精神醫療基本概念 張介信 2015.04.12

大綱 什麼是精神疾病-談診斷與分類 精神疾病如何造成-談精神結構與病理 精神疾病的影響-談心理功能與評估 如何與精神病人相處-談互動與關係 精神病涯的發展-談病程與治療原則 精神疾病的預防-談公共衛生政策

疾病的概念 疾病的面向: Illness:主觀經驗與感受 Disease:疾病的具體基礎 Sickness: 對疾病的社會認知 疾病的影響: Distress:主觀的不適 Impairment:功能的減損 Disability:失能、無法發揮能力

如何診斷精神疾病 描述性精神病理分類 精神疾病分類系統: ICD9-ICD10(The International Classification of Diseases)國際疾病分類系統 DSM-IV（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)精神疾病診斷與統計手冊 :同一病名的異質性、帶多的NOS、共病現象、閥值下的診斷 DSM-5: Dimension and spectrum

精神疾病的診斷標準 精神症狀的數目超過臨界點 功能障礙影響日常活動的執行，明顯干擾到正常生活、社會、人際關係以及適應 問題的出現已有一段歷史，通常是指超過一段時間 問題已演變為固定的模式，且重複發生

精神疾病診斷的參考效標 症狀的表現類型；包括納入與排除條件 具備類似的前置因子 具備相同的基因或是生物危險因子 功能障礙類型與神經心理評估 生物指標與結構異常 家族遺傳與表現型態 共併或是類似的環境危險因子 病程發展型態與類型 治療的反應與差異

精神疾病的類別 重大精神疾病:思覺失調症、情感性精神病、妄想性疾病等 精神官能症:焦慮性疾患、身體型疾患、解離性疾患、睡眠性疾患、適應性疾患等 物質相關疾病:海洛因、酒精 一般醫學狀況造成之精神疾患 兒青相關疾病:自閉症、過動症等 認知疾病:失智症等 人格異常

精神症狀的類型 外觀及行為的偏異 思考知覺的變異 情思的變動 執行力的異常 強制地反覆（Compulsion repetition） 人格的解組和崩解碎片-人格特質與 自體人際缺損

精神疾病發生的基礎 基因遺傳 神經系統的變異 精神結構不穩固 心理運作流程變異 家庭環境的模塑 社會文化因素的影響

大綱 什麼是精神疾病-談診斷與分類 精神疾病如何造成-談精神結構與病理 精神疾病的影響-談心理功能與評估 如何與精神病人相處-談互動與關係 精神病涯的發展-談病程與治療原則 精神疾病的預防-談公共衛生政策

精神結構與疾病-1 A.智力與認知結構 a.取→用，技能的建立 疾病類別 1.智能不足:不足 2.學習障礙: 語言理解及表達、 動作協調 閱讀、書寫、 數學符號運算:技能無法 建立(內在結構異常) b.知覺與聯想 疾病類別:思覺失調症:質的變異

精神結構與疾病-2 B.自體結構與相關的疾病 a.建構的歷程 1.無自我意識的共生依賴時期 2.依戀階段；安全堡壘與主動探索 3.回歸融合的努力；能力的誇大和展現、 以及理想的認同及模仿 4.友伴時期；肩並肩 5.個體我的完成；愛與工作 6.靈性的歸屬 b.疾病類別：精神官能症、人格障礙

精神結構與疾病-3 a.欲向: 追求滿足與實現 b.處境與態勢 (情緒) 欲(向) 懼(逆) 哀(失) 愛(慕求) 惡(阻而斥) C.情緒世界: a.欲向: 追求滿足與實現 b.處境與態勢 (情緒) 欲(向) 懼(逆) 哀(失) 愛(慕求) 惡(阻而斥) 喜(順) 怒(挫而殺) c.防衛機轉的造作 情緒與行為的扭曲 d.相關的疾病類型 1.焦慮症 懼曠 特殊畏懼 強迫 泛焦慮症 2.轉化症

精神結構與疾病-4 D.上層結構及其關聯的疾病 a.個別主體 疾病類別:自閉症 b.抑制功能的障礙 疾病類別:過動症 c.生命主體 疾病類別:行為規範障礙

精神結構與疾病-5 E.執行功能及其變異 a.構思 言 作 b.疾病類別 躁鬱症

大綱 什麼是精神疾病-談診斷與分類 精神疾病的診斷標準與形成-舉例說明 精神疾病的影響-談心理功能與評估 如何與精神病人相處-談互動與關係 精神病涯的發展-談病程與治療原則 精神疾病的預防-談公共衛生政策

思覺失調症（schizophrenia） 一、特徵性的症狀 1.妄想(delusion） 2.幻覺(hallucination） 3.思考解組及語言組織差：語無倫次等 4.混亂的行為 (disorganized) 5.負性症狀：如情感平板 (affective flattening）

