家庭醫師整合照護計畫的源起、 推動與未來展望 張必正醫師 MD, MSc, PhD candidate 台大三重社區醫療群執行中心負責人 張必正家庭醫師診所院長 台灣家庭醫學醫學會副秘書長 “How to develop the primary care system in each country” And to develop the PHC, we need to consider both the quantity and quality That means not only the numbers should increase, so are the services. In the next 15mins, I am going to show you the trend in Taiwan’s PHC development which is not only growth in numbers but with the implementation of CHCG program, the quality of health care is ensured as well.

921地震暴露了社區醫療的困境 2,300 deaths and 8,000 injured. After that, the government was aware of the importance of development of primary care. In 2003,…., though there were more clinics in the community, they do not work as a group or collaborate with hospitals, and they do not have the ability to control transmitted disease and can not coordinate with the public health bureau

Regional and community hospitals Regional and community hospitals 醫療體系的正確發展方向為何 ? Medical centers Regional and community hospitals PHC Medical centers Regional and community hospitals PHC The triangle should be upright. Community citizens

醫療專業人員由各地醫學中心集中到災區，給予協助 Taipei Taoyuan Taichung Kaohsiung Tainan Hualien Changhua 醫療專業人員由各地醫學中心集中到災區，給予協助

接踵而來的問題 食物和飲水衛生 傳染性疾病 急症照護 慢性病照護 壓力創傷與心理疾病 其他公共衛生問題 Reconstruction of primary care system was vital to improve health in the community

社區共同照護體系之組織及 社區醫療群之角色功能 急、慢性醫療 預防保健服務 計畫協調 醫療後送 社區醫療群 基層醫師 社區醫院 醫學院 醫學中心 Models of integrated care system in the community Disease care, case management, family health record 共同照護門診 疾病管理、個案管理、家戶管理

A government project since 2003 家庭醫師整合照護計畫 A government project since 2003

Department of Health, Taiwan, 2003 家庭醫師整合照護計畫 社區醫療群 5~10 GPs, one fifth of which specialized in FM Recruit members from patients encountered Continuous and comprehensive care 24小時call center 健康促進 疾病防治 個案管理 雙向轉診 Regular meeting and sharing experiences Due to such problems in PHC, the government granted a project called … A CHCG was composed of … Any patient who is willing to become the membership of the health group, just sign a contract for free. Whole family can join together. But each one person can choose one health care group Department of Health, Taiwan, 2003

費用支付 節省的醫療費用 個案管理費 品質指標 Virtual Capital – Actual Expense 個案管理費 品質指標 24小時專線 急診及住院率指標 預防保健服務 雙向轉診及和後送醫院合作 固定就診率 The fee-for service payment was not effected whether join this program or not And of course there has to be some incentives for GPs to participate in the project Annual reimbursement was up to US $ 70,000 IT setting and electronic health record

健保署資料

健保署資料

2011年執行情形-醫師科別分布 13

社區醫療群成效

2010年社區醫療群會員健檢率比較 +5.18% 2 +16.88%

余儀呈等人. 家庭醫師整合照護計畫成效實證回顧與政策建言書。台灣家庭醫學醫學會。 2010 成本分析 依據健保資料分析(2006-2008) ，加入三年會員比剛加入第一年的會員，醫療費用減少12%。 顯示接受社區醫療群醫師照護的會員，健康情形有改善。 余儀呈等人. 家庭醫師整合照護計畫成效實證回顧與政策建言書。台灣家庭醫學醫學會。 2010

家庭醫師整合性照護計畫執行成效 可減少民眾門診、住院次數，節省醫療花費及健保成本 可提升民眾就醫滿意程度 可強化對民眾的必要轉診服務功能 可提升健康促進與疾病防治效益 可透過混合論質計酬精神之服務要求，提升醫療服務品質 可經由健康回饋型的經營模式，發揮多樣且有效益的健康生活型態養成效益 P. 56 ~ 60.

