召集委員於實地查證之角色任務

Team Lead Competencies (from Accreditation Canada)

召集委員任務 主持實地評鑑會前會、意見交流時段。 主持醫院實地評鑑，並介紹評鑑委員及陪同人員。 於受評醫院簡報後詢問各委員意見並溝通。 確認跨領域共評項目是否完成共識。 提醒委員於實地評鑑時，評量成績時應注意事項，如：與醫院自評成績或同組的委員間成績有明顯落差時，提醒委員們先行討論後進行評量，並於評量表成績備註欄加註說明。 於評鑑結束後協助審閱委員對受評醫院所有意見表並進行召委複簽。 實地評鑑突發狀況之處理(如天災)。

召集委員資格與安排 召委資格： 當年度常務評鑑委員 具豐富評鑑資歷或曾任召集委員之評鑑委員。 召委安排: 醫院評鑑 教學醫院 評鑑 醫院評鑑暨 教學醫院評鑑 不定時追蹤輔導訪查 總召集委員 - 1 （較資深者） 醫院召委 另一領域 即為召委 教學召委

通知委任 如受委任為召集委員，將於一週前收到行程表、受評醫院資料、本會說帖等，說明召集委員任務及各時段所應負責帶領討論之相關內容。

實地評鑑導入Patient Focus Method 什麼是「PFM」？ 是一種以病人為重點的評鑑查證方法，系統性的規劃查證路線，來檢視受評機構對評鑑基準執行過程與執行成效(Verify the process and Validate the outcome) ，進而協助受評機構辨識風險，落實「病人為中心」、「以病人為導向」的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越。 Verification: 檢視作業程序是否符合規定 Validation: 檢視結果(產品)是否符合顧客需求

Patient-focused Method評鑑方法內涵 評鑑基準涵蓋範圍 各基準章節所對應之持續性監測指標 利用PFM進行實地評鑑 重新規劃時程：因應PFM查證方式訪談需要，並考量醫院床位數、設置，調整時間分配。 利用PFM查檢工具，協助系統性進行基準查證。 聯合查證：規劃共同查證時間，了解醫院團隊合作模式，找出風險點。 建立評量共識：委員從不同領域角度，觀察醫院服務，產出輔導意見。

104年實地查證PFM執行原則 100床以上建議應以PFM方式進行查證；99床以下由委員視醫院服務特性選擇查證方式。 採分組訪查原則，於委員交換意見時段相互回饋、跨組發現，如必要由委員決定聯合查證。 醫學中心至少採三個PFM題組進行查證。 查證時若有不符合基準時，應進一步確認是單一事件或是系統問題。 最後委員整理資料時段前，應預留確認「疑慮基準」之實地查證時段。

醫院評鑑及教學醫院評鑑進行方式及時間分配表 1/2實地查證時間執行PFM方式查證 醫院評鑑及教學醫院評鑑進行方式及時間分配表 進行程序 49床以下 （1天） 50-99床 100-249床 （1.5天） 250-499床 （2天） 500床以上 （2.5天） 備註 實地評鑑會前會 30-60分鐘 此時段為評鑑委員於實地評鑑前之討論會議。院方及陪同人員，請暫時迴避 一、醫院院長致詞及介紹陪評人員 5分鐘 10分鐘 每位委員之陪評人數以1-2位為限，請院方介紹主要陪評人員即可 二、召集委員致詞並介紹評鑑委員   三、醫院簡報 20分鐘 25分鐘 30分鐘 院方由醫院主管及陪評人員代表參加 四、實地查證及訪談 190分鐘 260分鐘 340分鐘 580分鐘 790分鐘 委員進行書面資料審查、面談相關人員及實地查證 4-1分院或院區查證 （120分鐘） （150分鐘） （210分鐘） 五、委員交換意見 無 60分鐘 院方及陪同人員請暫時迴避 六、交換意見及陪同人員必要之說明 院方請暫時迴避 七、委員與醫院代表面談 45分鐘 1.除評鑑委員及醫院代表人員（2至5人為原則）外，其餘所有人員請暫時迴避 2.醫院之「監督或治理團隊」應至少有1位代表出席 八、委員整理資料 九、意見回饋與交流 衛生局查證報告 委員與院方意見交換 1.院方由醫院主管及陪評人員代表參加 2.衛生局進行口頭報告，其他陪同人員不作報告

召集委員角色在PFM查證方式中更顯重要!!

