104年度醫院督導考核 辦理方式說明 臺中市政府衛生局 醫事管理科 104年3月25日

議程 【下午場次】 時間 會議內容 主講人／主持人 13:30-14:20 專題演講： 醫院照顧服務員造冊管理資訊系統教育訓練 忠忠創意有限公司 陳志忠先生 14:20-14:30 休息一下 14:30-16:00 104年度醫院督導考核辦理方式說明及衛生局業務宣導 臺中市政府衛生局 醫管科、心理健康科、保健科 16:00-16:30 臨時動議 醫事管理科 16:30 散會

104年各項訪查辦理情形 訪查名稱 辦理單位 醫院督導考核 衛生局(醫管科) 一般醫政業務、性別友善就醫環境 病人安全訪查 與醫院督導考核合併，由醫院自我檢視、本局同仁複查 菸害防制業務訪查 衛生局(保健科) 菸害防制法執行成效自主檢核表 (與醫院督導考核一同辦理) 精神相關業務訪查 衛生局(心健科) 自殺防治、藥癮戒治、強制治療、精神醫療機構業務、性騷擾防治 維護醫院公共安全聯合稽查 都發、消防、 環保局 與醫院督導考核合併 醫院感染控制查核 衛生局(疾管科) 醫院、教學醫院評鑑 及各項訪查 衛生福利部 不與督導考核同日辦理為原則

104年醫院督導考核辦理方式(1) 辦理時間 時程安排 -自104年4月22日至10月30日（週三或週五為主） 　-自104年4月22日至10月30日（週三或週五為主） 　-請參考「104年度公共安全及醫院督導考核時程表」，如有調整需要， 請於104年3月30日前電話(25265394)告知承辦人 （山線-蔡小姐，分機3720；海線-黃小姐，分機3730；屯區-練小姐，分機3731） 時程安排 　-1天訪查2間醫院 　-訪查時間：地區醫院為150分鐘，區域級以上醫院為200分鐘 　-104年度申請醫院評鑑者，優先辦理督導考核

104年醫院督導考核辦理方式(2) 區域級以上醫院 3 5 項次 程序 場地 時間 1 衛生局致詞及人員介紹 主會場 5分鐘 2 醫院代表致詞及人員介紹 3 醫院簡報 (1)上年度督考事項改善情形 (2)配合推動公共衛生政策之執行規劃與前ㄧ年度成果 (3)醫院創新服務之公共衛生政策規劃與成果 30分鐘 4 實地訪查 衛生局、都發局 環保局、消防局 (都發局、環保局、消防局訪查過程直接進行意見回饋與交流) 主會場及院內各處 140分鐘 5 講評 衛生局與醫院 20分鐘 共計 200分鐘

104年醫院督導考核辦理方式(3) 地區醫院 項次 程序 場地 時間 1 衛生局致詞及人員介紹 主會場 5分鐘 2 醫院代表致詞及人員介紹 地區醫院　 項次 程序 場地 時間 1 衛生局致詞及人員介紹 主會場 5分鐘 2 醫院代表致詞及人員介紹 3 實地訪查 衛生局、都發局 環保局、消防局 (訪查過程直接進行 意見回饋與交流) 主會場及院內各處 140分鐘 共計 150分鐘

注意事項(1) 會議資料 － 與會人員在報到處領取資料有： 1.說明會講義 2.醫院督導考核查核表(草案) ( 1本 /醫院 ) 3.餐劵 　－ 與會人員在報到處領取資料有： 　　 1.說明會講義 2.醫院督導考核查核表(草案) ( 1本 /醫院 ) 3.餐劵 4.衛教單張 (1份/醫院 ) 　－ 當日簡報資料經取得講師同意後，將於會後置於本局網 站／醫療院所交流平台，請自行下載。

注意事項(2) 配合政府節能減碳政策，會議現場不提供紙杯。 免費停車 －參加會議人員之車輛，持開會通知函可免費停放市政大 　－參加會議人員之車輛，持開會通知函可免費停放市政大 樓1樓及B1平面車位，離場時請至文心樓1樓聯合服務 中心交通局櫃檯辦理手續或直接交由現場管理員後，再 行取車離場。 　－ 未攜帶開會通知函者，請至報到處向工作人員索取。

