了解自殺:自殺的意義、理論與高危險群 衛生福利部草屯療養院 臨床心理科黃裕達主任

一.今天為什麼要談治殺防治?

1.趕上流行?一種趨勢? 根據行政院衛生署的統計資料，台灣地區自民國88年以來，自殺死亡一直位居國人十大死因之中，雖然自民國99年退出十名,但仍在11-12名之間,而且年輕人死因自殺攀升第二名。 大約每天有12人死於自殺，平均每兩小時就有一人因為自殺死亡。自殺防治的議題，已經是台灣當代重要的醫療問題與社會問題。

2. 自殺是全世界關注的問題 WHO（世界衛生組織）指出： 自殺已在全球成為嚴重的心理與社會問題。 2000 年全球約有ㄧ百萬人死於自殺 而自殺未遂者為自殺死亡者的十倍至二十 倍 每40 秒便有ㄧ人自殺身亡 每3 秒便有ㄧ人企圖自殺。 過去45年來，全球自殺死亡率上升60%，為青壯年（15-44）死亡之前三大死因 自殺已在全球成為嚴重的心理與社會問題。

3.國家衛生重大議題 幾乎所有先進國家都把自殺及自傷行為當做一項國家衛生重大議題來處理。 聯合國世界衛生組織在1982年就把降低自殺率定為政策目標之一，同時在1996年重申自殺預防的重要性。 芬蘭，瑞典，丹麥，挪威，比利時，澳洲都早已把降低自殺率訂為國家政策。 英國在1992年時，訂下目標想要將公元2000年時的自殺率降低到15%。 美國在1991開始訂定國家憂鬱症篩檢日，也在公元1999年把降低自殺率訂為國家目標。

83至101年全國自殺死亡人數 / 死亡率 6

自殺的迷思

1自殺只是想得到別人的注意？ 必須用更激烈的方法才能得到別人的注意，總有一天會弄假成真。

2自殺未遂者，一輩子都有自殺傾向？ 自殺的想法通常是一段時間內的心理狀態，如果導致自殺企圖的問題適當解決（如危機或憂鬱症），自殺的想法通常會緩解。 但曾有過企圖自殺者其死亡率也較高,男性在此風險是女性二倍,而且企圖自殺後以第一年的風險最高度。(Nordstrom et al. 1995) 榮總1993調查：企圖自殺的青少年經過半年至一年的追蹤，其中有18.2%的青少年曾再度企圖自殺，其中4.5%自殺身亡。

3談論自殺會使人產生自殺的想法？ 自殺可視為一種溝通方式。 傾聽他們的感受想法可以幫助他們減輕憂慮和恐懼，選擇或接受適當的協助。

4當情緒變好時，危機就結束了？ 已經決定採取自殺行動，可能使表面上看來不再焦慮猶豫，顯得較為平靜。 憂鬱症狀部分改善（如體力）而潛在自殺意念仍未消除的情形下，自殺風險可能更高。

5自殺行為總是無預警的發生？ 毫無預警的自殺較為少見。 大部分自殺行為之前會透露某些訊息，例如情緒或行為改變。(就診)

6自殺是會模仿學習的 自殺會受到社會文化等環境影響,也會因看到他人尤其是名人的自殺行為而模仿,例如美國女星瑪麗蓮夢露及港星張國榮自殺,結果當地自殺率增加,國內 94.8.29 倪敏然新聞報導效應 當月欲自殺者增35% 。 注意傳染性自殺:台灣目前某些新聞媒體的單一因素歸因的報導方式，會容易令個人形成「若遭遇相同，也可以選擇死亡」的想法，對社區影響很不好。

