第十三章 泌尿和生殖器损伤 第一节 输尿管损伤 第十三章 泌尿和生殖器损伤 第一节 输尿管损伤 1.损伤机制：输尿管的位置深,位于腹膜后间隙,外界暴力一般很难造成单一的输尿管损伤,多系输尿管受到巨大暴力作用撞压于脊柱横突后受损,或脊柱骨折,输尿管被骨折端刺伤或挫伤。刀刺和火器伤则可造成输尿管开放性损伤。医源性损伤。 2.临床表现：腹痛、腰痛, 血尿，尿液外渗刺激腹膜引起的症状。 3.检查：出现伤口漏尿。静脉尿路造影检查,可显示从肾孟到膀脱的全段输尿管,且检查对伤者的影响较小,若诊断仍不明确,则可考虑进行膀脱镜和输尿管作逆行造影。

第二节 膀胱损伤 4.法医学鉴定：确诊为输尿管损伤致尿外渗者,属重伤。对于手术时误伤输尿管,应按医疗事故原则处理。 第二节 膀胱损伤 1.损伤机制：膀脱在空虚时,体积小,位于盆腔内,前为耻骨联合,上有腹膜所覆盖,此时不易遭受损伤。当膀脱充满尿液时,体积增大,可上升至腹下部,腹膜被推向上方,膀脱壁直接与腹前壁接触,易受到外力作用致伤。膀脱损伤分闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤多因充盈的膀脱受钝性暴力作用发生破裂,常见于高处坠落、交通事故、下腹部受蹬踢等,也可因骨盆骨折,骨折断端刺破膀脱、开放性损伤见于火器伤,或下腹部刺伤。有时,经尿道插入膀脱的异物,也会将膀胧穿通。

2. 临床表现：下腹部及耻骨区疼痛、腹壁强直、尿急和排尿感,尿量少及少量血尿。开放性损伤可见创口处有血尿流出。伤情严重者有休克症状。 3.检查：凡有下腹部、臀部、会阴部创伤者,特别是合并有骨盆骨折或下腹部损伤后，有尿急而不能排尿和仅排出少量血尿时,应考虑膀胱损伤。体检注意膀胱是否充盈,有无尿外渗、腹部有元移动性浊音。导尿检查发现膀脱空虚或仅有极少量血尿4提示膀脱破裂并有尿外渗。膀胱X线造影有助确诊。 4.法医学鉴定：主要根据外伤史、损伤部位、损伤者表现及实验室检查,外伤性膀胧破裂,属重伤。

第三节 尿道损伤 1.损伤机制：自尿道外作用的锐性或钝性暴力,可造成尿道贯通伤或闭合伤。钝器伤常见的是所谓“骑跨伤”,即从高处落下,骑跨在硬物上,致尿道处于硬物和耻骨弓下沿之间,受挤压造成损伤,脚踢会阴部也可造成损伤。骨盆骨折骨折端的移位损伤尿道。医源性损伤。尿道插入异物。 2. 临床表现：会阴部疼痛,可放射至尿道外口。尿道出血,尿道外口有滴血或血痂,排尿困难或仅排出少量血尿,膀胧膨胀感。 3.检查：局部组织损伤表现, 尿外渗可使肿胀出现更快更明显。开放性损伤可见外渗的尿与血自创道流出。损伤严重者可出现休克。尿外渗易继发感染。直肠指检能触到尿道断裂之处。尿道插管试验有助诊断。若导尿管不能插入膀胱,引出的尿液带血,可肯定尿道有损伤,尿道造影可确切显示尿道破裂的部位及破裂的情况和程度。

4. 法医学鉴定：尿道损伤的受伤史通常很明确,伤后症状和体征明显,尤其是开放性损伤,诊断并不困难。而闭合性尿道挫伤和尿道断裂,只有依据膀脱镜和尿道造影检查结果来认定。确诊为外伤性尿道破裂、断裂须行手术修补者,损伤程度为重伤。不须手术修补者,宜评为轻伤。尿道断裂经手术修补者比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定,可评为八级残,因伤致尿道狭窄需定期行扩张术者,属四级残。 第四节 阴茎 损伤 1.损伤机制：锐器可造成阴茎的切割创、阴茎离断、刺伤。钝器打击造成阴茎挫伤。咬伤致阴茎缺损或咬断。 2.临床表现：伤后阴茎疼痛、出血和肿胀,排尿痛或排尿费劲。 3.检查：阴茎挫伤,检查见阴茎肿胀、红、触痛;咬伤者创周有咬痕;部分断裂或离断者,创缘整齐、出血。

4.法医学鉴定：阴茎损伤通过检查即可确定,根据伤或创的特点可进一步推定致伤物的性质。阴茎离断、阴茎畸形愈合影响排尿和勃起不能者，属重伤。 第五节 阴囊、睾丸及精索损伤 1. 损伤机制：钝性暴力或手捏和挤压,造成阴囊、辜丸和精索的挫伤,阴囊皮肤撕裂、睾丸破裂、出血。锐器伤较少见。 2.临床表现：剧烈疼痛,可达休克的程度,阴囊肿胀、排尿痛和牵扯性腹痛。 3.检查：闭合性损伤,见阴囊肿胀、阴囊积血者触之紧满,可有波动感,睾丸体积增大,睾丸出血者触之硬,触痛明显,透光试验阴性,可作穿刺检查。开放性损伤见阴囊皮肤有创口,睾丸破裂、精索破裂、出血。

4.法医学鉴定 (1)损伤的认定:开放性损伤在阴囊皮肤上可见创口,通过创口可查寻睾丸、精索有无损伤,故损伤的认定不难。在闭合性阴囊损伤积血者,穿刺可抽出血液。睾丸挫伤认定有时比较困难。可根据伤后睾丸变化的情况分析判定,睾丸挫伤者伤后睾丸肿大触痛明显,触之发实,随着伤后时间的延长,肿胀逐渐消退,无出血者睾丸的质地可恢复正常,若睾丸内有出血者随睾丸肿胀消退,而睾丸质度变硬。确切的诊断依据应是作病理组织学检查。 (2)损伤程度评定:阴囊撕脱伤范围达阴囊皮肤面积50%;两侧睾丸缺失者,属重伤。阴囊撕脱伤、阴囊血肿、一侧睾丸脱位、萎缩者,属轻伤。对未婚青年因辜丸损伤(含切除)丧失生育或性功能者,亦应评为重伤。

第六节 阴道及子宫损伤 阴道除因化学性物质造成损伤外，阴道和子宫主要是机械性损伤。可造成阴道擦伤、破裂、子宫穿破等。阴道损伤在强奸案中容易发生，尤其是发生在被奸的幼女，而子宫穿孔或破裂，则容易发生于非法引产者中。伤后盆腔和下腹部疼痛、阴道流血，检查可见阴道和子宫的损伤。损伤引起子宫穿孔、破裂和幼女阴道严重损伤者，其损伤程度属重伤。