思覺失調症（schizophrenia） 二、社會/職業功能障礙 工作，社會關係或自我照顧有一種或 一種以上領域的功能明顯低 於病發前 的水準。

思覺失調症描述性病理 Emil Kraepelin (1856-1926):早發性失智Dementia praecox Eugen Bleuler (1857-939): 4A association loosening, affective blunting, ambivalence, autism Kurt Schneider(1887-1967): First rank symptoms audible thought, voice arguing or discussing, voice commenting, somatic passivity, thought withdrawal, thought broadcasting, delusional perception

思覺失調症的致病機轉 Neurochemical: dopamine,norepinephrine, GABA Neuroanatomic pathology: Limbic structure, frontal lobes, temporal lobes, Psychoneuroimmunology Psychoneuroendocrinology Genetic risk Psychoanalytic: earlier fixation Harry Stack Sullivan: early interpersonal difficulty to overanxious mother Constitutional hypersensitivity: defective stimuli barrier Family theory: Communication deficits, double bind pattern of interaction, schism or skewed family

致病機轉-精神分析觀點 思覺失調症是一種在面對嚴重挫折或他人衝突時的退行反應，從客體關係返回自體情欲時期的退化，隨後再次傾注於自己或自我上。 錯誤的養育方式讓嬰兒形成了充滿焦慮的自我，讓兒童無法滿足自身的需求。雖然這樣的自我經驗會隨著時間而遺忘、解離，但已經對自尊造成很深的傷害。被解離的自我再次甦醒，先形成恐慌的狀態，再轉變為精神病性崩解。

躁症發作 持續至少一週出現異常高昂、誇張或易怒的心情伴隨下列三項症狀： 1.減少對睡眠的需求而且不會感到疲倦 2.自大妄想，膨脹的自尊 3.比平時多話或不能克制地說個不停 4.意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳 5.注意力分散 6.增加目的取向的活動或精神運動性激躁 7.魯莽不顧後果的行為

重鬱發作（major depressive episode） 至少於兩星期內，同時每天或幾乎每日出現下列症狀中五項及以上，功能改變，且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項至少存在一項。 情緒低落（兒童、青少年可為易怒的情緒）。 對所有或幾乎所有的活動失去興趣或喜樂。 並非刻意節食而體重明顯下降或增加體重；或者減少或增加食慾（體重變化5%以上）。 失眠或嗜眠。 增加或減少精神運動。 疲倦或失去活力。 無價值感、罪惡感、自責。 注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷。 反覆想到死亡、自殺意念、曾自殺或有自殺的計劃。

憂鬱症之臨床表徵 (1)精神症狀:精緒低落、焦慮、沮喪、悲哀、易怒等 (2)思考症狀:悲觀、失去自信、罪惡感、無助、 無望、甚至自殺意念等。 (3)一般身體症狀:頭痛、腰酸背痛、倦怠感等。 (4)自律神經症狀:心悸、便秘、性功能障礙等。 (5)認知症狀:注意力變差、記憶減退 (6)生理需求症狀:失眠、食慾減退、性慾減退等。

精神官能症 精神官能症是一種與人格特質和環境壓力很有關係的一群疾病。 其主要的特徵是焦慮，此種焦慮可被感受而且直接的表現出來；或在潛意識中經由各種心理防衛機轉而產生苦惱的症狀。 精神官能症與精神病的主要不同，在於前者對於外界的現實感不會扭曲，同時不會發生人格崩解的現象，而且具有病識感。

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功能障礙類型與評估 認知功能: 思考彈性、抽象思考 執行功能: 計畫、組織、執行 適應功能: 因應環境的需求 社會功能: 社會認知、人際互動 職業功能: 就業與工作執行 ICF: WHODAS、身體與結構功能、六大面向:理解與溝通、自我照顧、活動力、人際關係、工作與家事、社區與公民角色

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相會(Encounter)與心神交流 同理與瞭解：建立關係，並達成情感交流。 觀察與澄清：以中性超然的角度觀察整個過程的進行並形成假設與判斷 評估與分析：依問題的重要性排次序，以人為中心的方式引導進行，收集相關的資訊 判斷與發展: 依關係的特質發展適當的議題 精神狀態評估: 意識、知覺、思考、情緒、行為 精神動力評估:欲向、自我功能、依戀發展、自體結構、防衛機轉、動能與脆弱(Capacity and Vulnerbility)

整合評估(Formulation) 聚焦在一、二個核心問題的重要主題。 專注在如何概念化其生命歷程及其所遭遇到的問題 積極尋找會觸發症狀或不適的情緒狀態，以及導致其前來尋求協助的各種壓力。 關注非語言的訊息，以及其是如何在跟你講話—而不只是聽他說了什麼。 從互動中所衍生的此時此地你和他的深層情緒反應，去了解病人在關係中具有的特殊困境。 注意關係發展中的阻抗，並觀察防衛機制。 觀察兩人的關係型態及對後續發展的影響。 形成一組假設。依新的資料不斷地予以修正。

