全民健保品質理監委員會報告 臺灣腎臟醫學會 秘書長 陳永銘/理事長 黃秋錦 96年6月29日 臺灣腎臟醫學會2007

當前台灣腎臟醫療之現況與問題 ESRD人口之持續緩慢增加, 高危險羣 (老年人、 糖尿病等) 缺乏正確的腎臟保健觀念 達陣慢性腎病治療目標的積極性不足 都會區血液透析過度發展, 腹膜透析比率徧低 側重透析醫療, 腎臟移植比率徧低 國家主導之腎臟保健和腎病防治經費仍有所不足 台灣腎臟醫學會 (2007)

96年度門診透析服務 品質保證保留款實施方案 （一）達成降低末期腎臟疾病發生率 (25%) （二）達成「品質監測指標」(35%) （三）推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」(10%) （四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」(30%) 台灣腎臟醫學會 (2007)

（一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成「品質監測指標」 （三）推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」 （四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」 台灣腎臟醫學會 (2007)

2005年度台灣地區透析(HD, PD)病患盛行個案數 3,245人(7.8%) 血液透析(HD) 38,430人(92.2%) 2005年底慢性腎衰竭 (ESRD) 病患人數 41,675人 Prevalence rate 1,830 per million population 台灣腎臟醫學會 (2007)

2005年度台灣地區透析(HD, PD)病患新發個案數 786人(8.6%) 血液透析(HD) 8,408人(91.5%) 2005年慢性腎衰竭 (ESRD) 新發生病患人數 9,194人 Incidence rate 404 per million population 台灣腎臟醫學會 (2007)

2005年每百萬人口末期腎衰竭之病患數 PMP 2000 1500 1000 500 Prevalence Incidence 台灣腎臟醫學會 (2007) PMP 2000 1500 1000 500 Prevalence Incidence 2005年底慢性腎衰竭 (ESRD) 盛行病患人數 41,675人 2005年慢性腎衰竭 (ESRD) 新發病患人數 9,194人

2005年度透析新發個案原發病因 台灣腎臟醫學會 (2007)

2005年度透析盛行個案原發病因 台灣腎臟醫學會 (2007)

新發新發個案原發病因成因 The impact of diabetes on the growth of prevalent ESRD patients in Taiwan is shown in this slide. Due to the increasing number of diabetics in the general population, the proportion of patients with diabetes increased gradually from 17.7 % in year 1990 to 24.3 % in year 2001. TSN Renal Registry 1990~2004 臺灣腎臟醫學會2007

盛行個案原發病因 台灣腎臟醫學會 (2007)

2005年透析病患平均年齡 60.8 50.3 59.9 新發個案 盛行個案 63.7 62.7 51.9 台灣腎臟醫學會 (2007)

Taiwan: Incident rates year 2005 台灣腎臟醫學會 (2007)

發生率和盛行率 發生率 (PMP) 2003 407 2004 405 2005 404 盛行率 (PMP) 2003 1872 2003 407 2004 405 2005 404 盛行率 (PMP) 2003 1872 2004 1902 2005 1830 台灣腎臟醫學會 (2007)

（二）達成「品質監測指標」 （一）降低末期腎臟疾病發生率 （三）推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」 （四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」 台灣腎臟醫學會 (2007)

95年血液透析病人季報告彙總 項目 結果 血清白蛋白(Albumin<3.5g/dl (BCG)或3.0g/dl (BCP)) < 3.5 (11.83%) < 3.0 (11.42%) Kt/V <1.0 1.28% Hct <24 4.04% 住院率 (100人月) 4.29 死亡率 (100人月) <1y 1.14 1y 0.64 廔管重建率 (100人月) 0.43 脫離率 恢復 1.18% 移植 0.61% 臺灣腎臟醫學會2007

95年度門診透析醫療服務品質指標 血液透析院所得分率 家數 百分比 ≧90 197 40.6 80-89 133 27.4 70-79 106 21.9 60-69 22 4.5 50-59 15 3.1 < 50 12 2.5   485 100.00 臺灣腎臟醫學會2007

