 - 70%） 中性粒细胞占优势 肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿 10%漏出液

淋巴细胞占优势(>80%)胸积液 结核性胸膜炎 最常见，90~95% 乳糜胸 2000~20000/ul,淋巴瘤 淋巴瘤 黄指甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 萎陷肺 最常见，90~95% 2000~20000/ul,淋巴瘤 100%核细胞为淋巴细胞 慢性胸积液的原因 常伴肺萎陷 > 90%, 可能为漏出液 胸液压 < -7 cm H2O

有核细胞分析（3） 嗜酸性粒细胞增多（> 10%） 嗜碱性白细胞增多 ( > 10%) 间皮细胞减少 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害 嗜碱性白细胞增多 ( > 10%) 仅见于白血病胸膜浸润 间皮细胞减少 结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化

胸积液嗜酸性粒细胞增多（1） 疾 病 评 论 气胸 最常见原因 血胸 1-2周后发生 肺栓塞 伴血性积液 胸穿后 由于气胸或出血 疾 病 评 论 气胸 最常见原因 血胸 1-2周后发生 肺栓塞 伴血性积液 胸穿后 由于气胸或出血 寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病

胸积液嗜酸性粒细胞增多（2） 疾 病 评 论 真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病 药物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 疾 病 评 论 真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病 药物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 癌肿 虽有血性积液但不常见 结核性 罕见

细胞学检查 40 - 90%癌性胸积液细胞学阳性 原因：类恶性胸积液 肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍） 肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍） 全身影响（肺栓塞） 治疗付作用（放射治疗） 标本量少 检查者经验

胸积液病因鉴别 结核性胸积液 腺苷脱氨酶（ADA）> 45IU/L 干扰素- >3.7 U/ml 恶性胸腔积液 CEA > 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多

胸积液病因诊断 CA 15-3, 19-9, 72-4（糖类抗原） CA 125（癌抗原） CYFRA 21-1（细胞角蛋白19片断） TPA-M（组织多肽抗原） SCC（鳞状细胞抗原） NSE（神经元特异烯醇酶） 铁蛋白 SSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原） HLA-1抗原

胸积液病因诊断（端粒酶） 中华结核和呼吸杂志，２001（4） 胸积液病因诊断（端粒酶） 　　　　　 中华结核和呼吸杂志，２001（4） 目的 研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（CEA）进行对比 方法 用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平

胸积液病因诊断 根据最终诊断结果，65例患者分成2组： （1）非恶性胸腔积液组：35例； （2）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较 结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（5.7%），恶性胸腔积液中27例阳性（90%）

胸积液病因诊断 端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液 CEA诊断 灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92 CEA诊断 灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75

胸腔积液端粒酶和CEA诊断效能的综合评价 灵敏度 特异度 正确率 J LR+ Odds+ 端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49

胸积液病因诊断 结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段

胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志，2001，（1） 胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志，2001，（1） 研究目的 结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的变化 鉴别诊断上的价值 病理生理过程的作用

胸积液病因诊断 结核性35例，恶性35例，对照20例 RIA测定TNF、IL-8 双抗体夹心ELISA测定sICAM-1 流式细胞仪测定PMN的CD11b/CD18

TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的诊断效能 ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度 胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88 胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98 胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27 血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90

联合检测诊断效能 检测指标 灵敏度 特异度 正确度 TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 检测指标 灵敏度 特异度 正确度 TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98 IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00

结论 • TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标 • 联合应用可提高诊断效率

胸积液病因鉴别 近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%~5%是漏出液 原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等 恶性胸腔积液24.4%~77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点

胸积液病因诊断 内科胸腔镜 •仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 •安全、少并发症 • 可行胸腔内治疗 内科胸腔镜 •仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 •安全、少并发症 • 可行胸腔内治疗 敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性 45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层

非特异性胸膜炎 一般情况稳定 无体重减轻 PPD阴性 无发热（T < 38°C) 胸液中淋巴细胞不超过95% 积液量不超过胸腔的50%

对策 有可能治愈的是结核性胸膜炎 癌瘤的已属于晚期 少数是类恶性胸腔积液 应积极寻找病因

临床线索不被遗漏 回顾病史 药物治疗 临床征像 排除肺栓塞、腹腔内疾病 反复胸穿，找癌细胞 胸膜活检+胸膜组织培养 非特异性胸膜炎，建议胸腔镜

PPD 阳性 阴性 6~8周内重复 间皮细胞<5% 胸液淋巴细胞为主 抗痨治疗 + 不明胸腔积液的处理