7自殺的人會避開醫療救助 國外調查： 國內調查: 83%自殺死亡者在自殺死亡前一年求診於基層醫師 66%自殺死亡者在自殺死亡前一個月求診於基層醫師 國內調查: (1) 在身亡7天內曾就醫者（門診或住院）佔58.4% (2004) 14天內曾經就醫者佔66.1% 30天內曾經就醫者佔78.5% 歷年自殺死亡者在自殺身亡前7天內就醫的比例皆在60%左右, 並在身亡前90天達到80%的水準 (2) 45%自殺死亡者曾清楚向家人或親友表達自殺意圖

8自殺的人都是瘋子 (自殺者 = 精神病患) 雖然自殺的人不都是精神病患,但精神病患的自殺比率約20%比一般人(0.01%)高兩千倍。 97％自殺死亡者是精神疾病患者, (鄭泰安，1993) 95%自殺企圖或死亡者至少有一種精神疾患： 80%憂鬱症,10%精神分裂症,5%為癡呆或譫妄 。 比較嚴重的憂鬱患者會希望自己已經死掉或有自殺的意念 。 精神疾病只是自殺的必要條件，還有遺傳與環境因素待進一步研究

9社會福利很好的國家，自殺率比較低 瑞士、西德是社會福利很好的國家，自殺率卻很高；自殺率最低的國家反而是以色列、埃及等常戰爭的國家。 但和經濟成長及失業率有關

10.能力好的人比較沒有自殺的危險 能力好不代表挫折忍受力高，所以若他們原本就承受太高的期望的話，他們所感受到的壓力也比一般人來得高，反而容易想逃離挫折感而選擇以自殺來解決目前困境。

11.只有專業人員才可以預防自殺 所有具愛心、有基本自殺防治概念的工作者都可以預防自殺；且這應是全民運動

12.其他自殺的迷思 把自殺掛在嘴邊的人，不會結束自己的生命 避開自殺的話題應可降低自殺的機率 自殺並不會傳染 一般人都不會有自殺的念頭，有自殺的念頭是不正常的

了解自殺 —生命中不可承受的輕

自殺的定義 自殺是一個人，以自己的意願與手段結束自己的生命，它是一種人類生理、心理、家庭、社會關係及精神等各種因素混雜而產生的偏差社會行為，它也是一種溝通方式，有人藉由它來傳達情緒、控制人、換取某種利益（精神上或實質上的），更有可能是為了逃避內心深處的罪惡感及無價值感。 Suicide: Sui 自我 + cidide 殺掉

死亡者明知其直接或間接之行為會帶來死亡結果者 自殺的定義 想死 殺自己 死了 死亡者明知其直接或間接之行為會帶來死亡結果者

殺害自己就是自殺? 911跳樓? 邪教集體自殺 準自殺 謀殺式殺人 瓊斯鎮914人集體死亡、天堂門39人 被動式企圖自殺:如拒絕就醫 主動式企圖自殺:警察殺人 謀殺式殺人 (約定殺人)

有關自殺（Suicide）的用語 世界衛生組織(W.H.O.)的定義 : 自殺行為(suicidal act):動機明白,而有不同程度致死性的自殘行為. 自殺(Suicide):造成死亡的自殺行為. 自殺意念(Suicidal idea): ：考慮自殺的想法 自殺企圖(Suicidal attempt):未造成死亡的自殺行為,明確或很可能的蓄意求死行動，也包括無意求死、卻可能致死的行為（例如：以佯裝自殺的舉動，想要達到其他目的）。

致命性低 致命性高 自殺意念 自殺企圖 完成自殺 個人開始有自我結束生命的想法或計畫,但未付諸行動 個人表現出任何意圖威脅自我生命的行動,但並未導致死亡的結果 個體出於自我意願,表現出意圖終結自己生命的行動,而導致死亡的結果