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精神疾病治療模式 生物(biological treatment)-藥物治療 心理(psychological treatment)-心理治療、家族治療 社會(social treatment)-社區復健

治療機轉與模式 結構上的改變 行為上的改變 經驗的改變 認知的改變 33

治療的改變 認知結構的改變有三種形式： 吸收（absorption）:吸納新的結構 替代（displacement）:與原來的結構一起作用 綜合（integration），與原來結構重新整合成新的模組 改變階段: 第一階段：自我觀察——改變過程的第一步是當事人學習如何觀察自己的行為。. 第二階段：開始一個新的內部自我對話 第三階段：學習新技巧與調適 34

心理治療的機轉 認知因素： 情感因素： 共通化(Universalization)— 個案瞭解自己並不孤單，受苦是共通現象 洞見(Insight)— 逐漸了解自己，對行為和動機有不同觀點，突破與成長 示範(Modeling)— 效法治療者的榜樣與處理方式 情感因素： 接納(Acceptance)— 從治療師得到一種無條件正向關注的感覺、接納自我 情緒校正- 體認自己與治療師之間的關係從而改變內在的情緒基模 移情關係(Transference)— 從與治療師的關係中體認自己內在的不良適應模式，並嘗試調整 35

心理治療的機轉 行為因素： 現實檢驗(Reality testing)— 在治療期間可以安全地去實驗新行為，透過他人的支持及回饋，使改變成為可能 抒洩(Ventilation)— 可以自在地抒發情緒，透過情緒的表達感受到被無條件地接納 互動(Interaction)—從實際的改變與回饋中認識自己，並深化新的行為模式 36

表達性-支持性心理治療 表達性 支持性 觀 察 澄 清 同理共感 的肯定 詮 釋 面 質 鼓勵進ㄧ 步說明 心理教育 的處遇 建議與 讚賞

家族與團體治療 家族治療: 高表露情緒，情緒過度介入、過度批評 家庭動力關係 家庭的次系統、界線、同盟和聯盟 失功能的結構、家庭溝通的潛規則 協商與溝通行動 團體心理治療:人際互動與精神動力關係

行為治療模式 正向強化（positive reinforcer，報酬）與 負向強化（negative reinforcer) 放鬆訓練（relaxation training） 系統減敏感法（systemic desensitization） 洪水法（flooding） 行為修正技巧（behavior modification techniques） 39

復健治療 藉由活動的過程，評估病人的功能狀況。 運用工藝性活動轉移或抒發其異常思考與情緒。 運用康樂活動調劑其鬱悶的情緒。 運用生活起居活動改善自我照顧的能力。 運用各種團體性活動增進其社交技巧與適應力。 運用工作性活動重建其工作習性、態度及技能。 實施職能評鑑確認其職業潛能與工作性向。 提供社區復健與庇護性工作場，重建其正常的社會生活。 提供職業諮詢與輔導，協助其就業與適應。 40

治療性社區理念 接受限制 重燃希望 追尋意義 人際學習 資源聯結 社區參與 復健設施 鼓勵動機 調適改變 自我負責 持續學習

康復指數(Recovery index) R(x) = Recovery Index D.P.= Disease Process MΨI = Medical Psychological Intervention P.I. = Patient Intervention F.I. = Family Intervention S.I. = Social Intervention t = Time Factor  42

精神疾病病程與發展 以思覺失調症病程為例 1.陣發性，伴隨不同發作間的殘餘症狀 2.陣發性，並未伴隨不同發作間的殘餘症狀 3.連續，有或無伴隨顯著的負性症狀 4.單次發作後處於部分緩解 5.單次發作後處於完全緩解 不同疾病有不同病程

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精神流行病學與公共衛生 精神疾病社區調查 三段五級的觀念 心理健康促進

心理健康促進與三級預防 等級 心理健康促進 心理疾病預防 初級 促進個人更有效處理日常生活能力的政策或實務 提供社區輔導及諮詢中心以預防心理疾病的產生 次級 促進心理健康與預防心理疾病的大眾教育 政策與實務關注高危險群體 強化門診醫療以儘早診斷及早期治療 三級 促進心理疾病健康照護與場所心理健康促進的政策與實務 長期慢性心理疾患的醫療精神治療與預防（社區復健）

心理健康促進光譜圖 早期治療 治療 預防 持續照護 心理健康促進

危險因子的辨識與預防(重鬱症為例) 20 40 60 80 Years 危險因子 保護因子 20 40 60 80 Years 基因危 險因子 生活壓力 事件 神經質 憂鬱病史 焦慮症 心臟血管 疾病 失眠 活動 限制 認知神經 功能障礙 社會經濟 優勢 高教育 水平 融入 社會 自我 掌控力 情緒調節 緊急的 社會網絡 生活價值 與意義 危險因子 保護因子 Resilience model for depression over the human lifespan. Fiske A Wetherell JL, Gatz M. Annu Rev Clin Psy-chol. 2009;5:363-389

謝謝指導