病理学 第八版 李玉林 主 编 内民大医学院病理教研室

第六节 病毒性肝炎 viral hepatitis 第九章 消化系统疾病 第六节 病毒性肝炎 viral hepatitis

病毒性肝炎 （viral hepatitis） 是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见病。

肝炎病毒(hepatitis virus) 目前已发现至少六种病毒 viral hepatitis 病毒性肝炎——病因和发病机制 病原体和传播途径： 肝炎病毒(hepatitis virus) 目前已发现至少六种病毒

肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌 viral hepatitis 肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌 潜伏期 甲型肝炎HAV RNA 1973 肠道 2～6周 急性肝炎 无 无 乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 4～26周 急、慢 5%～10% 有 丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 2～26周 急、慢 ＞70% 有 丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 4～7周 急、慢 ＜5%，80% 有 戊型肝炎HEV RNA 1990 肠道 2～8周 急 无 无 HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。 HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方 式，患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。 HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。 HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要 经血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEV：粪口传播（水污染）。

各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点 肝炎病毒型 病毒大小、性质 潜伏期（周） 传染途径 转成慢性肝炎 爆发性肝炎 HAV 27nm，单链RNA 2-6 肠道 无 0.1-0..4% HBV 43nm，DNA 4-26 密切接触 输血、注射 5-10% <1% HCV 30-60nm，单链RNA 2-26 同上 >70% 极少 HDV 缺陷性RNA 4-7 共同感染<5%，重叠感染80% 共同感染3-4%，重叠感染7-10% HEV 32-34nm，单链RNA 2-8 合并妊娠20% HGV 单链RNA 不详 共同感染（coinfection）指HDV与HBV同时感染 重叠感染（superinfection）指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV

病毒性肝炎——病因和发病机制 肝细胞损伤机制 HAV 通过细胞免疫机制导致肝细胞损伤 HBV Dane颗粒：直径42nm viral hepatitis 病毒性肝炎——病因和发病机制 肝细胞损伤机制 HAV 通过细胞免疫机制导致肝细胞损伤 HBV Dane颗粒：直径42nm 外壳—— HBsAg: 有抗原性，无感染性 核心——HBcAg: 有抗原性，有感染性 e抗原——HBeAg：活动性的标志 T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要因素，靶抗原主要是HBsAg、HBcAg和肝细胞膜脂蛋白

病毒性肝炎——病因和发病机制 HBV→肝细胞内复制→出肝细胞→表面分泌大量HBsAg viral hepatitis 病毒入血→刺激机体免疫疫 B细胞—体液免疫：产生特异性抗体，清除血中病毒并损害附有病毒抗原的肝细胞 T细胞—细胞免疫：直接识别攻击附有病毒抗原的肝细胞

病毒性肝炎发病与T细胞功能状态的关系 viral hepatitis T细胞功能正常： 病毒量多 毒力强 → 重型肝炎                         病毒量少 毒力弱 → 急性                         病毒量甚少 毒力弱 → 轻型或亚临床型           T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 → 慢性肝炎           T细胞功能缺陷：病毒持续增殖→病毒携带者； 肝细胞损伤（—）

病毒性肝炎——***基本病理变化 变质：肝细胞的变性、坏死为主 渗出：汇管区、肝小叶内炎细胞浸润 增生：肝细胞再生和纤维组织增生 viral hepatitis 病毒性肝炎——***基本病理变化 变质：肝细胞的变性、坏死为主 渗出：汇管区、肝小叶内炎细胞浸润 增生：肝细胞再生和纤维组织增生

病毒性肝炎——基本病理变化 1.肝细胞变性 2.肝细胞坏死与凋亡 3. 炎细胞浸润 4.再生 5.纤维化 ⑴细胞水肿 ⑵嗜酸性变 ⑴凋亡（嗜酸性坏死） ⑵溶解性坏死 ①点状坏死 ②碎片状坏死 ③桥接坏死 ④大片状坏死 ⑤亚大片状坏死 3. 炎细胞浸润 4.再生 （1）肝细胞再生 （2）间质反应性增生和细小胆管增生 5.纤维化

