第10章 泌尿系统疾病患儿护理 铜仁职业技术学院护理系 隋瑾

第1节 小儿泌尿系统 生理特点

解剖特点 肾 1、年龄越小，肾相对越大；3岁以内健康儿肾容易扪及 2、新生儿肾表面呈分叶状，2～4岁消失。（分叶畸形） 输尿管 长且弯曲、发育不全，易引起泌尿道感染

解剖特点 膀胱 1、位置相对较高 2、容量＝（年龄＋2）×30 尿道 1、女婴较短1CM、接近肛门，易感染 2、男婴较长、污垢聚集也易感染

肾生理特点： 肾小球滤过率低：水肿 肾稀释功能好，但浓缩功能差：脱水 肾小管调节功能差：水肿 肾小管排泄功能差：给药

小儿尿量： 少尿： 学龄儿<400ml/d 学龄前<300ml/d 婴幼儿<200ml/d 3.无尿

小儿尿液特点： 红细胞 <3个/HP 白细胞 <5个/HP 管型一般不出现 蛋白定性（—） 12hAddis计数 红细胞 < 50万 白细胞 < 100万 管型 < 5000个

排尿控制 1.5～3岁，小儿排尿主要通过控制尿道外括约肌、会阴肌 3岁以后，排尿主要控制膀胱逼尿肌收缩 不稳定膀胱：3岁以后仍然靠控制括约肌和会阴肌而不是逼尿肌来控制排尿。常表现为白天尿频、尿急、尿失禁，夜间遗尿。

第二节 急性肾小球肾炎（AGN） AGN：简称急性肾炎，是儿科常见免疫反应性肾小球疾病 主要临床表现：少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压 病因和病理生理

临床表现: 前驱期 秋冬：上感 夏天：皮肤感染 5－10岁多见，男：女＝2：1 临床表现轻重悬殊

临床表现——典型表现 1、水肿、少尿：最早症状 眼睑－－下肢－－全身（非凹陷型） 2、血尿 镜下血尿——可维持数月，运动或感染加重 肉眼血尿－－浓茶色（酸）洗肉水样（碱） 3、高血压： 防高血压脑病

非凹陷型水肿

临床表现－－严重病例 严重循环充血－－水钠潴留致左右心衰 轻者：呼吸心率加快，肝大有压痛 重者：呼困，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，湿罗音，颈静脉怒张 洋地黄治疗效果差， 利尿效果好 肺水肿死亡

临床表现－－严重病例 2.高血压脑病 原因：血压急剧增高－－脑血管痉挛或高度扩张－－脑水肿 表现：剧烈头痛，恶心呕吐，继之视力障碍，不及时治疗者惊厥、昏迷、脑疝

临床表现－－严重病例 3. 急性肾功能不全 表现：尿少、短暂氮质血症－－严重者少尿、无尿时电解质紊乱、代谢性酸中毒。 3. 急性肾功能不全 表现：尿少、短暂氮质血症－－严重者少尿、无尿时电解质紊乱、代谢性酸中毒。 氮质血症是生化学名词，不论何种原因引起的，是肾性，还是胃肠道出血，或高烧等肾外因素引起，只要血中尿素氮或肌酐超出正常范围，均可称为氮质血症。

临床表现－－非典型表现 1.无症状病例 有尿改变，无高血压、水肿等 2.肾外症状性肾炎 尿改变轻微，有高血压、水肿等 3.具肾病表现的急性肾炎 水肿和蛋白尿突出 氮质血症是生化学名词，不论何种原因引起的，是肾性，还是胃肠道出血，或高烧等肾外因素引起，只要血中尿素氮或肌酐超出正常范围，均可称为氮质血症。

实验室检查 1.尿液检查： 红细胞增多，尿蛋白＋~+++, 管型 2.血液检查 轻度贫血－－血容量增多 血沉加快－－肾炎于活动期 血清抗链球菌抗体升高 血清总补体降低 氮质血症

治疗原则－－自限性疾病 1.治疗感染灶 抗生素使用7~10天：首选青霉素，过敏者红霉素 2.对症治疗 利尿:水肿、少尿及高血压者－－速尿 高血压：心痛定口服或舌下含服 高血压脑病：硝普钠－－降压、安定－－镇静、速尿－－脱水

治疗原则－－自限性疾病 2. 对症治疗 严重循环充血： 限水钠+速尿 肺水肿者于血管扩张剂：硝普钠 心衰者给予西地兰 2. 对症治疗 严重循环充血： 限水钠+速尿 肺水肿者于血管扩张剂：硝普钠 心衰者给予西地兰 急性肾功能不全：保持水电解质酸碱平衡、透析治疗

护理评估 1、健康史 前驱史 症状 用药情况 2、身心状况 体征 辅检：血尿常规 3.心理社会状况

护理诊断 1、体液过多：与肾小球滤过率下降有关 2、活动无耐力 3、潜在并发症: 高血压脑病 严重循环充血 急性肾衰竭 4、知识缺乏

护理措施——1、休息 急性期－－卧床休息 血沉正常－－上学 尿Addis计数正常——正常活动

护理措施——2、饮食管理 急性期－－限盐、限水、限蛋白 氮质血症——限蛋白质 供给高糖饮食 尿量增加、水肿消退、血压正常：恢复正常饮食 尿少、水肿－－限盐 氮质血症——限蛋白质 供给高糖饮食 尿量增加、水肿消退、血压正常：恢复正常饮食

