头晕的诊断流程 绍兴市人民医院高新区分院 樊建东 头晕的诊断流程 绍兴市人民医院高新区分院 樊建东

常见的错误思路 1、头晕→头颅MRI：腔隙性脑梗塞 → 脑梗塞 2、头晕→TCD：椎基动脉供血不足 或血流缓慢 ↘ ↓ 或血流缓慢 ↘ ↓ 或血管痉挛→脑供血不足 3、头晕→颈部X线示：骨质增生→颈椎病 4、头晕→美尼尔病 5、头晕→测血压→血压升高→高血压

背景与意义 头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。 欧洲的研究报道：30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。 前庭性眩晕终身患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发病率为1.5% [1]。 中国的研究发现：10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 【2】 （1）Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. （2）徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.

背景与意义 头晕的发病随年龄增加而增多，老年人群中高发。 头晕的病因多种、表现多样 并无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。 意义: 根据常见的头晕病因及临床特征 繁忙的医疗工作中快速筛选及诊断 有效地提高广大医生的头晕诊断水平 更能显著地减少头晕的疾病负担。

头晕的概念 头晕 是一组笼统的、非特异的症状 它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）[3] 就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。 Drachman DA An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334

头晕的诊断 1 病史询问： 不同头晕症状病因并不相同，必须予以区分 头晕有不同类型且因人而异主观感受，缺乏客观旁证 患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 意义: 可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕 可以明确70%～80%的头晕病因【4,5】 .Lawson J,. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3.

眩晕或是非眩晕的头晕 症状表现 伴发症状 诱发或加重因素 体征 辅助检查 病因

二 头晕的诊断 确定眩晕 持续时间、发作次数与频率、诱发因素、严重程度 伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状 二 头晕的诊断 确定眩晕 持续时间、发作次数与频率、诱发因素、严重程度 伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状 特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。 如伴其他神经系统症状，应考虑为前庭中枢性病变。 如没有神经系统症状，伴耳鸣、耳聋等耳蜗症状，应首先考虑为前庭周围性病变。 注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。

头晕的诊断 2 体格检查和辅助检查： 基本系统检查(注意生命体征、心脏) 神经系统及耳科检查很重要 眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。 Dix-Hallpike 前庭周围性病变---前庭功能检查 前庭中枢性病变---影像学检查。

头晕的诊断 辅助检查注意问题： 不加区分头晕患者与年龄匹配正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别【5,6】 检查阳性率不到1% 因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查【7】 5. Labuguen RH.. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. 6.Colledge N. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. 7.Hoffman RM.. Am J Med, 1999, 107: 468-478.

头晕的诊断 辅助检查注意问题： 许多错误诊断根源恰恰就来源于 没有很好了解病史和必要临床检查 需要鉴别诊断疾病的掌握太少 过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识【8】 未做Dix-Hallpike检查，错将（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行性病变。 8. Caplan LP. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1313-1315.

头晕的诊断 3 头晕诊断与鉴别诊断的要点： 头晕诊断应该全面分析患者临床表现、再结合各种特点进行综合评估过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状分析。 头晕的鉴别并非易事 有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低【9】 另有研究提示完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当 心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。 因此全面分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析【10】 9. Newman-Toker DE. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1329-1340. 10. Stanton VA. Mayo Clin Proc, 2007, 82:1319-1328.

头晕的诊断 相当部分头晕的病因难以确定 医生应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断 注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访 不能随意地予以病因性诊断，导致患者疾病负担增加和医疗资源浪费。

头晕的病因 了解头晕的常见病 掌握这些疾病的主要临床特征 日常医疗工作中保持正确的诊断思路 区分常见病与罕见病 避免诊断延误或过度的诊断性检查

头晕的病因 眩晕约占所有头晕半数 前庭周围性明显多于前庭中枢性，是后者的4～5倍 前庭周围性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】占了前庭周围性眩晕的90% 【11】 前庭中枢性眩晕病因多样,但均少见 血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性性 要注意除偏头痛外 前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现【3,5，12，13】 11. Halmagyi GM. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129–134. 12. Sloane PD. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 13.施国文 中华内科杂志，2008，47：393-396.

