1. 病历书写 留下证据

现实背景 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 2. 现实背景 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患

3. 病历的证据作用 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据

“问题病历”的表现 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 4. “问题病历”的表现 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记录 20.6% 手术记录 7.3%

死亡时间记录符合率72.8%。 病历资料不完整: 遗漏体征记录 15.1% 遗漏疾病诊断 0.7% 修正诊断无理由和分析记录 1.3% 遗漏体征记录 15.1% 遗漏疾病诊断 0.7% 修正诊断无理由和分析记录 1.3% 有检查项目但无报告结果 4.3% 出院当日无记录 4.2%

病历记录不准确和规范: 首页诊断与出院记录不一致 3.1% 文句不通 5.6% 错别字 3.8% 乱简化字 6.6% 字迹潦草 22.6% 首页诊断与出院记录不一致 3.1% 文句不通 5.6% 错别字 3.8% 乱简化字 6.6% 字迹潦草 22.6% 标点符号不规范 3.1%

“问题病历”的后果 作为证据在真实性方面受到质疑， 就意味在法律上失去了效应。 病历的不规范和完整，必然导致 医方要证实的法律事实与客观事 7. “问题病历”的后果 作为证据在真实性方面受到质疑， 就意味在法律上失去了效应。 病历的不规范和完整，必然导致 医方要证实的法律事实与客观事 存在差距。

医方不仅不能证明医疗工作中无 过错，反而帮助患者证实医方在 医疗工作中确实存在问题，令自 处于尴尬境地。 法庭可能做出不公平且不利于医 8. 医方不仅不能证明医疗工作中无 过错，反而帮助患者证实医方在 医疗工作中确实存在问题，令自 处于尴尬境地。 法庭可能做出不公平且不利于医 方的判决。

病案的特征 病案的定义：病案是医务人员在病 员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记 录。 各种医疗活动的真实而客观 的记录 具有内在联系与逻辑性 9. 病案的特征 病案的定义：病案是医务人员在病 员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记 录。 各种医疗活动的真实而客观 的记录 具有内在联系与逻辑性

10. 病案的书写即病案的管理、内容、格 式、程序、签署、医学用语、计量单 位及记录要求等方面必须符合医疗卫 生管理的有关法律和法规。

11. 病历的结构 病历的组成： 病历 住院病历 门诊病历 急诊病历 检查报告 医患合同 医护记录

医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 12. 医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 正常的执行和运作。 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用

保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 13. 保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书， 住院 病人授权委托书。

名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。 14. 名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。

医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 15. 医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。

护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 16. 护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造 影，超声，核医学检查等。

内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查， 尸解。 无创检查：心电图，脑电图，肌电图， 17. 内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查， 尸解。 无创检查：心电图，脑电图，肌电图， 肺功能测定等。

相关法律法规 《全国医院工作条例》 （卫生部，1982年） 第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写……等关键性制 度，应经常检查实施情况。 18. . 相关法律法规 《全国医院工作条例》 （卫生部，1982年） 第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写……等关键性制 度，应经常检查实施情况。

《医院工作制度》 （卫生部，1982年） “病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，……” 19. . 《医院工作制度》 （卫生部，1982年） “病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，……” “病历书写制度”：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。 （门诊病历书写要求共7条， 住院病历书写要求共13条）

20. 《中华人民共和国执业医师法》 （1998年） 第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

《中华人民共和国民事诉讼法》 六十三条：证据有下列几种： 1．书证 2．物证 3．视听资料 4．证人证言 5．当事人的陈述 6．签定结论 21. 《中华人民共和国民事诉讼法》 六十三条：证据有下列几种： 1．书证 2．物证 3．视听资料 4．证人证言 5．当事人的陈述 6．签定结论 7．勘检笔录

卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 22. 《医疗事故处理条例》 （国务院，2002年2月） 第八条：医疗机构应按照国务院 卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、 销毁或者抢夺病历资料。 23. 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、 销毁或者抢夺病历资料。 第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

24. 第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第二十八条：……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 25. 第二十八条：……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 《医疗机构管理条例》（1994年） 第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字。

五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。 26. 《医疗机构管理条例实施细则》 （1994年） 五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。

病历质量要求 书写基本要求： 所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。 文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 27. 病历质量要求 书写基本要求： 所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。 文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化 字，无涂改。

病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号填写完整。 实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。 28. 病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号填写完整。 实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。 同一事件时间记录必须做到一致性（如： 死亡病人病程记录、死亡记录、封面、 体温表等死亡时间应一致）。

病程记录： 入院二天内应有上级医生查房意见(副 高职称上医生亲自书写病程记录除外）. 凡录上级医生查房内容时，均应注明查 房医生的职称。 29. 病程记录： 入院二天内应有上级医生查房意见(副 高职称上医生亲自书写病程记录除外）. 凡录上级医生查房内容时，均应注明查 房医生的职称。 每天记录一次。肿瘤、精神科病人病情 稳定后，可每2~3天记录一次。