2010新版家庭醫師整合照護計畫 針對高就診高費用的慢性病患，由健保局指定為家醫會員 以『全人照護』為重點，藉以減少醫療花費並提升照護品質 重點指標 Lower ER and admission rate 24-hr consultation Patient satisfaction

2013家庭醫師整合照護計畫修正 依據費協會102年度西醫基層給付費用總額及其分配決議「以家庭醫師整合照護計畫為主，納入診所以病人為中心整合照護計畫」辦理。 擴大照護規模及收案對象，以完整體系為目標，合併「診所以病人為中心計畫」於「家庭醫師整合性照護計畫」分社區醫療群及單一診所兩種型態辦理，繼續鼓勵診所執行全人照護。 新增全人照護評估單支付，提升全人照護品質。

修正計畫成效 成人健檢率、子宮抹片檢查率、65歲以上老人流感注射率、糞便潛血檢查率高於同儕50百分位 組織指標達成率高(包含24小時諮詢專線): 90%+ 民眾滿意度高: 90%+

社區醫療群協助控制疫情 發燒篩檢 H1N1 快篩 克流感藥物處方與調劑 In Taipei, 284 clinics worked with 12 public health center and 1 local health bureau to prevent virus transmission. Individuals were able to reach one clinic in 8-minute distance* *許銘能等人。98年度建構整合性社區健康照護網絡試辦計畫。 21

社區醫療群的健康網絡，可以是一個平台，提供不同的健康服務 H1N1 Enterovirus oral screening Cancer screening Smoking cessation Weight control Vaccination And more….. Once the network was set, all you have to do is to think of something that you want to promote. And put it to the system. 22 22

台大醫院全人全家社區辦公室 台灣家庭醫學醫學會建議草案 家庭責任醫師制度推動計畫 台大醫院全人全家社區辦公室 台灣家庭醫學醫學會建議草案

家庭責任醫師制度法源 全民健康保險法第44條明定『保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。』

建立在家庭醫師整合照護計畫的基礎下 截至民國102年的統計，共組成374個社區醫療群，包含2,785家診所，基層診所參與率約27.73%，共有3,343位醫師、126家合作醫院加入，照護個案數超過193萬人，約佔全國人口的8.28% 依據健保資料統計，基層醫療就醫：醫院就醫= 60 :40  希望逐步調整為75:25，達成分級醫療體系之建立，落實降低整體醫療花費與加強基層醫療照護之周延性與可近性

涵蓋25%人口 家醫計畫會員每人平均管理照護費用$615 平均每群5000~1000人 以上述資料進行推估 須增加500群 增加照護管理預算約25-30億元 增加參與醫師4000~6000位 增加合作醫院約100家

計畫目的 全面建立家庭責任醫師制度，以促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係。 以民眾健康為導向，建立以人為中心的醫療觀念，透過個案管理與評估，加強預防保健相關服務，減少疾病的發生。 提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護，同時提供家庭與社區健康服務，落實全人、全家、全社區的整合照護。 實現「人人都有家庭醫師」的目標，達到全民健保永續經營的理想。

費用申報與經費來源 一般醫療費用 個案管理費用 績效回饋費用 比照現況或新的支付方式 新增家庭責任醫師制度預算

個案管理費用 Pay for report 期限內完成個案評估、個案管理、團隊照護管理、績效回饋獎勵報告 定率或定額支付 評估與報告的方式宜簡便，避免大量文書行政作業

績效回饋費用 Pay for performance 個案管理達成率與醫療費用節省成效之交叉指標 依指標成效分級支付 類似98年以前的家醫整合計畫的健康回饋型，可回饋金額最高到節省費用的1.4倍 績效回饋的重要性在於鼓勵醫師提昇醫療效能，不須衝量，因為節省的金額會回饋。把民眾的健康照顧好又不用過勞