了解自殺的特色

1哪一種性別的人 比較容易自殺身亡？ 男性 女性

2哪一種性別的人 比較容易企圖嘗試自殺？ 男性 女性

3哪一個年齡層的人 比較容易企圖嘗試自殺？ 14- 15~24 25~44 45~64 65+

4哪一個年齡層的人 比較容易自殺身亡？ 14- 15~24 25~44 45~64 65+

5自殺身亡的人 都使用什麼自殺方法？ 上吊 燒炭或一氧化碳 割腕 跳樓 喝農藥 還是其他的方式呢

自殺死亡方式及比例 全國101年自殺死亡以吊死、勒死及窒息自殺最多，占32.2％，其次氣體自殺占23.9％，再依次為固、液體自殺占18.6％，由高處跳下自殺及自傷占12.4%,四項佔總自殺死亡者之8成77。 南投102年自殺死亡以固、液體自殺最多，占37.8％，其次吊死、勒死及窒息自殺占27.7％，再依次為氣體自殺占17.4％，三項占總自殺死亡者之8成3。 近20年來自殺死亡變化很大，其中以氣體自殺增幅最大,其次為由高處跳下自殺與溺水自殺。

自殺方法 大都會: 燒炭 上吊 高處跳下 (醫院、百貨公司) 值得注意: 捷運 鄉村: 農藥 Chen et al, 2009; Chang et al (in review)

6.兒童會不會自殺? 美國1996,自殺是排名第九位死因,但在15-25歲年齡層中,自殺佔第三大死因(意外事故及他殺佔一、二位) 台灣年輕人死因自殺佔第二大死因 1995年,有330位10-14歲及7位5-9歲的兒童自殺

年輕人死因 自殺攀升第二名

7.有沒有健康又快樂的自殺? 若沒有為什麼有人要自殺?那動機為何? 要注意以下三點才能自殺的快樂又健康：

自殺的動機 1想以自殺會來解脫無法忍受的痛苦 2利用自殺懲罰他人 3利用自殺自我懲罰 4藉自殺逃避罪責或債務 5想以自殺自殺來引起親友/大家的關注 6想以自殺主宰死亡的時間和方式 7想以自殺來報仇或操控他人 8想以自殺來加入親人或偶像死亡的行列 9想以自殺化解衝突糾紛 10想以自殺當作求救的溝通方式 2017/3/10 中央警察大學 張文瑞

8.自殺通常都是什麼原因較多? 一言難盡，自殺的原因很多，包括生理、心理、及社會因素，也就是有外在壓力源、個人內在衝突及神經生理功能失常等，甚至多重原因，這也是自殺不易預測的原因。 以2008-2009統計而言，家人人際、憂鬱及感情因素居前，但這仍要深入了解與評估 南投縣自殺原因： 排名1:男女皆為「憂鬱傾向、罹患憂鬱症」 排名2:男性為「慢性化疾病問題」 女性為「家庭成員問題」 排名3:男女皆為「夫妻問題」

自殺的原因及理由 榮民總醫院曾在1993年針對34個有自殺企圖的青少年調查: 有67.7%是因為人際關係，這裡面又有百分之45.2是與家人的人際關係問題，也有少部分是與戀人或老師的關係不良； 其次是有重大的精神疾病，佔41.9% 學業問題則佔不到二成，不如外界想像的嚴重。 以2011-2013統計，青少年以感情、家人人際及憂鬱因素居前，但這仍要深入了解與評估 自殺的理由則66.7%是逃避；其他還有是為解脫憂鬱的情緒、有妄想、幻覺、為了向自己不滿的人報復、想藉自殺的方式操縱他人、為求別人的了解而企圖自殺。

自殺者的特徵 (USA) 嘗試自殺者以女性為多，但自殺成功者則男性較多（約4 : 1）。 自殺死亡較被謀殺死亡者更多（約3 : 2）。 平均每位自殺成功者約嘗試自殺16次。 只有16 %的自殺者有自殺計畫，只有10 %的自殺者會告訴他人其自殺 的意圖或留下線索。亦即約84 %的自殺者未有事先之規劃，90 %的自殺者未有明顯的警訊。 83 %自殺前一個月曾看過醫護人員，但有66 %的自殺者認為醫護人員並未問及情緒問題或自殺意圖。 另一研究則顯示自殺前一個月約60 %、六個月約75 %的自殺者曾看醫師。 南投65以上鄉村男性用農藥