头晕的病因 BPPV 50% 前庭周围性眩晕 前庭神经元炎 25% 梅尼埃病 眩晕 血管性 外伤 前庭中枢性眩晕 （转院） 肿瘤 脱髓鞘 眩晕占所有头晕的半数 前庭周围性眩晕 前庭神经元炎 25% 梅尼埃病 眩晕 血管性 外伤 前庭中枢性眩晕 （转院） 肿瘤 脱髓鞘 神经变性性疾病

非眩晕性头晕 非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。 大量流行病学研究提示 慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关 短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关【12】。

对列研究启示 头晕 BPPV 36.5% 复发性前庭病 19.7% 前庭周围性 前庭神经元炎 10.5% 梅尼埃病 4.4% 神经科、耳科联合门诊的812例患者的病因分析： BPPV 36.5% 复发性前庭病 19.7% 前庭周围性 前庭神经元炎 10.5% 64.7% 梅尼埃病 4.4% 病因不明 14.8% 头晕 前庭中枢性 8.1% 精神性 9% 诊断不明 13.3%

全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究 头晕 BPPV 16% 前庭周围性 前庭神经元炎 9% 梅尼埃病 5% 病因不明 14% 12项研究，4536例连续的头晕患者： BPPV 16% 前庭周围性 前庭神经元炎 9% 44% 梅尼埃病 5% 病因不明 14% 头晕 前庭中枢性 11% 精神疾患 16% 其他病因 26% 病因不明 13%

全科医生与头晕门诊患者病因对比 科室 前庭周围性 非前庭非精神病性病因 精神病性病因 前庭中枢性病因 全科 43% 34% 21% 9% 头晕专科门诊 46% 20% 7%

头晕病因和诊断的演变 （1）BPPV：随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医生还很少诊断该病。 （2）偏头痛性眩晕：近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性发作性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛的等位症【16】 Oh AK. Am J Med Genet, 2001,100: 287-291.

头晕病因和诊断的演变 （3）VBI 中老年性病人头晕-----〉椎基底动脉供血不足（VBI） 国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。 VBI----〉后循环缺血

头晕病因和诊断的演变 （4）颈性眩晕 定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究 用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点 国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断【19】 19. Brandt T. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001,71:8-12.

使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的 眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。 按临床表现分类—眩晕持续时间 持续数秒者考虑为BPPV ； 持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕 ； 持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变； 持续数周到数月者考虑为精神性。 使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的 眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。

按临床表现分类—眩晕发作频度 单次严重眩晕应首先考虑前庭神经元炎或血管病； 反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛； 伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环TIA； 反复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV。

按临床表现分类—伴随症状 不同疾病还可伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、听力、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。

按临床表现分类—诱发因素 有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。

本建议推荐流程特点 主要依据患者主诉和重要（听觉和神经系统）症状的有无来进行分流检查和诊断 特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用 当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程 能对绝大多数头晕进行方便的诊断、具有临床实用性才是最重要的。

转诊 头晕是社区患者的常见问题。 在英格兰，约有 1% 的在全科诊所就诊的人是因头晕而来。其中，约有 15% 的患者会被全科医生转给专科医生。 首次发作 持续性眩晕或不对称耳蜗症状 脑干病征或小脑病征，自发性眼球震颤 伴其他神经系统症状

总结 不要慌乱。 不要躲避眩晕患者。 有了经验以后，您会期待接诊更多眩晕患者，并会认真合理地作出诊断 尝试充分掌握内耳的工作原理；这将有助于您理解为何患者会出现特定的症状和体征 详细了解病史。 鼓励患者用自己的语言描述他们的症状，可使用现实生活中的例子（例如，"我感觉好像是在坐船"） 良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 是一种常见疾病，您应该掌握住这一疾病的诊断技巧和治疗手法。如果您正确诊断和成功治疗了眩晕患者，他们将永远不会忘记您 如果影像学检查是必需的，MRI 扫描远远优于 CT 扫描 如果您怀疑一位患者患有 BPPV，但经反复手法复位后未能见效（例如 Epley 手法），那么您应该考虑其他诊断

谢谢 谢谢！