執行方式(1) 以所有健保醫療機構學習成為家庭責任醫師、學習尋求資源與個案管理等為具體目標。

執行方式(2) 採行簡便註冊方式，讓民眾主動登記為推動理念，以達成大數法則，而民眾自行主張不登記者，則為例外。 長期目標 台灣全區民眾皆為會員且不重複註冊

執行方式(3) 原健保既有的論質計酬計畫或以疾病別的試辦計畫，整合到家庭責任醫師制度計畫 不同照護計畫整合在不同的臨床指引，並藉以申報費用。不須針對同一個人，執行不同的照護計畫，落實以人為中心。

執行方式(4) 『全人照護個案管理』的醫療提供者，可以是單一診所、社區醫療群、醫院、或是醫療體系，多元化的提供將可更貼近目前自由就醫的健保設計，以『人』為照護管理的對象。

執行方式（5） 『全人照護個案管理』包含個案評估(全人照護評估)、個案追蹤衛教、以及團隊照護管理。 每位會員不論是否有看診，都應每月進行個案管理。 慢性病患應注意用藥安全與自主健康管理，並加強疾病衛教，以延緩疾病進程；針對無明顯健康問題的會員，應提供健康行為衛教，加強預防保健，治病於未發

執行方式(6) 原有醫療費用部分仍比照現行健保制度申報。 有註冊為家庭責任醫師之家庭醫師與團隊，可申報『全人照護個案管理』項目費用。 每月個案管理費用申報配合醫療費用申報，宜簡便容易。

執行方式(7) 執行一定期程，應評估個案的健康結果(health outcome)與醫療資源利用的效益。 透過評值，績優者將節省下來的健康成本給予回饋獎勵；相反的，績效不良則設計退場機制。

執行方式(8) 延請專家設計醫學教育課程，輔導協助醫療提供者，具備執行家庭責任醫師制度的能力。

執行方式(9) 將家庭責任醫師制度的推動列為醫院評鑑的必要項目，逐步導向以分級醫療為基礎的醫療體系為健保承辦的責任醫療機構，試辦以人為單位的全人照護支付的實施計畫。

執行方式(10) 採行以縣市行政區域為試辧家庭責任醫師制度的單位，每單位至少組成兩家分級醫療體系供區域內民眾自由選擇一家投保，由體系內的責任醫療機構承接，落實以病人為中心的照護。

其他思考與建議 民眾的註冊，應考慮避免重複登記，及減少醫療機構的行政作業。 多重慢性疾病的管理較繁瑣且更重要，支付費用應不同於單一疾病。 老年照護、末期照護、減少無效醫療等，應納入家庭責任醫師制度的推動內涵。 家庭責任醫師制度的落實，必須建構在分級醫療之上實施以醫療體系為基礎，試辦以人為單位的全人照護支付計畫。

結語 透過921震災的重建經驗得以建構更好的基層醫療體系 家庭醫師整合性照護計畫的社區醫療群，可以提供全人、全家、全社區的健康服務 社區醫療群和合作醫院建構了社區健康網絡，可以提供醫療服務，也可以和衛生局合作公共衛生事務 台灣的社區醫療群，呼應了WHO強化了基層醫療的建議，也符合國際趨勢

過去家醫整合計畫，透過醫療群與醫院的合作，呈現了除一般醫療以外的多元健康照護模式，足以為家庭責任醫師制度的設計基礎。 透過每月的個案管理，讓一般民眾重視預防醫學與健康保健，減少疾病的發生；急性病患可以及時得到醫療照護並追蹤照護結果；慢性病患得以減少重複用藥並規則服藥、提升自我健康管理知能、延緩疾病進程、增益生活品質 透過績效回饋費用，醫療提供者得以將民眾的健康照顧好，自己也不會過勞。 期待能減少國人健康危害，減少醫療支出，達到全民健保永續經營的理想

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WHO: World Health Report, 2008 This is an ideal model of health delivery, and this is how we have tried to done in the past 10 years. But before I explained how we make this work, I have to give you some background about Taiwan’s health system, especially the national health insurance. WHO: World Health Report, 2008 45 45

Thank you for your attention