評鑑教戰手冊 總複習

評鑑日即將引爆啦 就在 9/5、9/6、9/7 星期三、星期四、星期五 請大家留守到 9:30pm 唷 請務必佩帶識別證、執業執照

單位留守醫師名單 9/5 PM 9/6 AM 9/6 PM 9/7 PM 病房 8A 董錦佳/王偉傑 王偉傑 姚權/羅世慧 曾國森 姚權 8B 陳奇峰 林明慧 姚振榮 7A 李世偉 黃華桓 7B 鍾鈺壎 莊俊斌 黃啟倫 9A 莊毓民 劉智仰 6AB / 6C 李世偉/ 林倬睿 黃華桓/ 洗腎室 ICU 莊子儀

核心價值：以病人為中心的優質醫療 宗旨：仁心仁術、優質服務、團隊榮譽、追求卓越 願景：大桃園地區民眾信賴的好醫院，署立醫院的標竿 精緻優質具國際化的醫學中心 目標：短程：成為大桃園地區民眾信賴的好醫院 中程：成為署立醫院的標竿 長程：成為精緻優質具國際化的醫學中心 策略方針：強化急重症醫療、提升服務流程價值

病人權益包括哪些 安全一貫醫療服務權 知情同意權 自主權 拒絕權 保密權 隱私權 平等權 尊重權 申訴權 口訣：自知保平安、拒隱尊申

門診疾病就診率前三名： CKD、糖尿病、高血壓 住院疾病率前三名： 肺炎、癌症、骨折

緊急應變 訂定『緊急應變手冊』人手一冊，請務必詳閱 代號 熟悉滅火器、消防栓、緩降機、救助袋使用 (尤其測試醫師!) 大量傷患 333 火災 紅色999 全院停電斷電 黑色999 CPR尋求支援 9595

緊急災害之處理流程 火災應變 廣播 滅火 疏散病人（勿乘電梯） 成立救護站 要知道所屬單位逃生路線 要知道所屬單位滅火器位置

大量傷患333 責任配置 報到處：急診櫃檯 啟動後動員機制 白班3級 7A + 8A + 8B + 9A Resident 白班2級 大量傷患333 責任配置 報到處：急診櫃檯 啟動後動員機制 白班3級 7A + 8A + 8B + 9A Resident 白班2級 3級動員+ ICU 2位 Resident 白班1級 2級動員+ ICU + RCC VS 夜班1-3級 值班2位 Resident + 值班2位 VS

自衛消防編組 3級 動員 指揮班 通報班 滅火班 安全防護班 避難引導班 陳瑞昌-醫療執行組組長(醫療2隊)、 曾國森(門急診1隊) 羅世慧(醫療2隊) 、林倬睿(醫療7隊) 林繼雄、趙嘉倫(醫療8隊) 滅火班 李世偉-狀況分析組長、陳美真(醫療2隊) 莊子儀-心肺技術組長(醫療3隊) 林明慧、董錦佳、姚振榮、鄔豪欣(醫療8隊) 安全防護班 黃淑芳(醫療2隊) 避難引導班 王貞傑、李孟叡、柯盛文、黃啟倫、 張瑋真、張慧芳 (醫療8隊)

自衛消防編組 2級動員 1級動員 鍾鈺壎(醫療8隊) 莊俊斌(醫療2隊) 姚權(醫療3隊) 黃華桓(醫療2隊)、劉桂琪(醫療13樓) 通報班 鍾鈺壎(醫療8隊) 滅火班 莊俊斌(醫療2隊) 1級動員 指揮班 姚權(醫療3隊) 黃華桓(醫療2隊)、劉桂琪(醫療13樓) 避難引導班 黃全鑫、陳奇峰、高秋雯(醫療8隊) 池芯萍(醫療2隊) 救護班 葉莉玟、黃瓊華(醫療2隊)

火災 啟動紅色999 滅火器口訣 拉-拉插銷 拉-拉皮管 壓-壓手把

火災 啟動紅色999 消防栓口訣 按-案警鈴 開-開門扉 拿-拿水帶 拉-拉水帶 轉-轉水閥

緩降機及救助袋使用 緩降機口訣 掛-掛勾 丟-輪盤 套-安全帶 束-束環 推-推牆壁

5S精神： 整理.整頓.清掃.清潔.教養(紀律) 整理 整頓 清掃 清潔 教養 (紀律) seiri sieton seiso 把(要)與(不要)的物品,區分清楚 sieton 整頓 把要的物品以定位和定量的方式擺放並標示 seiso 清掃 使工作場所或設備乾淨無塵埃 seiketsu 清潔 將整理.整頓.清掃徹底執行後良好情況維持 shitsuke 教養 (紀律) 遵守單位的規定並養成習慣,確實遵守

