如何在發展遲緩兒童中發現 注意力不足過動症及自閉症 成大醫院兒童青少年精神科 陳信昭 醫師

智能不足之精神疾病共病情況 1/3-2/3 智能不足有其他精神疾病診斷(Jocobson,1999) 遲緩情況越嚴重，精神障礙危險性越高 一般兒童可能有的精神疾病，智能不足者也都可能出現 智能不足中約有7%-15%合併注意力不足過動症 智能不足學生中有4.98%合併典型自閉症，有2.11%合併非典型自閉症(賴，1991)

如何發現 注意力不足過動症及自閉症 注意力不足過動症 自閉症

注意力不足過動症之診斷 觀察個案的行為並參考照顧者提供的訊息，再判斷是否符合診斷準則 排除其他可能的診斷 必要時安排腦波、智力測驗或感覺統合評估 父母活動量表

診斷 DSM－IV所列的診斷標準如下： A.要符合下列之(1)或(2) 。 B.上列各項症狀的一部份在七歲前已存在。 C.由於上列各項症狀所引起的困擾出現在 兩個以上的場合(例如在班上及家裡)。 D.上列各項症狀實際上已導致人際社會關 係、學業或工作上明顯的損害。 E.各項症狀並非只在廣泛性發展障礙、精神分裂 病或其他精神病的病程中出現，也未能以其他 精神病(例如情感性障礙、焦慮性障礙、解離性 障礙或人格障礙)說明。

A項診斷標準(1)-1 (1)注意力欠缺(Inattention)： 屬於「注意力欠缺」的下列症狀中，有六項或以上，持續存在了六個月以上，且其嚴重度已到了適應欠佳(maladaptive)或與其發展程度不相稱的程度。 (a)做課業、從事於一項工作或遊戲時，常常不能 注意到細節或粗心大意地做錯。 (b)常常不能持續集中注意力做一件工作或玩一種 遊戲。 (c)與他面對談話時，常常給人一種印象「他好像 不在聽」。

A項診斷標準(1)-2 (d)常常不能從頭到尾做完人家所交代的事，因此 就不能做完課業、父母親所交代的家庭雜事或 工作、遊戲、學習場所規定的事。(非出於反抗 或聽不懂)。 (e)常常無法規劃工作或活動。 (f)常常逃避，不喜歡或不情願去做需要持久集中 精神的事情(例如家庭作業)。 (g)常常遺失工作、活動所要的東西(例如老師交代 要帶的東西、學用品、美勞工具)。 (h)常常由於外來的刺激而分心。 (i)常常會忘記一些每天要做的常規事項。

A項診斷標準(2) (2)過動－衝動性(Hyperactivity-impulsivity) 屬於下列「過動－衝動」的症狀中， 至少有六項持續了六個月以上，且其嚴重 性已到了引起適應上的困擾並與其發展程 度不相稱的程度。 過動性 衝動性

過動性 (a)常常坐立不安地動手或腳，或在座位上 扭曲上半身。 (b)常常在上課時離開座位，或應該維持坐 著的姿勢時離開座位。 (c)常常在不適當的地方跑來跑去、爬上、 跳下。 (d)常常不能從事於靜態活動或遊戲。 (e)常常靜不下來。 (f)常常話太多。

衝動性 (g)常常還未聽完問題就開口回答。 (h)常常不能乖乖地按序等候。 (i)常常打斷人家的談話或干擾人家的活 動。

父母版活動量表 P1 ◎評量項度：從不、很少、有時候、常常、總是 甲、進餐時： 1.不願端坐，常離開座位，跑來跑去。 2.任意打擾家人用餐。 3.不能安靜地坐著，身體動來動去。 4.玩弄處具(例如：玩筷子、玩湯匙)或 其他東西。 5.話很多。 ◎評量項度：從不、很少、有時候、常常、總是

父母版活動量表 P2 乙、看電視時：(註：是指看他(她)所喜歡的節目時) 1.節目進行中，不能坐著看，而跑來跑去。 2.不能安靜坐著，身體動來動去。(註：模 仿電視節目除外) 3.玩東西或自己的身體(例如：一面看，一 面玩自己的手、洋娃娃或手槍等)。 4.話很多。 5.把選台器轉來轉去或亂按遙控機。

父母版活動量表 P3 丙、做作業時:(例如：寫字、畫圖、勞作等) 1.不能坐著做，而動來動去。 2.不能安靜地坐著，身體動來動去。 3.不能專心，而玩弄東西或自己的身體(例 如：玩自己的手、玩鉛筆、橡皮、本子 等)。 4.話很多。 5.需要大人在旁監督。

父母版活動量表 P4 丁、遊戲時： 1.不能靜下來玩安靜的遊戲(例如：剪貼、著 色、下棋等)。 1.不能靜下來玩安靜的遊戲(例如：剪貼、著 色、下棋等)。 2.不能持續地玩同一種遊戲或玩具，而不斷地變 換。 3.做一些怪動作或怪聲音，希望引起父母的注 意。 4.話很多。 5.打斷他人正在進行的遊戲或活動。

父母版活動量表 P5 戊、睡覺時： 1.不容易哄他上床。 2.和一般小孩子比，睡眠的時數太短。 3.睡著後也會動來動去，睡不安穩。

父母版活動量表 P6 量表解讀 學校及家庭以外行為： 1.旅行時不安份，使家人提心吊膽。 2.逛街、買東西時不安份(包括隨便摸東 西、拿東西)。 3.上教室或看電視時不安靜。 4.拜訪親友時不安靜，跑來跑去，坐立 不安。 量表解讀

