幼兒及家庭用藥安全期末報告－藥師介入服務提升住院用藥安全 高雄長庚醫院藥劑部藥師 陳芳婷、李浩銓、王郁青、李炳鈺 班級：幼保四乙 學號：499I0038 姓名：黎君薇 指導老師：陳韻如

摘要 藉由電子化的醫療作業方式，醫師診治病人並使用電腦輸入各項醫療紀錄和開立處方。藥師使用電子病歷深入瞭解病人的基本資料及病情檢覈醫師開立處方的適當性。經由統計分析疑義處方的內容，瞭解不適當用藥的問題所在，可以在醫師開方端就先設立提示管制機制使提醒醫師開立較適當的治療藥物，增加住院病人用藥安全。 關鍵字：電子化醫囑，疑義處方，處方提示管制系統

壹、前言 藉由電子資訊科技的協助，醫院的醫療作業開始有電腦化流程設計，由資深且具有臨床病房訪視訓練的藥師在檢覈醫師電子化醫囑時，配合電子病歷的呈現深入瞭解病人病情，確認病人用藥的適當性，對提高住院病人用藥的品質。

　　醫學中心的住院病人，具有合併多重慢性疾病及肝腎功能不全的特性，面對藥物使用種類繁複的醫療狀況，在選擇治療藥物時特別需要注意藥物交互作用、肝腎功能不全調整劑量、重複用藥、不適當的藥物。針對病人特性、病情變化使用適當的藥物治療以減少不必要的醫療浪費，達到追求安全有效的用藥目標。

貳、方法 　　以回溯性方式收集，分析一年藥師通報的疑義處方資料，這些處方是藥師根據藥理及相關文獻的專業知識於檢覈醫師開立的醫囑單時，配合參考電子病歷，發現有不適當的用藥與開方醫師討論，經醫師依藥師建議更改處方內容後，通報成一筆資料，藥局主管再覆核這些資料後成為疑義處方資料庫。這些資料庫經過分析後可以作成教育宣導的教材及設立處方開立的提示及管制作業，以提醒醫師正確使用藥物。

參、結果 　　全年共有1,276,727筆住院醫囑單經過藥師檢覈後調劑藥品提供病人治療使用，有0.33%共4264筆的疑義處方發生。統計資料顯示有45%為不適當的劑量使用 (劑量過高、劑量過低)，其中17% (n＝724) 是腎功能不全病人調整劑量不符合學理。

　　分析藥品是否為適當的劑量調整乃依據 Micromedex (CCIS) 資料庫，如 cefazolin 正常劑量為500 mg-1 gm q6-8 hr，遇到病人腎功能不全時其腎廓清率為 clcr10-50 mL/min，則劑量不變但給藥頻次需調整為 q12 hr。臨床上藥物與其活性代謝產物是經由腎臟排泄的藥物，適時依據腎功能來調整劑量可以避免藥物積蓄造成傷害。藥師最常提出建議的調整藥物劑量排行榜如 (表一)。

表一 腎功能不全病人需依腎功能變化調整劑量的藥品排行榜 1. Cefazolin 1 gm/vial 6. Tienam (imipenem 500 mg cilastatin 500 mg)/vial 2. Teicoplanin 200 mg/vial 7. Sitagliptin 100 mg/tab 3. Levofloxacin 500 mg/vial 8. Famotidine 20 mg/tab 4. Tazocin (piperacilln 2 gm + tazobactam 0.25 gm)/vial 9. Cimetidine 200 mg/tab 5. Ertapenem 1 gm/vial 10.Meropenem 250 mg/vial

表二 最常見併用相同藥理作用的藥物治療實例 1. Methylprednisolone 40 mg/vial, prednisolone 5 mg/tab 6. Co-diovan (valsartan160mg+HCTZ 12.5mg), valsartan 160 mg/tab 2. Cefuroxime 750 mg/vial, Ciprofloxacin 250 mg/tab 7. Irbesartan 300 mg/tab, Exforge (Amlodipine 5 mg + Valsartan 80 mg)/tab 3. Glimepiride 2 mg/tab, Nateglinide120 mg/tab 8. Acemetacin 90 mg/tab, Diclofenac 25 mg/tab 4. Pantoprazole 40 mg/vial, Famotidine 20 mg/tab 9. Ipratropium bromide metered dose inhaler 0.02 mg/DS, 10 mL/bot, Tiotropium inhalation capsule 18 mcg/cap,30 caps/pc 5. Metoclopramide 3.84 mg/tab, Mosapride 5 mg/tab 10.Ebastin 10 mg/tab, Levocetirizine 5 mg/tab 有25% (n＝1066) 為重複用藥，最常見併用相同藥理作用的藥品實例如 (表二)。

