肾小球肾炎 南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科 曹东维

肾小球肾炎的临床分类 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征

Acute Glomerular Nephritis, AGN 急性肾小球肾炎 Acute Glomerular Nephritis, AGN

概述 急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。 临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。 PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。

急性链球菌感染后肾小球肾炎 （PSAGN） 可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。

临床特征 发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后多能找到相关的免疫学证据（ASO↑）； 多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症； 病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物； 8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症； 有强烈的自愈倾向。

正常肾小球光镜摄片

正常肾小球电镜摄片

正常肾小球高倍电镜观察

PSAGN光镜HE染色 毛细血管球增大 球囊腔增大 弥漫性毛细血管内细胞增生 内皮细胞 中性粒细胞 毛细血管腔闭塞

PSAGN光镜观察 毛细血管球肥大 尿腔变小 细胞增生 内皮细胞 中性粒细胞

PSAGN免疫荧光 IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积 整个视野呈现“满天星”样改变

PSAGN超微结构变化 内皮细胞及系膜细胞增生 白细胞浸润 上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）

治 疗 休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌； 彻底清除感染灶 阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成； 对症治疗 低钠饮食 治 疗 休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌； 彻底清除感染灶 阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成； 对症治疗 低钠饮食 使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症； 透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；

Rapidly Progressive Glomerular Nephritis, RPGN 急进性肾小球肾炎 Rapidly Progressive Glomerular Nephritis, RPGN

概 述 急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化； 病理上以新月体肾炎为特征。

三种临床发病形式 原发性急进性肾小球肾炎； 继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）； 由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。

免疫病理分型 Ⅰ型 抗肾小球基膜（GBM）抗体型 抗体沿GBM线样沉积； Ⅱ型 免疫复合物型 颗粒样抗体沉积于GBM； Ⅲ型 非体液免疫介导型 多于小血管炎有关。

病理特征 新月体形成（毛细血管外肾炎） 壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔； 三维变化 新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体； 肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）

血清免疫学检查 Ⅰ型 抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性； Ⅱ型 循环免疫复合物阳性； Ⅱ型 循环免疫复合物阳性； Ⅲ型 小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。

正常肾小球

新月体肾炎

新月体肾炎

新月体肾炎

抗GBM肾炎

免疫复合物颗粒样沉积累

免疫复合物细颗粒样沉积累

无免疫复合物新月体肾炎

新月体形成伴毛细血管坏死

新月体肾炎伴球囊破裂

临床特征 氮质血症亚急性进展； 进行性贫血； 肾脏体积早期增大继而进行性缩小； 部分患者可有进行性尿量减少或少尿； Ⅰ型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。

治疗原则 “三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检） “三维”性变化提示早期治疗殊为重要； “三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”； 血浆置换 甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗 肾脏替代治疗

Chronic Glomerular Nephritis, CGN 慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerular Nephritis, CGN

概述 慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症 少数由急性肾炎转化而来 大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过

CGN常见的病理类型 系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎） 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 硬化性肾炎 IgA肾病

病理类型与临床表现的关系 相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现 不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现 至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型 其它检查无法替代肾脏活细胞检查

CGN的临床表现 蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿 血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿 水肿 轻到中度，一般无浆膜腔积液 高血压 与肾功能损害正相关 蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿 血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿 水肿 轻到中度，一般无浆膜腔积液 高血压 与肾功能损害正相关 肾功能损害 有下列恶化因子： 感染 过劳 血压升高 肾毒性药物 妊娠

CGN诊断程序 确定有无肾炎 排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎 明确病理类型 了解肾功能状态 寻找慢性肾炎并发症

肾小球肾炎定性诊断 必备条件（至少两者必具其一） 肾小球性血尿 肾小球性蛋白尿 非必备条件 水肿 高血压 肾功能损害

排除急性肾炎 肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上 急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短 血清补体C3持续正常 持续低补体C3血症 肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变