病毒性肝炎——***基本病理变化 肝细胞变性： 肝细胞坏死： 肝细胞凋亡：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体 viral hepatitis 病毒性肝炎——***基本病理变化 肝细胞变性： 肝细胞水肿：肿大、胞浆疏松呈网状 气球样变 肝细胞嗜酸性变:胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强 肝细胞坏死： 肝细胞凋亡：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体 肝细胞溶解坏死（lytic necrosis）：由气球样变发展而来。

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——肝细胞变性 胞浆疏松化、气球样变 嗜酸性变→嗜酸性坏死 少见

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——肝细胞变性

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——肝细胞变性 嗜酸性变

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 细胞凋亡

肝细胞溶解性坏死的程度和范围 点状坏死(spotty necrosis):1～几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润 viral hepatitis 肝细胞溶解性坏死的程度和范围 点状坏死(spotty necrosis):1～几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润 碎片状坏死(piecemeal necrosis):肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。

viral hepatitis 肝细胞溶解性坏死的程度和范围 桥接坏死(bridging necrosis)：肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。 亚大片坏死(submassive necrosis)：肝小叶的大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。 大片坏死(massive necrosis)：几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。

肝细胞溶解性坏死的程度和范围

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 界板的坏死和桥接坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 碎片状坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 碎片状坏死 肝小叶界板细胞碎片状坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 桥接坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 亚大块状坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 亚大块状坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——坏死与凋亡 大片坏死

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——炎细胞浸润 部位：小叶内坏死区、汇管区 成分： 淋巴细胞 多 单核细胞 多

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——炎细胞浸润

病毒性肝炎基本病变——再生（肝细胞再生） viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——再生（肝细胞再生） ⑴ 肝细胞完全再生--肝小叶网状支架完整 ⑵ 肝细胞结节状再生--肝小叶网状支架破坏 再生的肝细胞：体积大、核着色深、双核、胞浆嗜碱性。

病毒性肝炎基本病变——再生（间质反应性增生） Kupffer细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。 间叶细胞和成纤维细胞增生： 汇管区及坏死区内。 小胆管增生

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——纤维化

viral hepatitis 病毒性肝炎基本病变——纤维化

病毒性肝炎—各型病毒性肝炎的病变特点 viral hepatitis 甲型肝炎：以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎或重型肝炎 乙型肝炎：毛玻璃样肝细胞是乙型肝炎的一种那个特殊形态学特征。 丙型肝炎：慢性丙型肝炎可出现独特的改变脂肪样变汇管区淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成胆管损伤。 丁型肝炎：肝细胞嗜酸性变及小泡状脂肪变 戊型肝炎：门脉区炎细胞浸润以单核细胞为主，淋巴细胞少见肝细胞和毛细胆管胆汁淤积坏死可表现为点状、片状至大片状坏死。 庚型肝炎：单一HGV感染损害较轻。

viral hepatitis

病毒性肝炎——临床病理类型 病原学：感染病毒类型 病理学：肝细胞变性坏死的程度 纤维组织增生的程度 网状支架及界板破坏的程度 viral hepatitis 病毒性肝炎——临床病理类型 病原学：感染病毒类型 病理学：肝细胞变性坏死的程度 纤维组织增生的程度 网状支架及界板破坏的程度 临 床：发病缓急和病情轻重

普通型病毒性肝炎 重型病毒性肝炎 急性普通型肝炎（水肿、点灶状坏死） 慢性普通型肝炎（桥接坏死） 急性重型肝炎（大片坏死） viral hepatitis 普通型病毒性肝炎 急性普通型肝炎（水肿、点灶状坏死） 慢性普通型肝炎（桥接坏死） 轻度慢性肝炎（轻度碎片） 中度慢性肝炎（中度碎片、桥接） 重度慢性肝炎（重度碎片、大片桥接） 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片坏死） 亚急性重型肝炎（亚大片坏死，结节再生）