醫政業務宣導 臺中市政府衛生局 醫事管理科 104年3月25日

大綱 一、104年度醫政業務重點 二、常見陳情案件與處理建議

104年度醫政業務重點 (1) 業務重點~依據本市醫療機構收費標準表收費 考核項目~ 醫療機構開立醫療收據，若民眾一倂申 -本局業於103年12月24日以中市衛醫字第1030132564號函公告並生效 1.核定「臺中市醫療機構醫療費用收費標準核定參考原則」、 「臺中市醫事機構收費標準核定參考原則」 及「臺中市美容 醫學醫療機構收費標準表」 2.修正本市西醫、中醫、牙醫醫療機構收費標準表 -相關資料請上本局網站www.health.gov.tw/機關業務/消費指南下載 考核項目~ 醫療機構開立醫療收據，若民眾一倂申 請自費明細，不應另外收取費用

104年度醫政業務重點 (2) 業務重點~推動病人安全作業 考評項目~ -參與安全週作業 -推動衛生福利部函頒之103-104年度醫療品質及 病人安全工作8項目標，本局人員將進行複查 　-安全針具:醫療法第56條第2項：於105年底前， 按比例逐步完成全面提供安全針具

104年度醫政業務重點 (3) 業務重點~加強緊急災害應變措施 -依據醫療法第25條及「醫院緊急災害應變措施及檢查辦法」辦理 　-依據醫療法第25條及「醫院緊急災害應變措施及檢查辦法」辦理 　-每年至少應舉行緊急災害應變措施演習及桌上模擬演練各1次，並製 作成演習成果送局備查 1.演練項目：火災特殊空間演練（ICU、手術室、RCW、RCC）、火災假日及夜間 演練、水災或複合性災害演練 　　2.依衛生局制定格式製作演習成果，於104年11月15前送局備查 　-加強醫院緊急災害應變人員訓練 　　院內員工每年至少2-3人參加中區EOC、醫療網或本局函轉之緊急災害 應變訓練課程，並將每年參訓人員名單併同上述演練成果送局備查 -請醫院於演習前ㄧ個月，將演習日期、地點等相關資料函文本局，本局 將安排人員出席

104年度醫政業務重點 (4) -依據103年2月18日衛部醫字第1031660743號函，醫療機構不得擅自再予延長外包契約) 業務重點~醫療核心業務如已外包者應儘速收回自辦 -依據103年2月18日衛部醫字第1031660743號函，醫療機構不得擅自再予延長外包契約) 業務重點~依「住院醫師勞動權益保障參考指引」，落實教學醫院之住院醫師工時保障 -教學醫院與住院醫師簽訂僱用契約 -每週正常工作時間連同延長工作時間不得超過88小 時且不得要求住院醫師離職預告期間超過30日以上。

104年度醫政業務重點 (5) 業務重點~美容醫學機構之管理 　-收費：請依「臺中市西醫醫療機構收費核定基準」 收費 　-資訊公開：服務項目、收費及醫師證照等，揭示 於機構或部門入口明顯處及網頁，以利民眾查詢 　-美容醫學處置，訂有同意書及說明書，參採或逕 用衛生福利部公告之範本，並落實處置前之告知 義務

104年度醫政業務重點 (6) 業務重點~登錄醫院照顧服務員造冊管理資訊系統 業務重點~轉型產後護理機構 　-醫院提供或洽由照顧服務業者安排照顧服務員在醫院內協助照顧住 院病人者，請於104年6月1日前至「醫院照顧服務員造冊管理資訊系 統」完成系統之線上帳號申請作業。 -並於104 年11月1日前將「醫院照顧服務員清冊」登錄至「醫院照顧 服務員造冊管理資訊系統」 業務重點~轉型產後護理機構 　-以醫院病房設立，但提供產婦入住照護或從事坐月子中心業務者， 應儘速轉型為產後護理機構

104年度醫政業務重點 (7) 業務重點~安寧緩和醫療及器官捐贈 (1)提供民眾索取安寧緩和醫療意願書及器官捐贈同意書(註明縣市名稱)。 　-醫院須設置安寧緩和醫療及器官捐贈宣導簽署窗口，提供下列服務： (1)提供民眾索取安寧緩和醫療意願書及器官捐贈同意書(註明縣市名稱)。 (2)醫院端必須確認同意書簽署人資料及其他內容之正確性。 (3)提供民眾查詢健保卡註記服務。 　-推廣民眾簽署器官捐贈同意書，各院完成104年度簽署人數目標 1. 地區醫院：10人 2. 澄清中港、大甲李綜合、豐原醫院、臺中醫院、大里仁愛：50人 3. 移植醫院(中榮、中國、中山、國軍臺中、澄清平等、林新、台 中慈濟、光田、童綜合)： 100人