护理措施——3.利尿、降压 利尿剂 疗效：用药前后观察体重、尿量、水肿 副作用：脱水、电解质紊乱 硝普钠 现用现配、遮光输液 监测血压、副作用

护理措施——3. 密切观察病情变化 体重、尿量、尿色——急性肾衰 1）尿量增加，肉眼血尿消失，病情好转 2）尿量持续减少，警惕急性肾衰 血压——高血压脑病 血压突然升高，剧烈头痛、呕吐、眼花 观察呼吸、心率、脉搏——严重循环充血

护理措施——4、健康教育 自限性疾病 限制活动的重要性——绝对卧床休息 预后良好 预防感染

第三节 肾 病 综 合 征（NS） 定义：由多种病因所致肾小球毛细血管滤过膜通透性增高，导致大量蛋白尿引起的一种临床症候群。 临床表现：高度浮肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症（三高一低）

第三节 肾 病 综 合 征（NS） 分类 ↗单纯性肾病（多见） 1、原发性 ↘肾炎性肾病 2、继发性：过敏性紫癜、系统性红斑狼疮 3、先天性

病理生理： 1.大量蛋白尿 肾小球滤过膜损伤——通透性↑——蛋白尿 2.低蛋白血症：大量蛋白丢失所致 3.高脂血症 低蛋白血症－－肝内生成脂蛋白↑ 4.水肿 低蛋白致胶体渗透压↓——水份渗入组织 －－水肿

临床表现 1、单纯性肾病：具有肾病4大特征 多见于2－7岁,男>女 水肿－－全身凹陷性水肿： —— 其中以颜面、下肢及阴囊显著 严重可有胸水、腹水而致呼吸困难 2、肾炎性肾病：4大特征＋血尿、高血压等 多见于7岁以上儿童

凹陷性水肿

临床表现－－并发症 1.感染：呼吸道、皮肤、泌尿道 原因： 1）免疫功能低下 2）蛋白质营养不良、水肿致局部血液循环障碍 3）常用激素及免疫抑制剂治疗

临床表现－－并发症 2.电解质紊乱: 低钠血症、低钾血症——禁盐、利尿等 低钙惊厥和骨质疏松——尿蛋白（白蛋白结合钙）、激素使肠道对钙吸收不良

临床表现－－并发症 3.高凝状态及血栓形成 肝脏形成凝血因子增加 尿中丢失抗凝血酶 高脂血症－－血液粘稠度增加 利尿剂使用－－血容量降低－－血液浓缩

临床表现－－并发症 4. 低血容量休克 大量利尿剂使用、大量放腹水 呕吐、腹泻 低蛋白血症致胶体渗透压低－－水肿 表现为：烦躁、四肢湿冷、花纹皮肤、脉搏细速等

临床表现－－并发症 5. 急性肾衰 低血容量所致肾前性肾衰 6. 生长延迟 频繁复发、长期使用大量激素；肾病好转后，生长追赶

辅助检查 1.尿常规： 蛋白定性 ＋＋＋——＋＋＋＋ 24h蛋白定量 > 0.05~0.1g/kg 管型，肾炎性见红细胞 2.血液检查： 血浆总蛋白和白蛋白降低 胆固醇增高、血沉加快

治疗要点 1.一般治疗 休息、限盐摄入 防治感染－－感染后用药，不可预防用药 补充维生素D及Ca剂 2.利尿消肿 安体疏通，速尿，低右后用速尿

治疗要点 3.激素疗法：首选肾上腺皮质激素 方案：泼尼松 1）中长期疗法 2）冲击疗法：甲基强的松龙 疗效判断： 1）激素敏感 2）激素部分敏感 3）激素耐药 4）激素依赖 5）复发或反复 6）频复发和频反复

治疗要点 4.免疫抑制治疗——难治性肾病 环磷酰胺 副作用： 近期－－胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制 远期：性腺损害

护理诊断 体液过多：与低蛋白血症有关 营养失调：与大量蛋白由尿中丢失有关 有感染的危险：免疫力低下 潜在并发症：感染、血栓等 自我形象紊乱 焦虑

护理措施 1、适当休息：防血栓等 2、饮食调整： 一般患儿——高热量、易消化饮食 大量蛋白尿期——限蛋白2g / kg / d 尿蛋白消失后长期用激素——多补充植物蛋白 重度水肿——适当限钠水入量

护理措施——3. 预防感染 重要性 防止交叉感染 加强皮肤护理：皮肤清洁、衣被清洁、阴囊吊起 严重水肿，避免肌注——药物不吸收致局部潮湿、感染

护理措施——4、观察药物疗效及副作用 1）激素治疗期间： 疗效：尿量、尿蛋白恢复情况 副作用——库欣综合征、负氮平衡（肌萎缩）、骨质疏松 2）利尿剂应用期间：防血栓，电介质紊乱 3）免疫抑制剂治疗期间：脱发、胃肠道反应、出血型膀胱炎——鼓励多饮水 4）抗凝治疗：监测凝血和凝血酶原时间

护理措施——5、心里支持与健康教育 关心患儿 与家长交流，讲解激素治疗的重要性 使患儿家长预防感染 学会试纸检测尿蛋白的变化