急性普通型肝炎 viral hepatitis 病理：肝细胞广泛变性，点状坏死，肝细胞内淤胆， 轻度炎细胞浸润 临床：急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、SGPT增高 黄疸型和无黄疸型 预后：6月内恢复 乙型约10%转为慢性，丙型70%转为慢性 0.1%～1%转为重型

viral hepatitis 急性普通型肝炎

慢性肝炎 （chronic hepatitis） viral hepatitis 慢性肝炎 （chronic hepatitis） 病程6个月以上 轻度慢性肝炎（轻度碎片） 中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死） 重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，早期肝硬化） 毛玻璃样细胞(ground glass epatocytes):HBsAg

viral hepatitis

急性重型肝炎 acute fulminant hepatitis 又称暴发型肝炎。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。 viral hepatitis 急性重型肝炎 acute fulminant hepatitis 又称暴发型肝炎。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。

肉眼：急性黄色( 红色)肝萎缩：体积显著缩小，重 量减轻仅600～800g, 质地软，表面皱缩；切 面呈黄褐色，充血出血。 acute fulminant hepatitis 肉眼：急性黄色( 红色)肝萎缩：体积显著缩小，重 量减轻仅600～800g, 质地软，表面皱缩；切 面呈黄褐色，充血出血。 镜下：肝细胞大片坏死，仅小叶周围残存少量变性 肝细胞，Kupffer细胞增生活跃，淋巴细胞、 巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状支架 数日后塌陷，增生及再生均不明显。

临床：严重肝功能障碍：GPT800～1100,黄疸, 出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，DIC 预后：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰 acute fulminant hepatitis 临床：严重肝功能障碍：GPT800～1100,黄疸, 出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，DIC 预后：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰 竭、消化道出血） 转变成亚急性重型肝炎或慢性肝炎

亚急性重型肝炎 subacute fulminant hepatitis 病程 1～数月，由急性重型迁延 而来或从开始即为亚急性过程，也可 viral hepatitis 亚急性重型肝炎 subacute fulminant hepatitis 病程 1～数月，由急性重型迁延 而来或从开始即为亚急性过程，也可 由急性普通型、慢性恶化而来。

病理：肝细胞的亚大片坏死，网状支架塌陷，病变新旧不等; 肝细胞结节状再生; 纤维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸润。 subacute fulminant hepatitis 病理：肝细胞的亚大片坏死，网状支架塌陷，病变新旧不等; 肝细胞结节状再生; 纤维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸润。 肉眼：肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切面呈黄绿色，质地略硬。

subacute fulminant hepatitis

subacute fulminant hepatitis

临床： 持续不退的GPT增高、黄疸 肝功衰竭、肾衰死亡 及时治疗可停止进展—肝纤维化 转变成坏死后性肝硬变 subacute fulminant hepatitis 临床： 持续不退的GPT增高、黄疸 肝功衰竭、肾衰死亡 及时治疗可停止进展—肝纤维化 转变成坏死后性肝硬变

第七节 酒精性肝病 (alcoholic liver disease) 慢性酒精中毒的主要表现之一 病理变化 脂肪肝 fatty degeneration 酒精性肝炎 Mallory body 酒精性肝硬化 fibrosis, pseudolobule

酒精性肝病——病理变化 脂肪肝（Fatty liver） 肝细胞脂肪变性+水变性→大黄肝 酒精性肝炎（Alcoholic hepatitis） 散在肝细胞脂肪变性+水变性 变性的肝细胞中有酒精透明小体 肝细胞点状坏死及中性粒细胞浸润 酒精性肝硬化 （Alcoholic cirrhosis） 肝细胞坏死+纤维组织增生→假小叶→酒精性肝硬化

酒精性肝病——病理变化 酒精性脂肪肝——大黄肝

酒精性肝病——病理变化 酒精性脂肪肝

酒精性肝病——病理变化 酒精性肝炎——酒精小体

酒精性肝病——病理变化 酒精性肝硬化