Albumin < 3.0 g/dl ≦ 10% (25%) Albumin < 3.5 g/dl ≦ 10% (25%) 95年血液透析院所 品質監測指標結果 台灣腎臟醫學會 (2007) 95年度各透析院所病患監測值達成率 第一季 (465家) 第二季 (467家) 第三季 (471家) 第四季 (477家) 未達標準家數 % Albumin < 3.0 g/dl ≦ 10% (25%) 17 41.46% 15 44.12% 48.57% 42.86% Albumin < 3.5 g/dl ≦ 10% (25%) 217 51.18% 229 52.89% 220 50.46% 195 Hct < 24 ≦ 12% (10%) 23 4.95% 18 3.85% 12 2.55% 19 3.98% Kt/V < 1.0 (1.2) ≦ 5% 36 7.74% 13 2.78% 4.03% 27 5.66% (藍色括號內數字表示 97 年度品質監測指標擬修改之達成率)

95年腹膜透析病人季報告彙總 項目 結果 血清白蛋白(Albumin<3.5g/dl (BCG)或3.0g/dl (BCP)) < 3.5 (22.23%) < 3.0 (19.27%) Weekly Kt/V <1.7 15.13% Hct <24 11.09% 住院率 (100人月) 5.52 死亡率 (100人月) <1y 0.61 1y 0.55 腹膜炎發生率 (100人月) 1.88 脫離率 恢復 0.35% 移植 2.45% 臺灣腎臟醫學會2007

95年度門診透析醫療服務品質指標 腹膜透析院所得分率 家數 百分比 ≧90 9 12.7 80-89 14 19.7 70-79 23 32.4 60-69 10 14.1 50-59 7 9.9 < 50 8 11.3   71 100.00 臺灣腎臟醫學會2007

Albumin < 3.0 g/dl ≦ 15% (30%) Albumin < 3.5 g/dl ≦ 15% (30%) 95年腹膜透析品質監測指標結果 台灣腎臟醫學會 (2007) 95年度各透析院所病患監測值達成率 第一季(63家) 第二季(63家) 第三季(63家) 第四季(67家) 未達標準家數 % Albumin < 3.0 g/dl ≦ 15% (30%) 6 60.00% 4 57.14% 5 71.43% 3 37.50% Albumin < 3.5 g/dl ≦ 15% (30%) 44 83.02% 37 66.07% 42 75.00% 45 76.27% Weekly Kt/V < 1.7 ≦ 25 % (30%) 19 30.16% 18 26.87% Hct < 24 ≦ 20 % 15 23.81% 9 14.29% 8 11.94% (藍色括號內數字表示 97 年度品質監測指標擬修改之達成率)

建議97年度新增之品質監測指標 增加 B 及 C 型肝炎轉陽率，達成率分 別≦ 10% (以年計算)，達成之院所可各 別分 4 分 (年)。 97年度第一季擬加做一次以建立基本資料 台灣腎臟醫學會 (2007)

未來值得努力之方向 推動優良透析院所認証 訂定誘因方案獎勵急洗脫離, 增加脫離率 訂定誘因方案獎勵腎臟移植, 增加脫離率 台灣腎臟醫學會 (2007)

（三）推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」 （一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成「品質監測指標」 （四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」 台灣腎臟醫學會 (2007)

推廣腹膜透析 腹膜透析獎勵方案: 品質保證保留款; 保障 追蹤處置費等 放寬腹膜透析病人使用紅血球生成素，和透析藥水種類及袋數之門檻等 台灣腎臟醫學會 (2007)

2004 年度台灣地區透析病患新發個案數 腹膜透析(PD) 742人 (8.7%) 血液透析(HD) 7,783人(91.3%) 台灣腎臟醫學會 (2006)

2005 年台灣門診透析病患盛行個案數 腹膜透析(PD) 3,338人 (7.1%) 血液透析(HD) 43,766人(92.9%) 資料來源:94年度季報告資料

2006 年台灣門診透析病患盛行個案數 腹膜透析(PD) 3,929人 (7.8%) 血液透析(HD) 46,660人(92.2%) 資料來源:94年度季報告資料

（四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」 （一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成「品質監測指標」 （三）推廣「腹膜透析推廣獎勵計畫」 （四）推動「Pre-ESRD及病人衛教方案」 台灣腎臟醫學會 (2007)

進行中的腎病防治改善方案 推廣與建置慢性腎臟病保健輔導機構網 (國健局) Pre-ESRD 個案管理 (健保局) 慢性腎臟病高危險群篩檢 (健保局) 台灣腎臟醫學會 (2007)

