气道管理 麻醉科 阳文杰

呼吸系统 呼吸系统:气道和肺 呼吸道包括:上呼吸道(口，鼻,咽和喉)下呼吸道(气管和各级支气管)

鼻 鼻:具有感受各种气味刺激、湿润、加温和净化空气等功能。鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。

咽部：咽是一个漏斗性的肌性管道，以软腭和会厌上缘分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生“误吸”。

喉 喉:既是气体的通道，又是发音器官。 位置：位于颈前部正中,相当于3-6 颈椎高度 组成：由软骨、韧带和喉肌构成。

气 管与主支气管 位置：位于食管的前方，上接环状软骨（C6水平），止于隆突（T4水平），在平齐于胸骨角处分为左右主支气管。 长度：全长约为10----15cm，横经约2cm。 结构：气管由12----20个“C ”形软骨环借结缔组织连接而成。软骨环的缺口向后方，由平滑肌纤维和结缔组织形成的膜所封闭。主支气管的软骨为不规则的软骨片。

右主支气管:短而粗，经气管坠入的异物多进入右主支气管。 二、支气管 (一)右主支气管 (二)左主支气管 甲状软骨 环状软骨 气管 左主支气管:细而长， 右主支气管:短而粗，经气管坠入的异物多进入右主支气管。 二、支气管 支气管bronchi 是气管分出的各级分支，其中一级分支为左、右主支气管（图6-16）。 (一)右主支气管 右主支气管 right principal bronchus 男性平均长2.1cm，女性平均长1.9 cm。其外径男性平均为 1.5 cm，女性平均为1.4 cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角subcarinal angle，右嵴下角男性平均为21.96º，女性平均为 24.7º。 (二)左主支气管 左主支气管 left principal bronchus 男性平均长4.8 cm，女性平均长为4.5 cm。其外径男性平均为1.4 cm，女性平均为1.3 cm。左嵴下角男性平均为36.4°，女性平均为39.3º。 左、右主支气管的区别：前者细而长，嵴下角大，斜行，通常有7~8 个软骨环；后者短而粗，嵴下角小，走行相对较直，通常有3~4个软骨环，经气管坠入的异物多进入右主支气管。

影响气道通畅的常见原因及处理

一:分泌物、出血、异物 常见吸入对气道有刺激性麻醉药 ----分泌物增多 支气管扩张、肺结核空洞形成 ---大量脓液 支气管扩张、肺结核空洞形成 ---大量脓液 口腔、鼻咽部手术 ----血液误吸 义齿 ----异物阻塞气道 处理：尽快清除分泌物或异物

二： 舌后坠 原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大 表现： 不完全阻塞 —— 鼾声 完全阻塞 —— 无鼾声、三凹征 SpO2进行性下降 防治： 头后仰（平卧头偏向一侧） 托下颌(地包天） 放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧、气管插管

三: 喉痉挛 常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激 诱发--缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉,浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等

表现： 轻度— 吸气相出现喉鸣音 中度— 吸气和呼气相均出现喉鸣音 重度— 无喉鸣音，三凹征 防治： 气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦发生;去除刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺 静注肌松剂、

四： 支气管痉挛 原因：药物如硫妥，吗啡，一部分非去极化肌松药 气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、 麻醉相对或绝对过浅是最常见原因。 表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、 HR增快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音 防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸） 药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，ß2 受体兴奋剂）

五:神经肌肉系统异常所致通气障碍 原因： 药物的残余 表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂

人工气道的建立与管理

建立人工气道的目的 改善通气、纠正缺氧 解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物

1、口咽通气道:是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。 各种型号的口咽通气道

二、通气道

放置口咽通气道的注意事项 1只适用于非清醒患者或麻醉深度恰当的患者 2位置放置不当，可能加重梗阻，甚至引起喉痉挛，舌咽部损伤。 3病人不配合张口，可使用压舌板。

二、通气道 2、鼻咽通气道 （nasopharyngeal airway） 是经鼻腔安置的通气道， 适用范围同口咽通气道， 但刺激小，恶心反应轻， 容易固定，病人端可有侧 口，气路端加粗，可防止 滑入鼻腔。

操作要点 1选择通畅的一侧鼻孔置入 2润滑剂的使用 3插入深度一般为鼻尖到外耳道的距离 4插入方向与面部完全垂直 5动作要轻柔缓慢，不可使用暴力。

二、通气道

面罩 面罩是指不侵入呼吸道，经病人口、鼻腔通气的简 单人工气道，适用于现场急救的通气管理。 挂钩 接口 主体 气垫

喉罩 喉罩：介于气管内插管与面罩之间的通气工具，可连接麻醉机或通气机，可让病人自主呼吸，也可施行正压通气。

  3．  优点及适应证 （1）由于不需喉镜，快，损伤小。 （2）在困难气道的病人中有时可代替气管插管维持通气。 （3）短时手术需要人工通气和保留自主呼吸的病人

喉罩 硅胶制成 隔栅状设计 充气套囊 30度夹角设计

2.  喉罩使用方法 除了心肺复苏外，喉罩使用前也应像气管内插管一样充分麻醉，然后一手将病人的头向后推，一手将气囊排气后的喉罩置入口内，沿舌正中线贴咽后壁向下推送，直到到不能推送为止，即可使气囊冲气，并用听诊器听颈前部及双肺呼吸音，以确定通气情况。

喉罩 喉 罩 的 使 用 方 法

四、缺点及禁忌证 1．饱胃，腹内压过高，有反流误吸风险 2．气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤 脓肿者均应禁用。 2．气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤 脓肿者均应禁用。 3．慢性支气管疾病或气道阻力较高需用正压通气，易发生漏气，应慎用。 4．不能张口或需行单肺通气者不能使用 5．麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛，操作不当也可能损伤咽喉壁及悬雍垂，导致咽喉痛。喉罩位置不当还可引起气道部分梗阻，均应及时调整。