TPR 病人安全系統 手術、跌倒、藥物、輸血醫療、公共意外、治安、傷害、管路 檢查TPR病人安全系統帳號與密碼是否可使用 資訊室3056 (Tony) or 醫行中心2501(張奕文) 修改密碼或建立帳號 病安事件，於 24小時內完成通報 手術、跌倒、藥物、輸血醫療、公共意外、治安、傷害、管路

Q:設置獎勵辦法 A:通報獎勵辦法： 1.填報他人所發生之異常事件者， 頒發200元/人，每季辦理1次 2.本組召集人從領取 200元禮券案件中， 每半年挑選2名對本院有卓越貢獻者， 提供禮卷1000元以茲鼓勵

以病人為中心之具體作為為何 1. 提升用藥安全 2. 落實感染控制 3. 提升手術正確性 4. 預防跌倒 5. 提升病人辨識正確性 6. 鼓勵異常事件通報 7. 改善交接病人之溝通與安全 8. 提升民眾參予

口頭醫囑執行方式 開立醫囑作業指導書，口頭醫囑明確規範 限在手術時或急救時才可開立 醫師須於當班內補Key醫囑

電腦當機作業 20分鐘 後啟動手工作業

會診的規定 急會診 30分鐘內 一般會診 24小時內 因應評鑑委員臨場測試時,請被會診醫師務必於10分鐘內出現!

安寧緩和條例、安寧療護 針對疾病末期病人和其家人 全人全程之醫療照護

病歷審查注意事項 醫囑單上必須有主治醫師 or 住院醫師蓋章或簽名即屬已完成病歷 住院病歷注意： 主治醫師務必修改及複簽 住院日大於7天，寫 Weekly Summary

病歷寫作評鑑基準 1.病歷紀錄完整詳實，病人主訴、病史(含家庭、職業等)及 理學身體及實驗室等檢查適當 2.主治醫師需親自診察評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化及對於治療反應之處置。 3.住院記錄：包括病史、身體檢查(例如是局部所見或肛診)、診療計畫等 4.檢驗及檢查之結果記錄在病歷 5.病程紀錄(含TPR表上特殊檢查、治療及處置之記載) 6.有定期的診療摘要記錄或交班摘要 7.病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

Q:圖書室開放時間 A:週一至週五 8am~7pm， 週六 9am~12N 電子圖書為24小時開放 Q:如何使用電子圖書資源 (要會使用喔) A:院內網路連結電子圖書館→進入期刊搜尋目標 Q:圖書室位於何處 A:桃療醫院借用之大樓4樓

專科護理師執業範圍 發文日：96年5月16日 住院病人身體理學檢查之初步評估及病情詢問 記錄住院病人病情及各項檢查、檢驗結果 協助處理住院病人或其家屬醫療諮詢及病情之說明 在醫囑或醫師的指示下，得開立檢驗、檢查申請單、領藥單，申請單須註明指示醫師之姓名及時間，該指是醫師應於24小時內，依醫師法及醫療法相關規定，親自補開立檢驗檢查單

傳染病通報流程 發現傳染病 送感染管制小組 上班後送感染管制小組 通知感染管制小組 填寫傳染病報告單 依疾病採集適當檢體.必要時影印病歷 非上班時間 非緊急通報 上班時間 送感染管制小組 上班後送感染管制小組 需緊急通報 請感染專科醫師評估確認 與衛生單位聯繫 通報送檢事宜 通知感染管制小組

針扎預防暨處理流程 1.針扎立即處理步驟：擠血→沖水→擦優碘 2.感控室領取『扎傷報告單』填寫資料， 由感控室評估員工及病患應檢驗之項目。 持『扎傷報告單』掛感染科或家醫科門診 3.須追蹤者由感控室發給『針扎追蹤單』 4.閱「員工醫療尖銳物扎傷暨粘膜污染處理程序書」

洗手流程及搓揉步驟 一般洗手：除去手部污垢及大部份暫時性菌叢約90﹪，無法消滅固有菌叢 步驟：15 - 30 秒 完成 1. 除去手上飾物（如：戒指、手鍊…） 2. 保持手部高於手肘，水濕潤手部，將肥皂抹在 雙手及前臂 3. 用力搓洗雙手10至15秒，注意姆指、指尖及指縫等處 4. 以流動水沖淨後擦乾

洗手流程及搓揉步驟 消毒性洗手：除去或破壞手部暫時性菌叢 步驟：至少30 秒 1. 除去手上飾物（如：戒指、手鍊…） 2. 保持手部高於手肘，用水濕潤手部，取適量3-5mL消毒液抹在雙手及前臂 3. 用力搓洗雙手至少15秒（必要時可用刷手專用刷子）特別注意姆指、指尖及指縫等處。 4. 在流動水下由手指向手肘方向沖洗，保持手部高於手肘 5. 以擦手紙由手指往手肘方向擦乾。

手部衛生：濕 搓 沖 捧 擦

缺失改進 員工違規停車（車輛未停於停車格內）為8月29日試評鑑之缺失，請各位注意唷

大家辛苦了 為了達到評鑑的”優等”合格 仍需同仁間努力配合，加油