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

會前會時段 由召集委員主持，評鑑團隊聽取會前會議程，瞭解醫院基本資料、實地評鑑行程等相關評鑑注意事項。 為避免誤導醫院及產生困擾，請提醒委員勿向醫院表達已合格或不合格之意見，並以提供醫院建議及交換意見為重點。 確認評鑑所需文件 詢問各領域委員對於醫院書面資料是否有疑義，如須其他領域別委員協助部分，請先行溝通協調。 檢視相關文件以確認優先查證主題(PFA)。

JCAHO Priority Focus Areas— “Processes, systems, or structures in the health care organization that are necessary to ensure patient safety and quality care.” Assessment and care評估和照護 Communication溝通 Competency and credentialing執業者認證 Equipment use設備利用 Infection control感染管制 Information management 資訊管理 Medication management藥物管理 Organizational structure組織架構 Orientation and training環境介紹與訓練 Physical environment硬體環境 Quality improvement expertise and activity品質促進與活動 Rights and ethics病人權利與倫理 Safety engineering病人安全 Staffing工作人員

評鑑工具—委員使用資料 經營管理領域 醫療照護領域 □委員手冊 □MOHW電腦報表（全） 實地評鑑參考資料、BOH督考、感管查核成績 實地評鑑前年平均人力統計表 103年醫療替代役名單 上次醫院評鑑結果意見表 □醫院評鑑及教學醫院評鑑基本資料表 □醫院評鑑補充資料表：第一篇 □醫院評鑑自評表 □病房樓層配置說明 □實地評鑑前月平均人力統計表 □醫院評鑑委員評量表經營管理領域空白評量表  □持續性監測指標報表，質性文件。 □醫院評鑑補充資料表：第二篇 □醫院評鑑委員評量表醫療照護領域空白評量表A □醫院評鑑委員評量表醫療照護領域空白評量表B 

脆弱點(病例)選擇原則 10大手術或疾病中服務量大或服務量小，但具高風險之病例。 高風險病人，如：使用中心靜脈導管導致血流感染病人、大腸癌病人、RCC或RCW病人使用抗生素病人、多重性創傷由急診入院病人、曾入住加護病房病人。 違規業務。 感染管制查核結果缺失或建議改善事項。 上一次評鑑建議改善項目。 病人抱怨事件或異常事件。 持續性監測指標或質性文件異常 接受多種跨單位照護之病人

會前會時段（續） 醫療照護組決定PFM 主題與查證地點(部門)與訪談對象(CSGs) 系統題組的使用，應由「病人查證路徑」為首發，發現若干系統性問題（脆弱點）後，經過委員團隊討論出應優先查證的系統題組。 查核程序確認(時間、查核地點)

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

醫院簡報 由召集委員主持「召集委員致詞並介紹委員」、「醫院簡報」等時段。 僅由受評醫院進行全院性簡報，未強制規範受評醫院需製作各領域分組簡報。 院方簡報結束時，請詢問各領域委員，是否有疑義需先行提出溝通。

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

實地查證 病人抽樣：視評鑑委員要求，請醫院於會前會之後，提供病歷清單，舉例如下： 訪談一線人員： 一週前出院病歷。 手術後3天之病人。 特殊疾病別且於明日即將出院之病人。 訪談一線人員： 利用PFM方式進行查證時，需要與一線工作人員訪談，建議輔導為出發點，提供脆弱點輔導。 建議可由該人員及直屬主管共同受訪，減輕受訪壓力。 確認跨組共評條文(員工教育訓練、病歷管理、醫療儀器與設備管理、照護環境安全管理)