104年度醫政業務重點 (8) 業務重點~妥善處理廢水及廢棄物 考評項目~併入環保局現場紀錄表 -應具備污水排放許可證或簡易排放許可文件 -應具備廢棄物委託合法清除、處理或再利用機構處理之契約書， 並取得事業廢棄物妥善處理記錄文件 考評項目~併入環保局現場紀錄表 廢水 一、事業排放廢（污）水至地面水體，應依法取得排放許可證(文件) 二、事業應設置廢水處理專責人員 三、其他違規事項： 廢棄物 一、一般事業廢棄物委託合法清除機構清理 二、感染性事業廢棄物委託合法清除機構清理 三、感染性事業廢棄物貯存方式合格 (常溫下超過1日或攝氏5度以下冷藏超過7日） 四、提報事業廢棄物清理計畫書 五、其他違規事項：

104年度醫政業務重點 (9) 業務重點~違反建築法規定者，請儘速改善 　-103年醫院督導考核，多家醫院經都市發展局實地查核醫院建築物 實際使用用途與使用執照不符，並裁罰停止使用在案 　-相關法令依據：建築法第73條第2項、第91條 §73-2：建築物應依核定之使用類組使用，其有變更使用類組或與原核 定使用不合之變更者，應申請變更使用執照。 § 91：處建築物所有權人、使用人、機械遊樂設施之經營者6萬-30萬元 罰鍰，並限期改善或補辦手續，屆期仍未改善或補辦手續而繼續 使用者，得連續處罰，並限期停止其使用。必要時，並停止供水 供電、封閉或命其於期限內自行拆除，恢復原狀或強制拆除 　-請儘速依建築法相關規定進行改善

104年度醫政業務重點 (10) 業務重點~宣達合法聘僱外籍勞工 -依據衛生福利部104年3月13日衛部照字第1040106602號函 -法規:就業服務法第44條規定 -請醫院於病患住院前提示住院須知有關外勞聘僱規定，及護理人員 倘於病房中發現病患或家屬身旁出現不明或可疑外國人士擔任看護 工作時，應適時提醒病患或家屬注意外國人身分或向相關單位查證 ，並宣達「合法聘僱外籍勞工」。 -倘於院區內發現不明人士發送或置放聘僱外籍看護工之「名片型廣告 單」，亦請協助管制驅離、清除或通報本府勞工局派員到院處理。

104年度醫政業務重點 (11) 業務重點~宣導防治人口販運 -依據內政部104年1月9日內授移字第1040950557號函 -法規:人口販運防制法 -人口販運定義: 以買賣或質押人口、性剝削、勞力剝削、或摘除器官等為目的， 而以強暴、脅迫、恐嚇、監控、藥劑、催眠術、詐術、不當債務 約束或其他強制方法，組織、招募、運送、轉運、藏匿、媒介、 收容國內外人口或使之隱蔽之行為。 -相關資料請上移民署網站 http://www.immigration.gov.tw/np.asp?ctNode=29765&mp=1

小叮嚀 請專人定期至本局「醫療院所交流平台」瀏覽 　-為免頻繁公文往來造成雙方行政資源浪費，如僅為公告、函轉性質或 其他不影響醫院權益之事項，將直接公告於該平台，不再函文通知， 請指定人員定期至該平台瀏覽 本局設有本市醫院院長室窗口電子信箱群組，如有業 務需與醫院聯繫，將以e-mail通知，請定期收信。 申辦醫事相關業務，可先來電溝通洽詢，並確認相關 文件，以增加行政效率。ex.變更病床、特定醫療儀器異動

常見陳情案件與處理建議 (1) 門診掛名醫師非實際看診醫師 -情境：門診診間及門診表揭示為甲醫師（名醫），但實際看診醫師 為乙醫師，且乙醫師以甲醫師之名義開立醫囑，醫療收據載 列之主治醫師亦為甲醫師。 -法規： 醫師法第11條規定，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。違者依同法第29條規定，處2萬-10萬元罰鍰。 醫療法第57條第1項規定，醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。違者依同法第103條第1項規定，處5萬-25萬元以下罰鍰。 -建議：門診診間及門診表所揭示之醫師，應載明為看診醫師本人，且 以其本人名義開立醫囑。

