胎盘早剥 Placental abruption

胎盘早剥 定义；妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如不及时处理，可危及母儿生命。

病因 其发病机制尚未阐明，可能与以下因素有关： 血管病变 机械性因素 子宫体积骤然缩小 子宫静脉压突然增高

血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高症、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死至破裂出血，在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，导致胎盘早剥。

机械性因素 外伤（特别是腹部直接受撞击）、外倒转术、脐带过短、脐带绕颈。

子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后 羊水过多破膜时羊水流出过快

子宫静脉压突然增高 孕晚期或临产后，孕妇长时间取仰卧位，巨大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘早剥。

类型及病理变化 病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 显性剥离：胎盘后的血肿不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫之间经宫颈管流出 隐性剥离：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血，因血液不能外流，宫底逐渐升高。

类型及病理变化 混合性出血：当出血达到一定程度时，血液仍可冲出胎盘边缘于胎膜而外流，形成混合性出血。 子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处明显，称子宫胎盘卒中。此时，肌纤维的收缩力减弱。

类型及病理变化 凝血功能障碍： 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统引起DIC，造成脏器损伤。DIC消耗大量凝血因子，继续发展，激活纤溶系统，产生大量FDP，其有抗凝作用，导致继发性纤溶亢进。

临床表现 轻型：以外出血为主，剥离面通常不超过胎盘面积的1/3。 症状：阴道流血量较多，色红，伴有轻微腹痛或无腹痛。 体征：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎心可正常，出血量多时可有改变。腹部压痛不明显或仅有轻微压痛。 有的症状、体征不明显，仅在产后检查胎盘时发现母体面有血块和压迹。

临床表现 重型：以内出血和混合性出血为主，剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高症。

症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，其程度与积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克表现。可有阴道少量流血或无流血，贫血程度与外出血不符。 体征：子宫有压痛，特别是胎盘附着于子宫前壁时。子宫张力大，宫缩间歇期也不放松。子宫比妊娠周数大，宫底有升高，胎儿多因缺氧而死亡，胎心消失。

辅助检查 B超：可协助了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。超声图象显示胎盘与子宫壁之间有边缘不清楚的液性暗区，即为胎盘后血肿。B超诊断胎盘早剥有一定的局限性，特别是胎盘附着于后壁时，但可排除前置胎盘。

辅助检查 化验：了解贫血程度及凝血功能。 行血、尿常规、肝、肾功等检查。 重症患者应行以下检查： DIC筛查试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定； 纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。

诊断 结合病史、临床症状及体征可作出诊断。 轻型：临床症状不典型时，可结合B超。 重型：诊断较容易，但需了解肝、肾功能及凝血功能。

鉴别诊断 前置胎盘：常为无痛性阴道流血，出血量与贫血程度成正比，B超可鉴别。 先兆子宫破裂：可有子宫瘢痕史。多见于产程中，由于头盆不称、梗阻性难产使产程延长或停滞。先兆破裂时，患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，可有少量阴道流血，腹部可见病理性缩复环，并见血尿。

并发症 DIC：重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生DIC。可出现皮下、黏膜、注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。 出血性休克： 无论显性或隐性出血，量多时可致休克； 子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出血； 凝血功能障碍也是出血的重要原因。

并发症 急性肾功能衰竭：伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或DIC时，均严重影响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。 羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。 胎儿宫内死亡：剥离面超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。

处理 纠正休克：积极开放静脉通道，补充血容量，输新鲜血。 及时终止妊娠：其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应立即终止妊娠。 阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况好，估计短时间能结束分娩者。可破膜，腹部包裹腹带，起压迫作用，加强宫缩，密切观察，必要时改行剖宫产。

处理 2 . 剖宫产： 适用于：1）重症胎盘早剥，不能在短时间内分娩者； 2）轻型胎盘早剥：出现胎儿窘迫征象； 3）重型胎盘早剥：病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 4）破膜后产程无进展者。

处理 2 .剖宫产： 胎儿娩出后，立即肌注宫缩剂并按摩子宫。若发现子宫胎盘卒中：子宫注射缩宫素，按摩子宫，热盐水湿敷，必要时大8字缝合卒中部位的浆肌层，或子宫动脉上行支结扎。若出血仍无法控制或 DIC，需行子宫切除。

处理 3. 并发症处理： （1）产后出血：分娩后及时应用缩宫素，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。 （2）凝血功能障碍： （3）肾功衰竭：每小时尿量〈30ml，需及时补充血容量，〈17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。

凝血功能障碍 抗凝治疗：多主张在早期、高凝期用肝素治疗，可阻断DIC的发展。 补充凝血因子：输新鲜血或冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g。直接输纤维蛋白原3-6g，或补充血小板悬液与其他凝血因子。 纤溶抑制剂：应用意见不一，多认为在肝素化与补充凝血因子的基础上应用。

The End