山东大学医学伦理学研究所 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn 第六章 临床医学伦理原则 山东大学医学伦理学研究所 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn 2017/3/10 医学伦理学研究所

本章内容 第一节 有利原则 第二节 无伤原则 第二节 尊重原则 第三节 公正原则 2017/3/10 医学伦理学研究所

第一节 有利原则 2017/3/10 医学伦理学研究所

案例 患者林某，女，26岁，自述右侧乳房有硬结。到某医院外科去诊治，经活体组织检查证实为乳腺癌，在取得本人及其家属同意后，立即手术，为慎重起见，术中对左侧乳房也作了检查，结果为“乳腺瘤性肿块”。目前尚未癌变，将来有变化危险，所以一并又作了左侧乳房切除术。术后患者及其家属表示不满，要求追究医师责任。 上述案例中医生的做法是否违反了伦理学原则？ 对患者实施何种治疗，最终应该由谁做主？ 2017/3/10 医学伦理学研究所

一、有利原则的概念 （一）“有利”的一般内涵 （二）医疗有利原则 “有利”是指维护或增进行为相关者的利益。 有利原则，要求行动者应该维护或增进行为对象的利益。这种有利的要求包括积极的和消极的两个方面。 （二）医疗有利原则 医疗有利原则，要求执业医师应该为了维护和增进服务对象的利益而行动。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、有利原则的临床应用 （一）准确准则 1．执业医师应该最大限度地避免误诊 2．应该在诊疗全过程中把握准确准则 3．积极充分地利用现有诊断条件 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、有利原则的临床应用 （二）有效准则 1．有效是对治疗的基本道德要求 2．确定恰当的治疗目标 3．采用适宜的治疗手段 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、有利原则的临床应用 （三）择优准则 1．疗效最佳 2．安全无害（最为安全） 3．痛苦最小 4．耗费最少 2017/3/10 医学伦理学研究所

三、对有利原则的辩证思考 对有利原则的理解和应用，最关键的在于如何避免利益的冲突。不同文化、不同价值观下的人们对何为有利可能持有完全不同的看法。 2017/3/10 医学伦理学研究所

第二节 无伤原则 2017/3/10 医学伦理学研究所

一、无伤原则的概念 （一）“无伤”的一般内涵 （二）医疗无伤原则 “无伤”是指不做伤害之事，是行动者在涉及他人利益的行动中不得造成他人利益的减损。所谓“伤害之事”乃是指利益的减损。“不做伤害之事”包括行动者从主观上不有意做减损利益之事和从客观上尽量避免减损利益的过失性行为。 （二）医疗无伤原则 医疗无伤原则，要求执业医师维护病人利益、保护病人利益不被减损。要求执业医师从主观上不有意做减损病人利益之事，从客观上尽量避免过失性减损病人利益的行为。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、无伤原则的临床应用 （一）双重效应 双重效应（dubble effect）是指一个行动可以引起有意的、直接的效应和无意的、间接的效应；如果不是有意的话，在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的 但双重效应是有条件的 行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。 作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。 双重效应理论可以用来对许多临床实践中可能对病人造成伤害的医学行为进行辩护。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、无伤原则的临床应用 （二）首先不伤害 首先不伤害是指执业医师在考虑诊疗措施有利于病人之前，应该首先想到对病人的可能伤害。 一是由医生的主观故意所造成的对病人的责任性伤害，二是由于医生的疏忽大意而造成的对病人的过失性伤害。 希波克拉底学派认为，医生在执业中必须力戒由自己的主观故意所造成的对病人的责任性伤害。 医生应该尽力避免由于疏忽大意而造成的对病人的过失性伤害，医家也多有述及。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、无伤原则的临床应用 （三）伤害最小化 伤害最小化是指如果医师在诊疗行为中无法避免对病人造成的伤害，他就应该设法降低这种伤害至最小程度。 临床上的伤害最小化主要体现在应尽量降低治疗措施的毒副作用。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、无伤原则的临床应用 （四）受益与伤害权衡 医师在决定采用某种诊疗方案之前，应该对运用这种方案病人的可能受益与其可能对病人带来的伤害进行权衡与比较，只有当受益大于伤害，并且这种伤害在一种可以被接受的范围内，这种方案的实施才是合乎伦理的。 2017/3/10 医学伦理学研究所