常見陳情案件與處理建議 (2) 不得重複使用拋棄式醫材 -情境：媒體報導某醫師重複使用消毒過之拋棄式醫材，執行侵入 性醫療處置。 -103年10月13日衛部醫字第1031667350號函 -不當使用醫療器材恐涉及病人安全及醫療品質 (1)醫療器材應依仿單及相關規定使用 (2)若為重複使用之醫療器材，不得以單次使用拋棄式醫療器材收費 項目，向病人收取費用或申報健保給付 (3)收費方式違反規定者，將依醫療法第108條第7款超收醫療費用或 擅立收費規定論處 (4)應依傳染病防治法第32條規定辦理

常見陳情案件與處理建議 (3) 手術同意書不得強制要求病患按指印 -情境：醫院於病患簽署手術同意書時，強制要求須按指印才為其安排手 術。 -函釋： 93年10月22日衛署醫字第0930218149號函頒之「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」，第3條簽署手術同意書第1項之規定，均係以「簽名」表示意思，惟在病人不識字、亦無配 偶、親屬或關係人可簽手術同意書情況下，得以按指印代替簽名，但應有2名見證人在場。 93年10月22日衛署醫字第0930218149號函頒之「手術同意書」格式，亦以「立同意書人簽名」欄位表示意思。 -建議：強制要求病患於手術同意書按指印，除無法令依據外，亦有侵犯個 人隱私之疑慮，除在病人不識字、亦無配偶、親屬或關係人可簽手 術同意書並有2位見證人在場情況下，不得強制要求病患按指印。

常見陳情案件與處理建議 (4) 醫師配合醫療黃牛開立不實診斷證明書 -情境：媒體報導醫師配合醫療黃牛，為病患開立不實診斷證明書，協助 病患領取高額保險金。 -法規： 醫師法第28-4條第2款規定，醫師有出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書者，處10萬-50萬元罰鍰，得併處限制執業範圍、停業處分1個月-1年以下或廢止其執業執照；情節重 大者，並得廢止其醫師證書。 醫療法第57條第1項規定，醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。違者依同法第103條第1項規定，處5萬-25萬元以下罰鍰。 -建議：請各醫院加強宣導所屬醫師應依據病患真實情況開具診斷證明 書。

常見陳情案件與處理建議 (5) 醫院病床動態須即時更新，且與現場ㄧ致 -全民健康保險法第67條規定，特約醫院應每日公布保險 病床使用情形

常見陳情案件與處理建議 (6) 醫療廣告誇張不實 建議： 1.事先諮詢本局確認廣告內容是否適當 　 建議： 1.事先諮詢本局確認廣告內容是否適當 2.避免使用第一、全國唯一、保證有效、無後遺症、立即見效等用詞 3.揭示風險 　　-文章或類似形式呈現者，請於長篇幅中花一部份來完整揭示適應症 、禁忌症、副作用等 -美容案例請加註「此為個案，並非每個人均可達到」 　 4.檢視醫院公告訊息，確保資訊正確 　　ex.網站宣稱提供某項醫療服務，但實際上並無；展示照片與實際狀況 　　　　不符

常見陳情案件與處理建議 (7) 診斷書 收費問題 1.診斷書內容無法申請保險理賠、無法請病假 建議：充分與病患溝通，瞭解病患申請需求重點 　1.診斷書內容無法申請保險理賠、無法請病假 建議：充分與病患溝通，瞭解病患申請需求重點 　2.診斷書非本人申請，遭他人請領津貼、保險理賠 建議：確認申請人身分，並依各院內部作業流程提供 收費問題 　1.採包裹式名目，未確實列出各項費用 建議：逐項列出各種醫療項目、藥品費用 2.救護車費用爭議 建議：事先告知病患家屬需自行負擔

如有任何疑問，請洽詢承辦人 山線-蔡小姐，分機3720 海線-黃小姐，分機3730 屯區-練小姐，分機3731 謝謝您的聆聽!! 如有任何疑問，請洽詢承辦人 山線-蔡小姐，分機3720 海線-黃小姐，分機3730 屯區-練小姐，分機3731 30