治疗目的 防止或延缓肾功能损害的发展 尽量减少或消除临床症状 防治并发症

CGN治疗原则 适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整） 常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 根据血压及水肿情况调整钠负荷 积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂 长期使用血小板解聚药 阿司匹林或双嘧达莫 避免肾功能损害的恶化因子

重要提示 一般不主张使用激素及细胞毒药物 要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化 肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）

Latent Glomerular Nephritis, LGN 隐匿性肾小球肾炎 Latent Glomerular Nephritis, LGN

概述 无水肿、高血压及肾功能损害 LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合： 单纯性轻度（＜1.0g/d）肾小球性蛋白尿 单纯性肾小球性血尿 轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿 无水肿、高血压及肾功能损害

LGN的病因 轻度肾小球肾炎 早期遗传性肾炎 薄基膜肾病 非典型急性肾小球肾炎恢复期 直立性蛋白尿 轻微病变 轻度系膜增生 IgA肾病 非IgA肾病 局灶性节段性肾小球硬化 早期遗传性肾炎 薄基膜肾病 非典型急性肾小球肾炎恢复期 直立性蛋白尿

治疗原则 防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除 避免剧烈运动 勿用肾毒性药物 定期检查： 肾小球滤过率 血压 尿蛋白排泄量

肾病综合征 Nephrotic Syndrome, NS

概述 NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现 引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性

NS的主要矛盾 主要矛盾 大量蛋白尿（＞3.5g/d） 次要矛盾 低白蛋白血症（＜30g/L） 水肿（凹陷性浮肿） 高脂血症

尿蛋白量的决定因素 尿蛋白量 =血浆蛋白浓度×肾小球滤过率 ×GBM蛋白通透性－肾小管重吸收量 尿蛋白量的决定因素： 血浆蛋白浓度

NS的定性诊断标准 主要诊断指标 次要诊断指标 在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之诊断 大量蛋白尿 水肿 高脂血症 在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之诊断

NS的分类和常见病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变 系膜增生肾炎 膜性肾病 膜增生肾炎 局灶节段肾小球硬化 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变 系膜增生肾炎 膜性肾病 膜增生肾炎 局灶节段肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜 狼疮肾炎 糖尿病肾病 HBV相关肾炎 过敏性紫癜 肾淀粉样变性 先天性NS HBV相关肾炎 骨髓瘤肾病 肿瘤肾病

NS病理生理与临床表现（一） 大量蛋白尿 蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化 低白蛋白血症及蛋白质营养不良 激素丢失 IgG低下、免疫力下降 创伤愈合困难 儿童生长发育障碍 凝血机能障碍

NS病理生理与临床表现（二） 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 血容量容易变化，对脱水高度敏感 肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症

NS病理生理与临床表现（三） 水肿 严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂 腹水容易继发腹膜炎 肾脏水肿可致急性肾衰竭 胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡

NS病理生理与临床表现（四） 高脂血症 脂质肾毒性作用 促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率 影响血粘度及心脑血管供血功能

原发性NS的病理类型 微小病变 系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）

微小病变型肾病 本质问题是GBM电荷屏障损害 结构屏障相对正常，选择性蛋白尿 光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合 无免疫复合物沉积 好发于儿童 对激素治疗敏感 长期不愈可转化→系膜增生性肾炎→FSGS

微小病变肾病示意图

微小病变肾病光镜

微小病变肾病电镜

系膜增生性肾炎基本病理变化 系膜细胞及系膜基质增生 伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。 IgA肾病 以IgA沉积为主 IgM 肾病 以IgM沉积为主 非IgA肾病 以IgG沉积为主 C1q病 以C1q沉积为主

IgA肾病HE光镜观察

IgA肾病系膜区大块电子致密物

IgA肾病免疫荧光

系膜增生性肾炎临床 在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30% 好发于青少年 多在上呼吸道感染后突然发病 肾小球性血尿多见 经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭 病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感

膜增生性肾炎基本病理变化 系膜细胞及系膜基质重度增生 系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征” IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁

高度系膜增生使肾小球呈现分叶状

电子致密物沉积于内皮细胞下

电子致密物线样沉积于GBM

系膜基质插入内皮下

IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁

膜增生性肾炎临床 好发于青壮年 多于前驱感染后急性起病 大多表现为NS伴肾炎综合征 早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血 2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别） 激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭

膜性肾病基本病理变化 GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积 GBM向上皮细胞侧进行性增生 上皮细胞足突融合

膜性肾病示意图

膜性肾病GBM增厚

膜性肾病基膜外钉突形成

IgG细颗粒状沉积于GBM

上皮细胞下电子致密物

上皮细胞下电子致密物及GBM增生

严重膜性肾病

膜性肾病临床 好发于中老年 2/3以上表现为NS 5~10年逐渐出现慢性肾衰竭 极易发生肾静脉血栓形成 早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感

FSGS基本病理变化 部分肾小球的部分毛细血管袢受累 受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化 电镜下上皮细胞足突融合 IgM及C3在受累节段团块状沉积

FSGS模式图案

FSGS光镜图

FSGS光镜图

荧光检查IgM沿积于硬化区

FSGS电镜观察 系膜区硬化 足突融合 假绒毛形成

FSGS临床特征 部分患者是由微小病变型肾病转化而来 多数患者伴有近端小管功能损害 对激素及细胞毒药物治疗反应差

NS治疗（一） 一般治疗 对症治疗 休息 低钠饮食 优质适量蛋白质负荷 利尿剂与电解质紊乱 使用血浆制品的问题 使用渗透性利尿剂的问题 超滤与腹水浓缩回输

NS治疗（二） 减少蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体1拮抗剂

NS治疗（三） 抑制免疫性炎症 糖皮质激素 起始足量 1.0mg/(kg·day) ×(8~12week) 长期维持 10mg/day ×6~12month 必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗 800~1200mg/every other day ×3 times 12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度

NS治疗（四） 抑制免疫性炎症 细胞毒药物 环磷酰胺 氮芥 硫唑嘌呤 环孢素 疗效确切，但停药后容易反跳 二线用药 价格昂贵 毒副作用较多

NS类型与治疗方案（一） 微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎 膜性肾病 首选激素 激素无效、依赖者加用细胞毒药物 动态观察肾活检，转化为FSGS者按FSGS治疗 膜性肾病 早期常规应用激素及细胞毒药物 中晚期激素及细胞毒药物适可而止，ACEI及双嘧达莫长期维持 注意防治静脉血栓形成

NS类型与治疗方案（二） 系膜毛细血管性肾炎 FSGS 重度系膜增生性肾炎 开始给予激素、细胞毒药物、抗凝剂及抗血小板剂四联疗法8~12周 ACEI、维持量激素、抗血小板剂长期维持

IgA肾病 IgA nephropathy

IgA肾病的定义 肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。 肾小球源性血尿最常见的病因。 我国最常见的肾小球疾病。 ESRD重要的病因之一。

免疫病理和病理特点 病理变化多种多样，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。 免疫荧光以IgA为主呈颗粒或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。

IgA肾病HE光镜观察

IgA肾病免疫荧光

IgA肾病的临床表现 可包括肾小球病的各种临床表现，几乎均有血尿。 好发于青少年，男性多见，起病前多有感染，常为上感，潜伏期短。 原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型。

IgA肾病的诊断 临床表现为浮肿、血尿、蛋白尿等。 尿沉渣示尿红细胞多，变型红细胞为主，可见混合性血尿。 诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查。

IgA肾病的鉴别诊断 急性肾炎 薄基底膜肾病 紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 系统性血管炎

IgA肾病的治疗 根据不同的临床、病理综合治疗。 单纯血尿无特殊治疗 大量蛋白尿按肾病综合征治疗 新月体肾炎需激素冲击治疗 慢性肾炎者参照一般慢性肾炎治疗。

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