表三 不適當的給藥 (途徑、劑型、治療期間、禁忌) 1. Oxacillin 1 gm IV q4 h → 2 gm 6. Actrapid HM 10 u SC run 60 mL/hr → IVF 2. Ciprofloxacin 400 mg IV QD → q12h 7. Fosmax plus QD →QW 3. Acetylcysteine 600 mg/effervescent 1#tid → 1#bid 8. NG feeding 病人處方 pantoprazole1 # qd →改成 lansoprazole 4. Pantoprazole 40 mg/vial 5 pc IVF QD*7days → 3 days 9. Liposomal amphotericin B with normal saline dilute → D5W 5. 病人疑似曾使用 acetaminophen 造成休克，處方 acetaminophen 10.病人有 diarrhea，處方中有 sennoside→DC sennoside 有18%使用不適當的藥品 (n＝767)(途徑、劑型、治療期間、禁忌) 如 (表三)。

8% (n＝341) 有藥品交互作用問題 如 (表四)。 表四 藥品交互作用實例 1. Cimetidine,clopidogrel 5. Sinemet 25-100 (Levodopa 100 mg + Carbidopa 25 mg)/tab, Metoclopramide 2. Antacid, ciprofloxacin 6. Midazolam 15 mg/3 mL/amp 18 pc ivf qd ( 6pc in N/S 100 mL run 30 mL/hr) , Flumazenil 0.5 mg/5 mL/amp 3. Valproate, meropenem 7. Moxifloxacin, MgO 4. Paroxetine, digoxin 8. Lamotrigine, valproate 8% (n＝341) 有藥品交互作用問題 如 (表四)。

4% (n＝170) 沒有適當的適應症如 (表五)。 表五 無適當適應症的藥品使用實例 1. Finsteride 1 mg/tab → Alopecia, Finsteride 5 mg/tab BPH 6. Alprostadil 20 ug/amp → Peripheral arterial occlusive Alprostadil 20 ug/vial → Impotence 2. Chloramphenicol → 抗生素 Chlorhexidine →漱口水 7. Acetaminophen 1# prn + ergonovine maleate 0.2 mg/tab 1# prn → headache 3. Pyridostigmine, felodipine 4# po QD → myalgia patient 8. Lidocaine (IV) 2%, 5 mL/amp (100 mg/pc) 1 pc state IV → for CVP 4. Fleet-phospho-soda 15 mL tid→ hypophosphatemia 9. Teriparatide 1 pc SC q6 h→ esophageal varices bleeding 5. Amiodarone 1# po qd → hypertension 10. 5 % Aminoacid → ESRD patient 4% (n＝170) 沒有適當的適應症如 (表五)。

肆、討論 　　由於不斷有新藥及新劑型研發上市，因此藥品品項日趨複雜，如果醫療人員不瞭解藥物的資訊，不清楚病人的特性及病情，醫療機構也無法提供及時有效的監測系統預防不適當的藥物使用。可能會導致藥物治療存在著高風險的藥物傷害，使藥物治療的好處大打折扣。為了追求好的藥物治療品質，醫療院所嘗試教育訓練醫療人員，建構電子化藥物資訊查詢系統，設置管制提示開方系統，希望層層把關的作業流程，可以讓病人得到最好的藥療照顧。

一、腎功能不全病人的藥物劑量調整：根據統計數字，台灣是全世界洗腎人口的第四名，因此這類病人使用由腎臟排泄的藥物需根據腎臟功能缺損程度而調整劑量，避免因藥物累積引起藥物不良反應。如表一顯示了臨床上最常被使用的藥物因忽略腎功能不全狀態而未能及時調整劑量的藥物排行榜。使用機會愈多的藥物越容易有案例產生如抗生素 cefazolin 1 gm/vial，或者剛上市被使用的藥物因為臨床醫師不熟悉相關資訊也會增加案例的統計數字如降血糖藥 sitagliptin 100 mg/tab。協助醫師開立醫囑所使用的管控機制如圖一。

圖一 腎功能不全病人提示調整藥量

　　提醒醫師注意所照顧的住院病人有腎功能不全問題，如果要使用這類從腎臟排泄的藥物需適時調整劑量，請醫師根據提示，開立適當的處方。而由文獻發表的研究數據顯示，使用經過設計的腎功能不全藥物劑量開方系統且在藥師介入後處方適當性提高，確實可以增加腎功能不全病人族群的用藥安全，也縮短病人的住院天數。

二、重複用藥或併用藥理作用相近的藥物有：(一) 口服與針劑併用 (二) 相同藥理的複方藥品併用單方藥品 (三) mosapride 與 metoclopramide 併用 (四) 兩種 NSAIDs 藥物併用 (五) 兩種抗組織胺其藥理作用相似的藥物併用，舉例說明如表二。避免重複用藥的情形於醫師端使用的的開方提示如圖二。

圖二 重複用藥提示

　　提醒醫師再次回顧病人用藥，評估用藥之必要性，並適時修改處方。臨床醫師重複用藥的思考邏輯在於希望多種藥物協同作用或使用較高劑量可以控制病情，但是根據學理判斷及健保給付規定，這種使用藥物方式沒有較好的療效，反而增加醫療費用也提高藥物交互作用和不良反應發生的機率。我們由此研究分析全年度的這一類不適當用藥建議可以節省的藥物費用約有數十萬元。