气管插管 概念 通过口腔或鼻腔将特制气管导管插入气管内 适应症 A.危重病人急救与复苏 B.全身麻醉 C.呼吸治疗

根据插管路径分为： 经口气管插管（oral endotracheal intubation） 经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 经气管造口插管法 （气管切开） 根据插管时是否暴露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）

气管插管器械准备和检查 麻醉喉镜：喉镜柄、喉镜片 气管导管及套囊 成人 7.0-7.5 小儿 年龄/4+4 成人 7.0-7.5 小儿 年龄/4+4 其他：牙垫、表麻喷雾剂、衔接管、导管芯、插管钳、负压吸引器等

一、麻醉喉镜 喉镜片 镜柄

气管内导管 （一）气管导管 导管接头 充气管 导气管 套囊

口轴线：口腔至咽后壁连线 咽轴线：咽后壁至喉头连线 喉轴线：喉头至气管上段连线

因此，必须把病员的头部抬直，使两条轴线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。

插管前麻醉 1.给氧去氮 2.全麻诱导: 镇静催眠＋镇痛＋肌松 3.局部麻醉:表面麻醉 鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾。 环甲膜穿刺气管内注药。 4.局麻+静脉麻醉:1%丁卡因、2%利多卡因咽喉粘膜喷洒表麻，氟哌利多5mg+芬太尼0.1mg iv；

经口明视气管插管 体位及手法：头后仰、右手开口、左手喉镜 显露悬雍垂：右口角向左后深推 显露会厌：继续前行 显露声门：前端进入舌根与会厌角内、前上提起 插管：右手执导管、旋转力置入声门 确认：胸部按压、听诊 固定：导管外端和牙垫一并 口腔插管操作

back 面罩给氧 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管

经口明视插管法

经鼻明视气管插管 导管选择：较口腔插管小2-4mm 鼻腔表面麻醉：麻黄素 明视插管：借助插管钳

支气管内插管 （bronchial intubation） 一、适应证 健康肺和病侧肺气道隔离 肺脏手术 支气管胸膜瘘手术 其它胸腔内手术 二、禁忌证 气道内存在双腔导管通路上病变：狭窄、肿瘤、断裂 气道外存在压迫：纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤

三、插管方法 单腔支气管插管 双腔支气管插管 Carlens White Robertshaw

气管插管的并发症 一、气管插管即时并发症 创伤：黏膜、声带损伤，杓状软骨脱位 呼吸循环并发症：高血压、心动过速、心律失常 气管导管误入食道

二、插管留置并发症 导管不畅：扭曲、套囊阻塞、贴壁 痰液过多或痰痂 插入过深入单侧主支气管 麻醉机或呼吸机故障

困难气道的识别与处理 1、定义 ASA建议对困难气道做如下定义： (1) 经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医生在给病人面罩通气和（或）直接喉镜下气管插管时发生困难。包括： 面罩通气困难(difficult mask ventilation ,DMV)； 直接喉镜下插管困难(difficult intubation)

困难气道的识别与处理 2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾病 (3)颌面部创伤 (4)其他

病例 一个患有巨大鼻咽部肿瘤的儿童，瘤体充满了患儿的口腔和鼻腔(见Fig.7)，准备行肿瘤部分切除术。 该患者根本不可能行常规的经口气管插管。为了确保气道的安全在氯胺酮麻醉下实行气管切开术。在气管切开的全过程用一个小面罩经患儿的鼻孔给氧。通过气管切开建立气道而维持麻醉并完成手术。

困难气道的评估 一、术前检查和估计：气道预测 病史：喉鸣、打鼾、放疗、 一般体检：牙齿、张口度、颈部活动度、鼻道通气情况

特殊检查 1.张口度：3.5-5.6cm (3指宽) 2.5~3.0 cm（2指宽） Ⅰ度张口困难 1.2~2.0 cm（1指宽） Ⅱ度张口困难 小于1 cm Ⅲ度张口困难 2.甲颏距离：头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离 >6.5cm 3.颈部活动度 >90°

甲颏距离：（thyromental distance)，正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能无法插管

张口度 甲颏间距 正常值>=3厘米（二指） <3厘米,有插管困难可能 甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,可在喉镜下插管 <6厘米(三指),无法用喉镜插管

4.舌咽相对大小 端坐最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。 Ⅰ 可见软腭、咽腭弓、悬雍垂 Ⅱ 软腭、咽腭弓、悬雍垂部分 被舌根遮盖 Ⅲ 仅见软腭 Ⅳ 未见软腭 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

4辅助检查：X线，CT, MRI检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。

（一） 已知的困难气管插管的处理原则 １、 术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。 ２、 避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。 ３、 在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法；①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充分表麻＋适当镇静。 ４、 若插管失败,此时可选择：①取消手术，重新准备；②手术必须完成，可选择局麻下手术或手术“建立气道”。

（二）未预料到的困难气道插管的处理原则 １、 首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平， ２、 根据喉镜显露情况判断插管程度。 ３、 叫人来帮忙。 ４、 如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；②可以使病人清醒，转为清醒插管。

困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管 (1)喉罩的应用 (2)气管食管联合导管 (3)经气管喷射通气 (4)纤维支气管镜插管 (5)气管切开 (6)逆行插管

困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关 ，气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不能只顾插管而忘记病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败。

机械通气相关并发症 通气机相关性肺损伤 通气机相关性肺炎 循环系统并发症 消化系统并发症 肾功能损伤

谢谢