Postpartum hemorrhage 产后出血 Postpartum hemorrhage

产后出血 定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。 产后出血是分娩期严重并发症，居目前我国孕产妇死亡原因的首位，发生率为2-3%。

产后出血 产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。短时间大量出血可迅速发生失血性休克，危及产妇生命。休克时间过长者可发生脑垂体缺血坏死，继发严重的脑垂体功能减退—希恩综合征。

病因 包括有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力最多见，占总数的70-80%。这些因素可互为因果，相互影响。

子宫收缩乏力 全身性因素： 产妇精神过度紧张 临产后使用过多镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 产程过长或难产 合并急慢性全身疾病

子宫收缩乏力 局部因素： 子宫过度膨胀，肌纤维过度伸展；如双胎妊娠，巨大儿，羊水过多等 子宫肌纤维发育不良；如子宫畸形或合并子宫肌瘤等 子宫肌水肿及渗血；如妊高征，严重贫血，子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段，血窦不易关闭等

胎盘因素 胎盘剥离不全： 多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分从宫壁剥离。 由于部分胎盘面未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血。

胎盘因素 胎盘滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨出等因素影响，胎盘从宫壁完全剥离后未能排出，滞留于宫腔内，影响宫缩。

胎盘因素 胎盘嵌顿： 由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，影响宫缩。

胎盘因素 胎盘粘连： 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离，称为胎盘粘连。 子宫内膜炎或多次人工流产导致内膜损伤，是其常见原因。 全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留，影响宫缩，引起出血。

胎盘因素 胎盘植入： 由于子宫蜕膜发育不良等因素，使胎盘绒毛植入子宫肌层者，称为胎盘植入。 分完全性和不完全性两类，前者不出血，后者常发生大量出血。

胎盘因素 胎盘和（或）胎膜残留： 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血。 常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。

软产道裂伤 子宫收缩力过强、出头过快、胎儿过大、接产时未保护好会阴或阴道助产术操作不当等，均可引起软产道裂伤。

凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎等，在孕前已存在，为妊娠禁忌症。 妊娠并发症所致：如重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能。

临床表现 阴道流血： 休克症状：

阴道流血 胎儿娩出后立即出现阴道流血，应考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后几分钟之后开始流血，应考虑为胎盘因素； 胎盘娩出后出现阴道流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；

阴道流血 阴道流血呈持续性，且血液不凝，应考虑为凝血功能障碍； 如果为子宫动脉阴道支断裂，可形成阴道血肿，产后未见阴道大量出血，但产妇有失血的症状和体征，尤其产妇诉说阴道疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。

诊断 子宫收缩乏力：胎盘娩出后，子宫缩小至脐平或脐下一指，呈圆球状，质硬，血窦关闭，出血停止。若宫缩乏力，宫底升高，子宫质软呈水袋状，甚至轮廓不清，摸不到宫底。

诊断 胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10分钟尚未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素。胎盘残留是产后出血的主要原因，故胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，以及胎儿面有无断裂的血管，警惕副胎盘残留的可能。

诊断 软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血鲜红可自凝，出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关。 宫颈裂伤：多发生在两侧（3、9点处），也可呈花瓣状，严重者可延至子宫下段。 阴道裂伤：多在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。 会阴裂伤：分三度

会阴裂伤 Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。 Ⅱ度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，使原解剖结构不易辨认，出血较多。 Ⅲ度：指肛门外括约肌已撕裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此种情况虽严重，但出血不一定多。

诊断 凝血功能障碍：若孕妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC发生等情况，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，并有全身出血灶。 　　根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断。

处理 原则：针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正休克及预防感染。 子宫收缩乏力： 胎盘因素的处理： 软产道裂伤的处理： 凝血功能障碍出血的处理。

子宫收缩乏力：加强宫缩是最有效的方法 按摩子宫：助产者一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩。或一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作节律性按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩为止。

子宫收缩乏力 应用宫缩剂： 缩宫素：10-20U肌注或静脉缓慢推注，然后可10-30U加入5%葡萄糖500ml静滴。 麦角新碱：0.2mg肌注或宫体直接注射（心脏病、高血压者慎用），可引起宫体及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩。

子宫收缩乏力 填塞宫腔： 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。 方法：一手固定宫底，一手持卵圆钳将无菌纱条送入宫腔，自宫底由内向外填紧，24小时取出。 填塞后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。

子宫收缩乏力 结扎盆腔血管止血：主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。 结扎子宫动脉上行支； 结扎髂内动脉。

子宫收缩乏力 髂内动脉栓塞术：用于治疗难以控制的产后出血。 经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。

子宫收缩乏力 切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血、补充血容量的同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘，应行子宫全切术。

胎盘因素的处理 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀，应先导尿，排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手牵拉脐带协助胎盘娩出。 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。

胎盘因素的处理 胎盘植入：徒手剥离胎盘时，若发现胎盘与宫壁关系紧密、界线不清，难以剥离，可能为胎盘植入，应停止剥离。若出血多，可行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。

胎盘因素的处理 残留胎盘、胎膜组织徒手剥离困难时，可用大号刮匙清除。 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待狭窄环松解后用手取出胎盘。

软产道裂伤的处理 宫颈裂伤；若裂伤浅且无明显出血时，可不予缝合并不作宫颈裂伤的诊断。若裂伤深且出血多时，需用可吸收线缝合。若裂伤累及子宫下段，经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。 阴道裂伤：应缝合裂伤底部，避免遗留死腔，并避免缝线穿过直肠。 会阴裂伤：按解剖结构依次缝合。

凝血功能障碍的处理 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌征：在孕早期，尽早行人工流产术终止妊娠；在孕中晚期，应积极治疗，尽量减少产后出血的发生；对分娩期已有出血的产妇，除积极止血外，可给予输新鲜血或成分输血。

预防 产前预防： 产时预防： 做好保健工作，对不宜妊娠者，应尽早终止妊娠。 积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对可能发生产后出血的孕妇，可提前收入院。 产时预防： 第一产程：消除孕妇紧张情绪，保证睡眠，防止产程延长。

预防 产时预防： 第二产程：指导孕妇正确使用腹压，防止胎儿娩出过快；掌握会阴侧切术适应症，规范操作，防止软产道裂伤；胎肩娩出后，立即肌注缩宫素。 第三产程：胎盘娩出前有较多出血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。若剥离困难，不宜强行剥离。胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜，检查软产道及宫缩情况。

预防 产后预防：因产后出血80%发生在产后2小时，故胎盘娩出后，产妇应在产房观察2小时，注意其生命体征、宫缩及阴道流血情况。鼓励产妇及时排尿，早期吸吮刺激子宫收缩。

The End