自殺概念 對生命而言,死亡並不困難,困難的是如何活著

古今不同社會對自殺看法差異 非洲:鬼怪附身 亞洲: 古希臘羅馬:有容忍、譴責和讚美 中世紀基督教: 現代:我們怎麼看待呢? 動機是複雜的,包括自我懲罰、洗雪恥辱、挽回名譽(如屈原..) 古希臘羅馬:有容忍、譴責和讚美 中世紀基督教: 是一種謀害,對上帝特權的干擾 現代:我們怎麼看待呢?

一個古老的課題及新穎的研究 古希臘羅馬:人生課題 19世紀末葉:學術界試圖以科學的方式來探索自殺議題。 法國涂爾幹於1897年發表「自殺論」，歸納出自殺者的四個類型，即利己型、利他型、脫序型、宿命型，這是以社會心理的角度來探討自殺的研究開端。 1957年,美國自殺學之父Schneidman提到：有一個新的方式可以瞭解病人的自殺，稱之為「心理解剖」（psychological autopsy，簡稱PA）。 (Schneidman & Farberow, 1957)

Schneidman 幾乎所有的案例中，自殺都是當事人的痛苦所造成的，那是一種特定的痛苦－－我稱之為靈痛(psychache)的心理痛苦，更進一步而，言這種靈痛可說是來自挫敗或扭曲的心理需求—受挫需求 致命性為嚴重自殺的關鍵配方 自殺學中最危險的字就是唯一(only)

一個古老的課題及新穎的研究 自1961年起Schneidman與Farberow開始正式發展心理解剖的方式用於瞭解自殺死亡者，進而逐漸發展成現在的各種模式。（Schneidman, 1981） 不同的工具用以進行心理解剖來研究自殺，包括Structured Clinical Interview for DSM（SCID）、Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry（SCAN）等。 （Wing et al., 1990；Spitzer et al., 1992）

一個古老的課題及新穎的研究 根據英國Glasgow大學的研究，到2000年6月為止，全世界共有76篇有關自殺心理解剖的文獻，其中22篇是有控制組研究的。心理解剖已經是對於自殺死亡的因素探討相當成熟的研究模式。 （Cavanagh et al., 2003）

4種自殺途徑 1.持續多年的自殺意念、計畫與非致命性自殺行為後的自殺 2.在出現多次再發性自殺意念、計畫與非致命性自殺行為後的自殺 3.在只出現過一段時期的自殺意念與計畫後自殺 4.先前未有自殺意念或計畫的自殺

自殺歷程的概念模式 1.自殺金字塔(suicide pyramid) 2.自殺生涯(suicide career) 3.自殺歷程(suicide process) 自殺前症候群 自殺症候群 壓力素質模式(stress –diathesis)

自殺金字塔(suicide pyramid) 自殺成功 首次企圖自殺 重覆企圖自殺 一生中曾有一次或多次 非致命性自殺行為 再發性自殺意念或 明確自殺行為計畫 曾經有過一次或 多次自殺意念

虛線愈高愈難明顯自殺徵兆愈少

Thomas Joiner的理論 自殺行動三大關鍵要素： 完成致命性自我傷害的能力 挫敗的歸屬感 深刻的無能感或無效能感(成為累贅) 能力：意志堅決的計畫和準備：要多次練習才會熟成生巧 決心：自殺的慾望和意志，果決與勇氣－心理演練 挫敗的歸屬感 深刻的無能感或無效能感(成為累贅)

自殺的過程 挫折期:當個體的需要無法獲得滿足或遭到重大的打擊時,將產生極大的挫折感. 自責期:當挫折感無法紓解時，則將憤恨轉向自身，導致強烈的罪惡感。 敏感期:於徬徨無助挫折不斷時,此個體會變的極多疑,敏感,激動,不安常誤解他人的建議及批評,導致退縮,孤立. 無望期:當個體無法從他人得到生命的希望與肯定和支持時,他會意圖結束生命達到逃避或報復的目標. 行動期:自殺意圖或自殺行為。

自殺成因?

