依达拉奉治疗高血压脑出血脑疝形成1例临床体会 医院：上海市第十人民医院 参赛医生：高勇 科室：急诊科 职称： 副主任医师

病例介绍 病人基本情况：男性，76岁 住院时间：2015年7月9日 主诉及现病史： 主诉：意识障碍5天 现病史：患者于2015年7月4日突发四肢抽搐、大小便失禁、恶心呕吐，右侧肢体活动障碍，肌力 下降，后出现意识障碍，急送我院急诊科，经头颅CT扫描提示：1.左侧颞叶、放射冠区、基底节及 顶叶区多量脑出血。2.两侧基底节、放射冠区多发性腔隙性脑梗。3.老年脑改变。经对症处理后， 于2015年7月8日复查头颅CT：1.左侧额颞叶、基底节及放射冠区脑出血，破入脑室系统，伴大脑 镰疝形成。2.右侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞。3.老年脑改变。为进一步诊治，收入我科 急诊病区。患者发病以来，无发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，无尿频尿急及尿痛，体重无明 显变化

病例介绍 既往史：既往高血压病史多年，平时服用药物控制，具体不详。既往有冠心病史，否 认糖尿病、肝炎及药物过敏史，否认手术、外伤及输血史 既往史：既往高血压病史多年，平时服用药物控制，具体不详。既往有冠心病史，否 认糖尿病、肝炎及药物过敏史，否认手术、外伤及输血史 2017/3/10

体格检查 体温：37℃ 心率：85次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80mmHg 主要阳性体征：意识模糊，语言不清。鼻唇沟对称，舌不能伸出，颈无抵抗感。四肢 肌张力未见异常，左上下肢肌力IV级，右上下肢肌力II级。生理反射存在，右侧 Babinski征（+）、Chaddock征（+）及Kernig征（+）。左侧瞳孔直径4mm，对光 反射减弱，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。GCS评分11分。双肺呼吸粗，可闻湿 啰音 2017/3/10

辅助检查 血常规：WBC 15.41×109/L,NEU 94.7%,RBC 4.76×1012/L,Hb 148g/L,Plt 162×109/L 肝肾功、电解质：ALT 15.7U/L, AST 18.1U/L, BUN 4.8mmol/L,Cr 60.3μmol/L, K+ 3.51mmol/L, Na+ 137mmol/L, Cl- 100mmol/L 血糖：7.0mmol/L 凝血功能：D-D二聚体1.16mg/L，其他未见异常

入院前5天头颅CT报告（2015-07-04）

入院前5天头颅CT（2015-07-04）

入院前5天头颅CT（2015-07-04）

入院前1天头颅CT报告（2015-07-08）

入院前1天头颅CT（2015-07-08）

入院前1天头颅CT（2015-07-08）

入院后第7天头颅CT报告（2015-07-16）

入院后第7天头颅CT（2015-07-16）

入院后第7天头颅CT（2015-07-16）

出院后第10天头颅CT报告（2015-07-28）

出院后第10天头颅CT（2015-07-28）

出院后第10天头颅CT（2015-07-28）

临床诊断 高血压脑出血 左侧额颞叶、基底节及放射冠区脑出血 血肿破入脑室系统 大脑镰疝形成 高血压III期 冠状动脉粥样硬化性心脏病 腔隙性脑梗死 肺部感染

诊疗经过 患者入院后严密监测生命体征，给予脱水、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、解痉、营养神经、促清醒及抗炎等治疗 7天后神志基本清楚，左右瞳孔恢复，直径3mm，对光反射灵敏，GCS评分13分 10天后言语清楚，左上下肢肌力V级，右上下肢肌力IV级，GCS评分15分 目前生活自理，无明显后遗症

主要治疗方案（如药物、剂量、疗程） 依达拉奉 30mg 静滴 q12h，10天 甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 q8h，9天 20%甘露醇注射液 250ml 静滴 qd，5天 腺苷钴胺 1mg 肌注 qd，10天 注射用泮立苏钠 80mg 静推 bid，10天 甲氯芬酯针 0.5 静滴 qd，10天 盐酸法舒地尔注射液 30mg 静滴 q12d，10天

疗效评估 本病例为一例高血压所致急性脑出血，左侧额颞叶、基底节及放射冠区脑出血，破入脑室系统，伴大脑镰疝形成，意识模糊，语言不清，肢体功能障碍，瞳孔改变 给予脱水治疗、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、营养神经及抗炎等治疗，患者神志逐渐清楚，言语完全好转，GCS评分由11分改善至15分，左上下肢肌力V级，右上下肢肌力IV级，瞳孔异常改变恢复正常，疗效极其显著 入院后7天及出院后10天，复查头颅CT，出血改善非常明显

讨论 高血压脑出血极其凶险，预后差，死亡率高，是出血性脑血管病的常见类型，出血后在血肿周围巨噬细胞渗透脑组织间隙，导致继发性脑血管损伤、脑血管痉挛及迟发性脑缺氧，尤其是高龄老年患者，常出现急性白细胞增高、消化道出血、再出血、合并有多个部位脑出血、脑损伤和脑血管痉挛，预后不良，常常导致生活不能自理，应引起高度重视 依达拉奉是一种自由基清除剂，可透过血脑屏障，减少炎性介质白三烯的产生，降低体内羟自由基浓度，对阻止脑神经继发性损伤、凋亡、脑血管痉挛和迟发性脑缺血导致的神经功能缺损和死亡有重要作用 本例观察显示，依达拉奉治疗高血压脑出血及其伴脑疝形成时，安全且效果非常显著，应广泛临床应用

参考文献 1 庄绪娟;李春华;江毅;;依达拉奉对急性脑出血患者神经功能恢复的效果研究[J];临床神经病学杂志;2011年05期. 2 樊淑敏;;依达拉奉对急性脑出血患者血清ET、IL-6及神经功能的影响[J];山东医药;2011年23期. 3 王蔚;依达拉奉对大鼠海马神经元损伤的影响效应及其作用机制的研究[D];南京医科大学;2007年. 4 冯灼彬;;依达拉奉治疗脑出血的随机对照研究[J];吉林医学;2010年16期

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