与治疗和预后有关的重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录分析。 治疗的名称、方法、疗效及反应和重 要医嘱的修改及其理由。 30. 与治疗和预后有关的重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录分析。 治疗的名称、方法、疗效及反应和重 要医嘱的修改及其理由。 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰 椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静 脉切开等各种诊疗操作经过均应有记

录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、 直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情 况，均应有术后记录。 病人、其委托人（代理人）拒绝治疗 31. 录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、 直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情 况，均应有术后记录。 病人、其委托人（代理人）拒绝治疗 和检查，应有相关的记录，并说明拒 绝的理由以及有病人委托人的签字。

新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）交谈的主要 32. 新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。 病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。 与病人委托人（代理人）交谈的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记 录；手术病人均应有与其委托人（代 理人）谈话主要内容的记录。

手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 33. 手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。 出院当日应有记录(重点记录病人出 院时的情况)。 自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。

病人授权委托书和各类同意书： 每例住院病人必须具有授权委托书 （丧失民事能力病人除外），无书写 能力的病员在病程记录中应有注明。 34. 病人授权委托书和各类同意书： 每例住院病人必须具有授权委托书 （丧失民事能力病人除外），无书写 能力的病员在病程记录中应有注明。 委托书应由委托人和受委托人（代理 人）分别在相应栏目中亲笔签名。

接受特殊治疗和检查的病人必须具有 受委托人（代理人）签署的相关同意 书。 所有项目均需记录且内容完整。 委托书与同意书应为同一人签名。 35. 接受特殊治疗和检查的病人必须具有 受委托人（代理人）签署的相关同意 书。 所有项目均需记录且内容完整。 委托书与同意书应为同一人签名。

特检及化验单： 凡病程记录中有检查报告结果记录者， 应有相应的检查报告单。 报告单书写： 报告项目应与送检或申请检查项目一致 36. 特检及化验单： 凡病程记录中有检查报告结果记录者， 应有相应的检查报告单。 报告单书写： 报告项目应与送检或申请检查项目一致 标准检验报告单应同时附有正常参考值 影像学和病理学报告结果如证据不足， 原则上不报告疾病诊断。

严禁书写“此改变可能系xx所致”等推论 性语言。 检查资料和报告结果应存档 进修医师或低职称医师不能单独出报告 37. . 严禁书写“此改变可能系xx所致”等推论 性语言。 检查资料和报告结果应存档 进修医师或低职称医师不能单独出报告 计算机打印的各种报告单，必须有报告 人的亲笔签字。

病历书写的改进措施 加强法制教育，增强法制观念 38. 病历书写的改进措施 加强法制教育，增强法制观念 认真学习有关法律法规，强调病历的证据作用，从法律的角度认识病历，在病历书写过程中注入法律意识和自我保护意识。

对已过时的有关病历书写、管理制度重新进行修订，增加管理的新内容，对新形势下新的问题做出导向性规定，规范而完善的制度才能防止问题病历的发生。 39. 修订制度 适应形势 对已过时的有关病历书写、管理制度重新进行修订，增加管理的新内容，对新形势下新的问题做出导向性规定，规范而完善的制度才能防止问题病历的发生。 修订相关制度的原则：

修订后的有关制度，应更加符合当前形势的要求，为病历的证据作用提供了制度上的保证。 40. 以有关法律法规为依据 参照卫生部对病历书写和管理的最新 有关规定 改变病历质量和管理的传统观念 根据各医院病历中存在的问题 修订后的有关制度，应更加符合当前形势的要求，为病历的证据作用提供了制度上的保证。

41. 病历质量 长抓不懈 年年讲、月月讲、天天讲 端正病历书写态度，弘扬敬业精神 树立质量第一的思想

42. 改变病历书写方法和指导思想 强调证据作用 采用写实方法 遵循真实、客观、完整和准确 的原则

逐级管理 层层落实 科室主任应把提高病历质量，置之 于与其它工作同等重要的位置。 治疗小组组长应履行对病历质量的 43. 逐级管理 层层落实 科室主任应把提高病历质量，置之 于与其它工作同等重要的位置。 治疗小组组长应履行对病历质量的 管理职责，加强对下级医生病历书 写质量的管理和监督。 每个医师加强责任心

44. 监控管理 奖罚并行 质量管理部门加强监控，增加新 内容的评分标准 对“问题病历”内部爆光 采取奖罚并行的管理手段

提高病历质量的几点思考 重视病案的客观性和真实性 采用写实性方法记录有关内容 签署必要的医患合同 病程记录做到“勤记、多记” 45. 提高病历质量的几点思考 重视病案的客观性和真实性 采用写实性方法记录有关内容 签署必要的医患合同 病程记录做到“勤记、多记” 如实记录医患之间沟通的结果 高度注意病历中记录的内在联系 和逻辑性

46. 病历书写总体要求要诀 一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确