總而言之: 自殺是非常複雜的問題 涉及生理-心理-社會文化各層面，是多面性的

自殺的相關因子 生物因素(體質問題)：家族史-自殺、犯罪史及憂鬱症、先前自殺企圖、人格問題、藥物濫用(酒精)、精神疾病(憂鬱症、精神分裂病、躁鬱症)。 心理因素(促發因子)：衝突、喪失與改變關係(自我與失去物的混淆、無法克服的弱勢、學得的無望感)罪惡感、恥辱(強烈羞辱與失望、錯誤的解釋壓力)缺乏解決問題能力、幻想逃避、報復、回饋、結合、復活以死來壓力減輕—最常見的想法為無望感與無助感，青少年常見罪惡感與羞恥感。 社會因子(長期持續的因子)：家庭、婚姻、文化、宗教、職業、社會地位、居住地點。

自殺成因概念架構 壓力事件 支持系統 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 民間社團 專業體系 家庭親友 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療

自殺高危險群

自殺高危險群 自殺未遂者 精神疾患(自殺者九成五有精神症狀) 人格疾患 生理疾患 社會因素 情感疾患 酒精與物質濫用 焦慮疾患 飲食疾患 思覺失調症 人格疾患 生理疾患 社會因素

Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28. 59

自殺高危險的時間 1.獨處 2.半夜 3.重大節日（過後） 4.自殺後之48小時內 5.方出院 6.事件剛發生

自殺與精神疾病 從過去「心理解剖」的研究顯示，大多數的自殺者有精神診斷。 （Cheng, 1995; Mann et al., 2005） 從1959年至2001年的31篇有關自殺與精神診斷的研究顯示，統計15,629位自殺死亡個案，98%的自殺者至少有一個精神診斷，其中情感性精神疾病（mood disorders）有30.2%，人格疾患有13.0%。 （Bertolote et al., 2004）

容易自殺/自傷的心理疾患 心理疾患 比例 憂鬱症 87.1% 物質濫用 61.9% 酒癮 44% 情緒不穩定人格 27.6% 器質性精神疾患 6.9% 精神分裂症 6% 適應障礙 1.7% 見 鄭泰安 2000

生理疾病 自殺常見的生理疾患 慢性疼痛 癌症(前五年,自殺可能性增高) 肢體、顏面的損傷 最近曾接受手術 難以痊癒的疾病 AIDS帶原及患者 腦神經疾患(中風,痲癇,腦傷,帕金森症等) 脊髓損傷

台灣民眾疾病別或身分別自殺死亡率 (2001-2009全人口資料庫分析年分別最高值) 疾病或身分別 自殺粗死亡率 (每十萬人) 全人口 19 65歲以上男性 51 急性腦血管疾病 (ICD9: 430等) 97 癌症 (ICD9: 140-208) 106 慢性腎衰竭 (ICD9: 585等) 111 全精神疾病診斷 (ICD9: 290-319) 150 精神分裂症 (ICD9: 295) 486 情感性精神病 (ICD9: 296) 537 自殺企圖未遂通報關懷個案 1013 全國自殺防治中心 64

社會因素 年齡：女性：55歲；男性：45歲、70歲；年老者有自殺的想法較少，但是自殺成功率較高。 性別：女性的自殺企圖較多；男性的成功自殺較多。 婚姻狀況：未婚、離婚、鰥居者較高。 職業：無業、醫療工作人員、律師、音樂家、警察、非技術工人較高。 有家族史, 生活事件

該休息一下了! 再下去會想自…..