未來腎病防治之建議 廣泛宣導正確的護腎觀念，防堵腎病發生 篩檢學童、役男、產婦、成人及老人健檢腎功能異常者，轉介至腎臟科追蹤治療，訂定誘因方案獎勵優質照護 加強慢性病 (糖尿病, 高血壓) 患者之療效管控及腎功能監測, 腎功能異常者納入管理, 轉介至腎臟科追蹤治療，訂定誘因方案獎勵優質照護 台灣腎臟醫學會 (2007)

慢性病人疾病有效管理草案 以照護週期概念，鼓勵早期轉介及提供完整性腎臟病照護，以減少後端透析醫療費用，並訂立整套式品質獎勵措施。 台灣腎臟醫學會 (2007)

有效管理慢性腎病建議方案-1 Stage 3︰eGFR 30-59 ml/min 當 eGFR< 60 ml/min，鼓勵會診腎臟科醫 師，並協助病人接受腎臟科追蹤複診， 負責轉介之醫師得申報提升照護品質獎勵。 (2) 每年eGFR下降速度<5 ml/min 之患者， 負責轉介之醫師及負責主治之腎臟科醫師 得申報優良醫療品質獎勵。 台灣腎臟醫學會 (2007)

有效管理慢性腎病建議方案-2 Stages 4-5︰eGFR< 30 ml/min (1)當 eGFR< 30 ml/min，鼓勵轉診腎臟科 醫師，接受CKD 和 pre-ESRD照護， (2)每年eGFR下降速度<8 ml/min，且尚未達重大傷病申請長期透析絕對適應症標準之患者，負責主治之腎臟科醫師得申報優良醫療品質獎勵。 台灣腎臟醫學會 (2007)

有效管理慢性腎病建議方案-3 Stages 5︰eGFR< 15 ml/min 台灣腎臟醫學會 (2007)

有效管理慢性腎病建議方案-4 【註1】為方便即時瞭解eGFR變動，建議 由健保局行文各醫療機鼓勵 (或強制) 以簡易版MDRD公式計算GFR，並將結果附加於血液 creatinine 報告之後。 【註2】簡易版MDRD公式：186 x (血清肌酸酐值, mg/dL)-1.154 x (年齡, years)-0.203 x (若女性 0.742) 台灣腎臟醫學會 (2007)

總結 2003-2005 我國末期腎病(ESRD)的發生率和盛行率的上升趨勢已減緩 大部分接受HD和PD治療的ESRD病人均能獲得優質的透析治療照護 ESRD病人使用PD的比例緩步上升 與國健局合作之慢性腎病保健輔導機構持續推廣建置中 與健保局合作之慢性腎病篩檢及個案管理計畫擴大施行中, 研擬中的慢性腎病有效管理方案將可落實達陣治療目標, 進ㄧ步降低ESRD的發生率 台灣腎臟醫學會 (2007)

減少國人腎臟病發生率相關建議事項執行情形 中央健康保險局 96.06.29

報告事項 預算編列及費用支出情形 全民健保Pre-ESRD預防性計畫及 執行情形 透析醫療品質相關業務執行狀況 支付標準調整情形 未來展望

預算編列及費用支出情形

93-95年預算編列情形 單位：百萬

93-95年申報醫療費用情形

品質保證保留款

95及96年度醫療給付費用總額及其分配- 門診透析部門

95-96年品質保證保留款實施方案 -分配情形

「品質監測指標」、「降低 ESRD發生率」、「腹膜透析推廣獎勵計畫」 95、96年度品質保證保留款執行情形 「品質監測指標」、「降低 ESRD發生率」、「腹膜透析推廣獎勵計畫」 95年度於95年2月公告實施 96年度於95年11月公告實施之項目 95年pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫 95年3月與醫界研擬，經多次討論於95年9月底方達成共識，95年10月30日公告實施。 96年pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫 95年11月公告實施 95年12月及96年2月分別修正支付標準規定，於96年3月修訂公告。

全民健保pre-ESRD計畫執行情形

全民健保pre-ESRD計畫-目標 計畫目標： 早期發現 病患為中心： 提升照護品質 降低發生率為最終目的 對慢性腎臟病之高危險群進行健康管理，有效減少末期腎臟病之發生率 病患為中心： 結合跨專業跨領域的醫療團隊，建立以病患為中心的整體照護模式 提升照護品質 降低發生率為最終目的

