医师变更执业注册申请审核表 填写说明 医务部

医师变更执业注册申请审核表 姓 名：与身份证姓名一致 医 师 资 格 级 别：执业医师或执业助理医师 类 别：临床或中医、公共卫生、口腔 姓 名：与身份证姓名一致 医 师 资 格 级 别：执业医师或执业助理医师 类 别：临床或中医、公共卫生、口腔 医师资格证 书 编 码：按医师资格证书上正确填写 原医师执业证书编码：按医师资格证书上正确填写 新医师执业证书编码：不填 填表时间: XXXX年 XX 月 XX 日 （日期一律用公历阿拉伯数字填写） 中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 XX 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 与申请类别相应的 最高学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 XXXXX 专业技术职务 任职资格 住院医师或主治医师、副主任医师、主任医师 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 原申请执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 执业医师 （或执业助理医师） 类别 临床、中医、口腔、公卫 获得执业助理医师资格 的时间 按相应资格证书填写 获得执业医师资格的时 间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

良好 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况 良好 其他要说明的问题 申请人签字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日

拟变更 注册事项 变更执业地点 变更注册 理由 工作单位调动 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主 管部门 审批意见 负责人： 年 月 日

原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别：执业医师或执业助理医师 类别：临床、中医、公共卫生或口腔 拟聘用的科目： 按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构上级主管 部门意见 拟聘用的科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 负 责 人： 年 月 日

聘用的科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 卫生行 政部 门审批 意见 执业机构及登记号 ：泰安市中心医院 49419091537090211A1001 机构地址及邮编： 泰安市龙潭路29号 271000 级别：请填执业医师（或执业助理医师） 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔 聘用的科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等 印 章 负责人： 年 月 日 医师执 业 证书 编码 执业医师 不填 执业助理医师 不填 备 注

注册健康体检表 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 泰安市中心医院 地 址：泰安市龙潭路29号 邮 编： 271000 姓 名： 性 别： 出生年月： 民 族： 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 泰安市中心医院 地 址：泰安市龙潭路29号 邮 编： 271000 联系电话：0538—6298525 承检医院：泰山医学院附院医院 注：本页内容由申请注册者本人填写； 承检医院须在体检者照片上盖医院公章

拟聘用 同志，在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日 聘 用 证 明 拟聘用　 　同志，在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日