三、不適當的用藥途徑、劑型、禁忌、治療期間等如表三呈現的實例，配合提醒醫師端開方提示包括：圖三過敏反應提示，提醒醫師處方時，遇到病人有過敏記錄的藥物時要小心用藥。統計分析院內不良反應通報案件中，從99年通報病例有34%是過敏反應減少至101年只有18%為過敏反應的通報病例。藉由系統協助，提醒醫療人員重視病人用藥過敏史，使減少再次發生過敏反應。

圖三 過敏反應提示

圖四為管灌病人的藥物劑型選擇提示，提醒醫師處方適合管灌病人使用劑型的藥物，以免因此影響病人治療效果。 　　圖四為管灌病人的藥物劑型選擇提示，提醒醫師處方適合管灌病人使用劑型的藥物，以免因此影響病人治療效果。 圖四 管灌病人用藥提示

　　圖五為藥品使用與疾病診斷的相關性提示，如 captopril 血管張力素轉化酵素抑制劑禁用在疾病診斷碼為2776 Other Deficiencies Of Circulating Enzymes 其他循環酵素缺乏症的病人，因為藥物使用可能危及生命，因此管制醫師不得開方。如果是 captopril 使用在高血鉀病人則呈現提示醫師需小心使用，因藥品可能加成血鉀過高問題，要注意監測調整藥物使用。

圖五 禁忌用藥管制 (根據影響病情危險程度 分為管制＜左＞、 提示＜右＞)

　　圖六為藥品途徑選擇的管制及提示，對於藥物只能使用特定的給藥途徑，不能使用其他途徑，否則會危及病人生命的藥物其使用途徑會被設立管制如 mitomycin 限 IVF 、IV、IVE 。醫師如果開立此藥時輸入其他給藥途徑如 IM，則被電腦管制無法開方。而設立藥品途徑提示的原則為如 vancomycin 常見 PO、IVF 使用 ，但是也有其他較少見的途徑被使用如腹膜透析病人會使用IP (intraperitoneal) 途徑，腦膜炎病人會使用 IA (intrathecal) 途徑，因此會提示醫師需注意病人治療需求並輸入正確給藥途徑。

圖六 用藥途徑 (管制、提示)

四、藥物交互作用：病人使用多種藥物時容易產生此作用而影響藥物療效，表四顯示臨床上常見的案例。藥物交互作用會影響藥物吸收而減低療效或競爭肝臟代謝酵素使增加療效。我們根據2006年行政院衛生署藥物交互作用資料庫及 microdex (CCIS) 資料庫8,9將其中屬於嚴重程度 (指這種交互作用可能危及生命和/或需要醫療干預以儘量減少或避免嚴重的不良影響) 且有文獻支持的案例，納入交互作用資料庫，並且隨時依據臨床治療新知更新資料庫內容。因應影響病人治療程度的輕重不同分為3級：

　　第1級為管制使用，此種藥物交互作用可能危及生命，醫師處方時遇到這種藥物交互作用會被電腦管制無法開立處方。第2級為提示，提醒醫師必須就臨床治療需求及病情變化調整藥物劑量或監測不良反應發生。第3級為顯示，提醒醫師這種藥物交互作用可能會造成藥理作用加強而影響病情需適當監測或調整藥量。

　　第2級的提示與第3級的顯示，不同點在對病情影響的輕重程度，需要關注的警覺性有差異。協助醫師開方的交互作用提醒會因等級不同呈現開方時的管制、提示、顯示，畫面如圖七。臨床上常見 valproate 與 carbapenem 類併用產生藥物交互作用使降低 valproate 藥物濃度，影響病人癲癇治療效果，此為第2級提示交互作用。經過電腦提示及藥師檢覈處方時介入藥物治療，使減少病人因藥物 valproate 血中濃度不足引起癲癇發作病例。

　　而屬於第3級顯示交互作用如 verapamil 與 propanolol 藥物併用時可能具有協同或加乘作用，增加 negative inotropic 作用，可能引起心跳過慢，建議監測患者心臟功能，必要時應降低劑量。

圖七 藥品交互作用 (1級管制、2級提示、3級顯示

五、無適當的適應症：如表五的實例所見，大都為類似藥品名造成醫師處方的困惑，導致病人使用無適應症的藥物。以 Teriparatide 的適應症是骨質疏鬆 (osteoporosis)，但醫師開立藥名相似 Terlipressin 的 Teriparatide 給出血性食道靜脈曲張 (bleeding esophageal varices) 病人。這類問題目前並無其他管控機制，因此以宣導教育醫師方式，使減少開立不適當處方。但其實這類處方的用藥問題還是要靠藥師全力把關，只要多一分警覺性就可以因了解病人治療需求而檢測出不適當的用藥。因此藥師常常需要在檢覈處方時配合電子病歷，了解病情把關用藥安全。

伍、結論 　　由於新藥不斷研發及臨床治療研究日新月異，追求好的藥物治療品質可以藉由藥師介入藥物治療達到目的，不論是透過資料庫分析藥物使用的問題，或是配合開發醫師開方系統的提示及管制作業，都可以預防不適當的用藥，使達到藥物治療的最大好處，減少不必要的醫療資源耗用。

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報告完畢 謝謝聆聽