全民健保pre-ESRD計畫-特性 計畫特性： 針對慢性腎臟病之高危險群予以健康管理 針對Stage 3、 4、 5個案予以整體照護 訂定參與院所之資格及收案、結案條件，提升照護品質 訂定照護標準及目標，包括必須提供與教導適切的CKD衛教知識與資料外，並教導飲食營養及衛教 建立照護指標及定期監測，包括每季評估體重、腎功能等，院所對照顧滿1年者，提供年度評估資料，藉以評估照護品質，如有無完成衛教、總膽固醇與三酸甘油脂有無控制在200mg/dl以下等

pre-ESRD計畫-照護對象（1）

pre-ESRD計畫-照護對象（2）

pre-ESRD計畫-支付規定

pre-ESRD計畫-申報規定

pre-ESRD計畫-申報情形（1）

pre-ESRD計畫-申報情形（2）

pre-ESRD計畫-預期效益 促使慢性腎臟病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。 減緩慢性腎臟病病患進入尿毒症的時程。 慢性腎臟病病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。 於執行年度結束後，提出評估報告。

透析醫療品質相關執行狀況

透析醫療品質相關業務執行狀況 建立透析專業醫療品質監測機制 透析專業醫療品質相關分析專案 修訂透析相關之醫療費用審查注意事項 委託研訂腹膜透析臨床診療指引 辦理透析院所別品質資訊公開作業。 與台灣腎臟醫學會合作研訂透析臨時植管及永久造管之適應症 。 慢性腎衰竭重大傷病證明相關作業檢討

建立透析專業醫療品質監測機制 公告門診透析病人及院所別專業醫療品質資訊檔案格式（95.4.24公告） 透析院所每季定期提報病人資料至台灣腎臟醫學會。 台灣腎臟醫學會每季定期提報院所別資料至本局。 本局定期產製透析專業醫療服務品質季報並上網公布，目前已公布至95年第3季。 透析院所別資料轉入DA系統供分局製作院所別報告卡進行資訊回饋及輔導管理。

全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質指標—血液透析

全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質指標—腹膜透析

透析專業醫療品質相關分析專案 93年執行血液透析造管及植管情形統計分析 台灣透析病患存活率分析 各國腎臟移植案例數及移植率比較

93年執行血液透析造管 及植管情形分析結果摘要 依同一病人歸戶統計：93年執行血液透析造管及植管5次以上者有101人，約佔0.9﹪，最多執行11次，有1人。 分局別：5次以上以中區分局最高，佔0.45﹪。 層級別：5次以上以區域醫院最高，佔0.35﹪。 院所別：20﹪之院所約90家，其照護病患有1年執行血液透析造管及植管達5次以上。 醫師別：10﹪之醫師約116人，其照護病患有1年執行血液透析造管及植管達5次以上。

93年執行血液透析造管 及植管情形分析後續處理方式 函送本份分析資料提供本局各分局參考，並請各分局針對有透析病患進行造管及植管5次以上之透析院所及醫師加強輔導。 提供資料予台灣腎臟醫學會參考，進行透析院所輔導改善或繼續教育，以保障民眾就醫品質。 公布於本局全球資訊網站中，提供民眾參考。

台灣透析病患存活率分析 ※資料來源：台灣-健保局醫審小組 美國-USRDS 2005 Annual Data Report

各國腎臟移植案例數及來源比較 資料來源： OECD Health data 2005，國外為2002年資料，我國為2003年

修訂透析相關之醫療費用審查注意事項 刪除腹膜透析藥水使用袋數限制，以確保病患醫療品質 93年腹膜透析病人腹膜透析液(Dianeal)使用量分析 刪除審查注意事項中透析適應症之規定，以避免與慢性腎衰竭重大傷病證明之透析適應症產生出入。 並已於95年6月29日中央健康保險局醫療服務審查委員會第6屆第5次會議確認通過。

93年腹膜透析病人腹膜透析液(Dianeal)使用量分析 備註： 1.資料來源：93年門住診處方明細及醫令明細檔 2.分析定義： (1)腹膜透析液(Dianeal)定義：為藥品之ATC碼為'B05D'。 (2)申報CAPD者為醫令項目申報58011A 、58011B者。若同時申報CAPD及APD則歸為CAPD。 (3)申報APD者為醫令項目申報58017B者。 (4)天數計算以有申報藥品之月份日數加總計算。

委託研訂腹膜透析臨床診療指引 委託期間：93年12月27日至94年12月26日 委託單位：台灣腎臟醫學會楊五常副教授 期末報告中原則上已按原委託研究計畫書所列之章節內容，研訂甚為完整的腹膜透析臨床診療指引。 另建議指引完成後之利用，除寄發各腎臟專科醫師參考外，亦請研究者在考量資料收集可行性、臨床實用性及適當性等因素後，提出針對目前門診透析總額中腹膜透析醫療品質監測指標之增修建議內容。