實地查證 經管組題組抽樣對象： 儀器：新進重貴、高科技儀器(如達文西機器手臂) ，高治療風險儀器 (如直線加速器、質子治療儀)，高環境風險儀器 (如高壓氧)，病安事件有關之儀器，醫護人員有疑慮之儀器。 藥物：新進藥物，被替換藥物，以高單價、具治療風險、救命用或最後一線藥物優先抽樣。 人資：新進半年至一年人員，中階 5～10年人員，離職率高的單位人員。 病歷：宣告電子病歷項目。 環安：曾發生環安事件之單位，高風險單位，如開刀房、重症單位 (尤其是高樓層ICU、RCC、RCW)、骨科病房、神經科病房、精神科病房、護理之家。

實地查證 執行PFM方式查證時，委員應說明目的，為評估持續性照護的服務。 原則採分組查證，如必要由委員決定聯合查證。若有不符合基準時，應進一步確認為單一事件或是系統問題。 題組訪查結束時： 指出所發現之潛在脆弱點，向負責該問題之員工說明。陪評人員提供佐證資料，醫院向評鑑委員說明目前之處理方式。 針對醫院之回答提出評論與建議。

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

委員交換意見 由召委帶領各領域委員討論，提出受評醫院資料疑義處，對疑義部分討論交換意見。如需醫院實地訪查提供資料，亦請討論以事先告知醫院準備供參。 如遇有疑慮之基準，應於本時段提出討論，由委員決定進一步查證重點。 若有不同領域別委員提出需要其他領域委員協助事項，亦可提出以利建立委員評分共識，可在本時段提出。 討論各項基準之評量意見，含提供受評醫院建議改善事項及提供研修檢討建議。

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

委員與醫院代表面談 「委員與醫院代表面談」時段，醫院代表人員列席人數仍以2至5人為原則，若超過5人，則請醫策會聯絡人向當梯次召集委員確認並取得同意後始得列席。 面談議題： 瞭解「監督或治理團隊」對於院內管理議題決策參與情形。 使命、願景與成本管控之結合。 醫院人力、高階儀器、營運績效之決策考量。

委員與醫院代表面談（續） 瞭解社會關切議題之醫院因應說明。 其他與醫院管理有關之議題。 如：「醫務收入」及「稅後盈餘」雙成長之財團法人醫院，即便出現多項醫院評鑑之醫事人力項目僅勉強及格（甚至有不及格項目或違反勞基法記錄）等問題，其人事費用成本支出比例卻出現不升反降的狀況，應可結合邀請說明，以瞭解實際運作狀況。 醫療法第四十六條規定：醫療財團法人應提撥年度醫療收入結餘之 10% 以上辦理研發、人才培訓、健康教育；10% 以上辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務。亦可邀請說明公益項目辦理情形。 其他與醫院管理有關之議題。

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

委員整理資料 各領域委員需完成評量共識，成績登打與進行意見表之書寫。 召集委員須向經營管理領域委員確認受評醫院之必要條文（人力配置）、重點條文評量結果及達成比率。 由召集委員帶領各領域委員建立跨領域共識條文之評量共識，並確認受評醫院是否須列為次一年度必要追蹤輔導訪查對象。 簽署「跨領域共識條文確認表及成績繳交確認單」 如該梯團隊有「初次出梯委員」，應給予「初次出梯委員」評核。

實地評鑑進行程序 會前會 醫院簡報 實地查證及訪談 委員交換意見 交換意見及陪同人員必要之說明 委員與醫院代表面談 委員整理資料 意見回饋與交流 委員整理資料 委員與醫院代表面談 交換意見及陪同人員必要之說明 委員交換意見 實地查證及訪談 醫院簡報 會前會

意見回饋與交流 受評醫院表現良好部分請給予適當鼓勵。 必要條文、重點條文評分為不符合者，請於本時段提出具體改善建議。 對於病人安全或醫療品質有堪慮之事項，於本時段提出請受評醫院立即改善之意見。 講評內容應與評量意見書寫內容一致。

謝謝聆聽，敬請指教。