父母版活動量表得分之解讀 共27題，每題可選0分(從不)、1分(很少)、2分(有時候)、3分(常常)、4分(總是)，總分從0分到108分。 參考常模表。 不可以單用活動量表得分來診斷注意力不足過動症。

父母用活動量表得分之百分位值

自閉症之診斷 了解自閉症之症狀 克氏行為量表

症狀特徵 共同特徵： 一、人際關係 二、語言和溝通 三、狹窄反覆的同一性行為 其他特徵 診斷準則：根據ICD-10 或DSM-IV

一、人際關係 初診時主要照顧者主述「不理人」、「不看人」、「叫他沒反應」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等 。 少有怕生經驗，缺少親情表現, 兩歲前少分離焦慮。 迴避和人的視線接觸。 高功能自閉症兒童的社會人際關係特徵： 1)缺少回報式的社交反應；2)缺乏參與合作性團體遊戲的能力；3)有很多時間既沒有和別人玩也沒有做事情，像在沉思又像在發呆，會讓別人覺得他在作白日夢，無法親近；4)缺乏同情心或不知如何表達同情心；5)由於上述明顯的障礙，使得自閉症兒童很難和別人建立友誼，也使他們在社交場合做出不恰當或怪異的行為。 青少年時期，無法傾聽別人，很難和別人建立友誼，並因性生理需求表現不適當行為。

二、語言和溝通 自閉症患者有非常嚴重的語言和溝通障礙。在語言溝通方面，以語言發展遲滯、語法錯誤、及語用障礙最常見。在非口語溝通方面也出現發展遲緩及特殊非口語言溝通方式。 對於事物和語言的了解，比正常兒童慢，也缺乏模仿能力。 仿說時間長，代名詞反轉現象，亦即代名詞「你」、「我」說反了。 機械式的表達語言，即讓人覺得他把他所知的「告訴你」，而不是「和你說話」。 「作文」是自閉症患成長過程中極為困難的事。 有一半自閉症患者沒有語言溝通能力。

三、狹窄反覆的同一性行為 自閉症兒童使用玩具時，常出現不恰當的使用方法。 在裝扮的遊戲方面(make-believe play)，譬如「扮家家酒」等遊戲，自閉症兒童幾乎都不能像一般兒童。 對玩具種類有特殊偏好，年幼的兒童較喜歡玩會動的、會出聲的、會發亮的東西。年紀較長的兒童，這些行為大都逐漸消失，可是通常會發展出對某些機器或特殊工具的喜愛，譬如喜歡拆鐘錶、喜歡照相等。 有些則將任何東西都要拿近鼻子聞一聞或用面頰去接觸，或用手去觸摸玩具或特殊質料的絲襪、頭髮等。 活動量特大或極小、跳躍、雙手撲動、繞圈子、墊腳尖走路，或擺出特殊的姿勢等，也是很常見的現象。 自閉症兒童常有固定的儀式行為，譬如：睡固定的地方，蓋固定的被子，用固定的奶嘴，坐固定的地方吃，用固定的碗筷，到某個時間看固定的電視節目、坐車坐固定的位置、出門走一定的路線等。 極少數自閉症兒童在某些特定的認知能力可以傑出到「偏才」的程度，例如背誦族譜、計算、記憶、音調感等.

其他常見但非自閉症專有的特徵 活動量太高及注意力不集中 對某些事物特別的恐懼 發脾氣或攻擊行為或自傷行為 百分之七十合併智能不足，輕度 百分之三十，中度以下約百分之四十

診斷準則 A、三歲前出現功能之發展異常或障礙(三項至少要有一項) 1.社交溝通情境之理解性或表達性語言 2.選擇性社交依附或交互社會互動 3.功能性或象徵性遊戲 (B，C，D合計至少6項) B、交互社會互動方面之質的障礙 (四項至少要有二項) 1.不會適當使用注視、臉部表情、姿勢等肢體語言以調整社會互動 2.未能發展和同儕分享喜好的事物、活動、情緒等有關的同儕關係 3.缺乏社會情緒的交互關係，而表現出對別人情緒的不當反應，或不會依社會情境 而調整行為，或不能適當的整合社會、情緒與溝通行為 4.缺乏分享別人的或與人分享自己的快樂 C、溝通方面質的障礙 (四項至少要有一項) 1.語言發展遲滯或沒有口語，也沒有用非口語的姿勢表情來輔助溝通之企圖 2.不會發動或維持一來一往的交換溝通訊息 3.固定、反覆、或特異的方式使用語言 4.缺乏自發性裝扮的遊戲或社會性模仿遊戲 D、狹窄、反覆、固定僵化的行為、興趣和活動 (四項至少要有一項) 1.執著於反覆狹窄的興趣 2.強迫式的執著於非功能性的常規或儀式 3.常同性的動作 4.對物品的部份或玩具無功能的成份的執著 E、不是有續發社會情緒問題的語言障礙、依附障礙，有情緒行為問題的智能不 足，精神分裂病，雷特症等。

量表解讀

克氏行為量表得分之解讀 每題得分0分(從不)、1分(偶爾)，或2分(經常)，總分0分到28分。 “總分≥14分”加上“「從不」項目≤3項”加上“「經常」項目≥6項”：篩選自閉症的敏感度63%，特異度87%，總正確度79%。 絕不可單用量表得分來診斷自閉症。

結論

謝謝您的聆聽