辦理透析院所別品質資訊公開作業 95年已公開6項 96年預計公開4項 血液透析：血清白蛋白、Hct、瘻管重建率 業已於96年4月12日召開之「門診透析總額聯合執行委員會」第21次委員會議討論。 血液透析：Kt/V平均值、脫離率 腹膜透析：Kt/V平均值、脫離率

本局全球資訊網醫療資訊公開 門診透析總額專業醫療服務整體報告 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=818 個別院所醫療資訊揭露http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=859

全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質指標—個別院所 ＋

訂定透析臨時植管及永久造管之適應症 緣起： 目的： 結果： 慢性腎衰竭重大傷病卡核發機制雖有初次可核發3個月之限制，但最終核准率仍為100﹪。 由健保資料來看，大部分透析病人皆已先進行透析造管及植管後才申請重大傷病卡，故由申請重大傷病階段進行管控似乎已太晚。 目的： 請台灣腎臟醫學會協助研議訂定暫時性透析導管及永久性透析導管、初次植管及再次植管等適應症之審查規範 由分局交腎臟科審查醫師依審查規範進行審查。 結果： 業已於96年3月12日健保審字第0960062072號令，修正西醫基層總額與醫院總額審查注意事項，並自中華民國96年4月1日生效。

慢性腎衰竭重大傷病證明相關作業檢討 檢討修訂核發慢性腎衰竭重大傷病證明之透析適應症 申請慢性腎衰竭重大傷病證明之個案資料建檔管理 95年5月3日以健保醫字第0950059563號函請台灣腎臟醫學會研議 95年9月28日修訂「慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表」。 申請慢性腎衰竭重大傷病證明之個案資料建檔管理 96年3月31日於本局資訊系統中新增維護畫面，將重大傷病附表資料建立資料庫，以利管理。 後續並將持續於院所VPN登錄系統建置畫面，由院所直接登錄重大傷病申請資料後上傳本局。

支付標準調整情形

血液透析支付標準 現行支付 建議調整方案 採包裹式定額支付方式 避免論量計酬之缺點(報得越多，收入越多) 93.6.1修訂血液透析支付標準 採按量遞減支付(支付點數4,100~3,800點/次) 建議調整方案 依據疾病嚴重度及RBRVS方法採包裹式定額支付方式 多次與醫界協商(召開2次「門診透析總額聯合執行委員會」會議及2次協商會議)，惟支付點數與醫界未達共識

腎臟移植手術提高醫療給付 支付標準已依全民健康保險醫療費用支付標準相對值表2.0版修訂，調幅大約15% 鼓勵推廣腎臟移植 腎臟移植手術支付點數由原17,270點調整為19,832點 腎臟移植論病例計酬亦配合修訂 醫學中心支付點數由原212,860點調整為219,016點 區域醫院由原212,210點調整為218,366點 93年7月1日公告實施 鼓勵推廣腎臟移植 調整腎臟移植論病例計酬支付點數為40萬點(註：本項手術點數含捐贈者器官保存液及灌注液-45,000點) 94年1月1日公告實施

連續腹膜透析支付標準 配合推廣腹膜透析治療方式，廣納各界之建議，研擬連續腹膜透析支付方式，並經洗腎總額聯合執行委員會第四次及第六次會議結論: 同意連續性腹膜透析開放至基層院所申報 支付點數按現行 6,940點調升25%，即調升為8,675點 (即將原內含之醫護人員費由3500點調至5235點，調升近50%) 94年1月1日公告實施

未來展望

未來展望（1） 降低末期腎臟疾病發生率 提升透析品質 pre-ESRD預防 持續推動高血壓及糖尿病論質計酬試辦計畫 末期腎臟疾病發生率納入門診透析服務品質保證保留款分配機制中 提升透析品質 提升品質監控及審查機制 運用品質成果合理分配品質保證保留款 持續推動品質指標資料建置及審查

未來展望（2） 配合費協會會議決議：進行96年「全民健康保險門診透析總額品質確保方案」之專業醫療服務品質指標及監測值之檢討。 持續監測並按季定期產製透析專業醫療服務品質上網公布。 賡續推動透析院所別品質資訊公開作業

敬請指教