三、对无伤原则的辩证思考 现代社会是一个价值观多元化的社会，注意到价值观体系和跨文化因素对理解无伤原则的影响是十分必要的。 在医师看来十分有害的所谓治疗，在病人看来很可能是有益的和必要的；在医师看来十分有益的治疗，在病人看来则可能是有害的和不必要的，这两种情况在临床上都不是罕见的。 2017/3/10 医学伦理学研究所

第三节 尊重原则 2017/3/10 医学伦理学研究所

一、尊重原则的概念 （一）“尊重”的一般内涵 （二）尊重病人原则 “尊重”是指尊崇他人而对其持以敬重的态度。 尊重原则要求行动者尊崇他人、视他人为一具有自身目的的利益主体。 首先，尊重原则肯定了每个人都具有为人的权利和尊严，即“人所应得到的，我都应该得到”。 其次，只有当一个人具有自主性并有能力为自己的决定负责时，尊重原则才有意义。 （二）尊重病人原则 尊重病人，就是要求医师应该把病人视为具有自身目的的利益主体，并承认病人享有为人的尊严和权利。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、尊重原则的临床应用 （一）知情同意与病人自主决定 知情同意病人在接受医疗干预之前有知晓自己病情及可能的治疗方案并对医师提出的治疗方案有决定取舍的权利。 1．自主：自主的重要性，康德认为，尊重一个人的自主性是基于对所有人都具有绝对的价值和每个人都有决定自己命运的权利的认可。密尔则认为只要在符合社会法律的前提下，公民没有伤害到他人，就应允许公民按照他们个人的信念去发展自己的自由并完善自己。 2．尊重病人自主决定的矛盾与困境：在一个价值多元化的社会中，尊重病人自主决定却会带来种种冲突。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、尊重原则的临床应用 （二）尊严 尊严是对个人或社会集团的道德价值的认识和自我肯定。 所谓“尊严”，就是自尊与他尊的结合，就是受到自己和他人的尊敬与重视。其本质是标志主体身份属性的社会关系样式。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、尊重原则的临床应用 （三）保密 保密就是医护人员为病人保守医疗秘密。 2017/3/10 医学伦理学研究所

三、对尊重原则的辩证思考 对尊重原则的确切理解包括对下面两点的准确把握。 如何解决尊重病人自主决定与医师的特殊干涉权之间的冲突 如何理解尊重病人自主决定与医师在医患关系中的主导地位之间的关系。 2017/3/10 医学伦理学研究所

第四节 公正原则 2017/3/10 医学伦理学研究所

一、公正原则的概念 （一）“公正”的一般内涵 （二）医疗公正原则 “公正”是平等的利害相交换的善的行为，是等利（害）交换的善行；“不公正”是不平等的利害相交换的恶行，是不等利（害）交换的恶行。 作为伦理原则的公正是指根据一个人的义务或应得而给与公平、平等和恰当的对待。 （二）医疗公正原则 医疗公正原则，一方面要求执业医师合理配置和利用医疗卫生资源，另一方面要求执业医师与病人平等交往和对有千差万别的病人一视同仁。 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、公正原则的临床应用 （一）医疗卫生资源分配的公正 初级卫生保健人人平等 非初级卫生保健合理差等 2017/3/10 医学伦理学研究所

二、公正原则的临床应用 （二）公正对待病人 公正对待病人就是使每个病人在就医时都能够得到其作为病人应得的对待。 对执业医师来说，就是要做到把每个来就诊的人仅仅视为病人，而不是视为其他社会角色。 2017/3/10 医学伦理学研究所

三、对公正原则的辩证思考 在关于公正的理论探讨中，伦理学家们事实上从未达成一致意见。基于这种事实，在医疗卫生保健领域，有的伦理学家，如比彻姆和丘卓斯只好采取一种妥协的态度，在提出不同的保健政策时强调不同的理论，他们称之为“零碎的探究方式”。这也反映了现代社会的一个重要问题，即一个国家无法完全满足成千上万人对医疗保健需求的期待。事实上，圆满的公正可能是无法实现的。 这并不意味着人们在这个领域可以无所作为。人们总是可以对现有的医疗保健政策提出修改意见，使之不断接近理想的公正目标，从而不断改变受到不公正对待人群的机会与命运。 2017/3/10 医学伦理学研究所

谢谢! 2017/3/10 医学伦理学研究所