肺炎链球菌肺炎 祁芯 药学1班 201021016
病因和发病机制 肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，常成双或成链排列。菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性。 发病多在冬季和初春，青壮年多见。 患者常先有上感、醉感、全身麻醉等诱因，使呼吸道防御机能减弱。细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖。其致病力是细菌荚膜多糖体对组织的侵袭作用。 肺炎球菌肺炎是纤维性炎症。病变可累及一个肺叶或多个肺段，偶有波及两个大叶者。 按病程发展分为:（1）充血水肿期（2）红色肝样变期 （3）灰色肝样变期（4）溶解消散期
症状： （1）寒战高热：始发之症，多以寒战起病，数小时内体温升达39-40度，呈稽留热，伴有头痛、全身肌肉酸痛等中毒症状。 （2）胸痛：因炎症波及胸膜导致，呈尖锐刺痛，因咳嗽和呼吸而加重，少数累及隔胸膜者，可有下胸部和上腹部疼痛、类似急腹症表现。 （3)咳嗽咳痰：咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或1-2天后可咳出具有特征性的铁锈色痰。 （4）呼吸困难:大量渗出物充满病变部位的肺泡导致肺泡通气不足，血液换气障碍，以至于缺氧而死。 （5）消化系统症状：部分患者出现恶心呕吐、腹胀腹泻，少数出现黄疸 。 （6）神经系统症状：少数感染性休克者可有烦躁不 安、谵妄、意识模糊、昏睡等。
体征 患者呈急性病容。面色潮红或轻度绀发 ，部分被患者口唇常有单纯性疱疹，极少数引起败血症者可有肝大、黄疸，皮肤黏膜有出血点。 起病早期肺部体可不明显。肺时变期呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊主要是病理性支气管呼吸音或湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。
并发症 感染性休克：肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症是可引起感染中毒性休克，起病急，一般在发病24-72小时特别是在头24小时内，血压突然下降10.7/6.7kpa(80/50mmhg)以下，并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。 胸膜炎：病变累积胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。 心肌炎：并发心肌炎时，可出现心肌扩大、心动过速、过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐恢复正常。
辅助检查 2、血尿素氮:肾功能不全时会增高 白细胞计数 痰液检查 痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或成短链排列 休克型肺炎实验室检查 痰液检查 痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或成短链排列 休克型肺炎实验室检查 1、尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿或无尿，并因肾小球毛细血管通透性增高而出现血尿、蛋白尿、肾小管受损时出现管型尿 2、血尿素氮:肾功能不全时会增高 3、血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高 4、二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低 X射线
诊断要点 对具有典型症状和体征的病例，诊断并不困难，主要根据： 1.突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰 2.体检有典型的肺实变体征 3.胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影 4.末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移 5.痰涂片及培养到肺炎链球菌有助于病因诊断 其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点： 1.肺炎支原体肺炎： 起病缓慢，约1/3病例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等 2.金黄色葡萄球菌肺炎：常伴有败血症，临床表现凶险 3.肺炎克雷伯杆菌肺炎：多见于老年、体弱者。有发热、咳嗽、胸痛等症状
治疗原则 （1）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维生素的易消化饮食，多饮水。对病者观察呼吸、心率、血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。 （2）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂、喷体维林等；对发热、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸氧；对脱水者可静脉滴入5%葡萄糖液及适量生理盐水；对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5mg，肌肉注射或水合氯醛1mg，口服或灌肠。 （3）抗菌药物治疗：首选青霉素G。对青霉素过敏者可改用四环素类（多西环素、盐酸米诺还素）或大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、交杀霉素等）。头孢菌素有时与青霉素交叉过敏反应。故用药时应慎重。
药物治疗 首选青霉素G：皮试阴性后用80万U，肌肉注射，每日3-4，或1000-3000万u/d，分4次静脉滴注（每次尽可能在1小时内滴完，以产生有效血浓度）。 大环内酯类：对青霉素过敏者可改用大患内酯类抗生素，轻者可用红霉素，每次0.5g，每日四次，或每日1.5g静脉滴注。 头孢菌素类：如头孢他定2-4g/d，分2-3次肌肉注射或静脉注射，或头孢曲松三嗪1-2g/d，肌肉注射或静脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。 休克型肺炎治疗原则：控制感染、补充血容量、血管活性药物、糖皮质激素、纠正水电解质及酸碱紊乱、心功能不全时（减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰毛花苷，或毒毛苷k)
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