第八届西部长城心脏病学会议 张玉顺，主任医师、教授、博士生导师 ，西安交通大学医学院第一附属医院，任心血管病医院副院长，心内二科和周围血管科主任。中国心脏学会常务委员、中华医学会介入心脏病学组委员、《医师进修》、《中国组织工程研究与临床康复》、《中国循证心血管医学杂志》编委。主持并完成国家科技攻关计划国家“八五”及“九五”攻关课题，国家自然科学基金等多项省部级课题，主编著作5部、参编各类著作6部，发表文章180余篇。 张玉顺

左心耳介入治疗研究进展 西安交通大学第一医院医院 张玉顺

卵圆孔与房颤 脑卒中 栓塞75% 血栓形成25% 心脏手术 心脏介入 SBE 粘液瘤等 二尖瓣 狭窄 心房纤颤 25-30% 心肌动力 出血性15% 缺血性85% PFO:50% 栓塞75% 血栓形成25% 不明原因40% 大血管30% 心源性30% 腔梗95% 血管梗5% 心脏手术 心脏介入 SBE 粘液瘤等 二尖瓣 狭窄 心房纤颤 25-30% 心肌动力 性障碍 心肌病 13% 卵圆孔与房颤 87%

房颤是最常见的心律失常，占确诊1/3 2% VF 34% Atrial Fibrillation 18% Unspecified 10% VT 9% SSS 2% VF 3% SCD 8% Conduction Disease 4% Atrial Flutter 6% PVCs 6% PSVT Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

房颤及中风的流行病学 房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.1% 在80岁以上的人群中增加至9% 美国有房颤患者230万，中国可能有近千万 非瓣膜性房颤，每年中风的风险是5% 50-55岁房颤患者，年中风发生率为0.1% 在80岁以上患者中，年中风发生率为23.5% Curr Probl Cardiol 2012;37:405-441.

CHADS2评分与中风的危险分层 危险因素 计分 C(Congestive heart failure) 充血性心衰 1   危险因素 计分 C(Congestive heart failure) 充血性心衰 1 H(Hypertension) 血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗。 A(Age) 年龄大于75岁 D(Diabetes Mellitus) 糖尿病 S2(Prior Stroke or TIA) 既往卒中或TIA病史 2 (最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)  

CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表 注：最高分为9分，年龄可以是0,1或2分

根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率

房颤治疗的中挑战 标准抗凝强度的华法林每年预防28例(54.9%)中风，但有11例(21.6%)可能发生致命性出血 阿司匹林能每年预防16例(31.4%)中风，但有6例(11.8%)可能发生致命性出血 华法林缺陷，治疗窗窄（INR介入2~3） 出血风险，发生率约1~1.3%

出血风险评估 HAS-BLED 表评分≥ 3，必需监测出血并发症 ESC AF guidelines 2012

新的抗凝剂能够避免出血吗？ 大量患者口服华法林比较方便但是不安全 达比加群试验中，2年内有21%患者放弃 没有明显的出血事件增加，如果同时加用抗血小板治疗主要出血事件增加2倍以上。 15%老年患者因为费用问题终止治疗 明显肾功能不全者为禁忌证

左心耳在房颤并发中风中的作用 1930年外科医生已经发现，大部分血栓来源于左心耳 1288例非瓣膜病房颤患者中，17%有左心房血栓，其中91% 位于左心耳（ Ann Thorac Surg 1996;61:755-9 ） 去除左心耳可预防血栓栓塞性中风

Crystal等 报道对2 500例接受冠脉搭桥手术(CABG)具有房颤高危患者或房颤患者随机进行是否去除LAA对比研究，并随访5年，结果表明去除LAA组中风发生率下降20% Am heart J 2003,145(1):174-178

Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS2 scores 左心耳可能是产生左心耳血栓的基础！ 左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能预测中风，菜花样的左心耳在中风患者中更常见，回归分析显示菜花样左心耳是中风的独立预测因素

左心耳（LAA）的形态 “菜花”形 “仙人掌”形 “鸡翅”形 “风向袋”形 Kimura，Heart Rhythm,2013,S1547-527(3)00105-7

仙人掌：Cactus 菜花： Cauliflower 鸡翅： Chicken wing 风向袋： Windsock

左心耳的形态与中风的关系 J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-538.

左心耳的形态与房颤并发中风的关系 J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-538

“菜花”形

“菜花”形

缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组 左心耳封堵术三项临床研究 前瞻性，非随机试验 入选111例患者 CHADS2评分平均约2.5 38%患者先前有中风或TIA 缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组 Am Coll Cardiol. 2005;46(1):9-14.

PLAATO降低预防脑卒中风险54%

纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460） 左心耳封堵术三项临床研究 纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460） CHADS2评分≥1的心房颤动患者中对左心耳封堵术与华法林进行了比较 主要有效性终点显示，手术预防卒中/系统栓塞/心血管死亡不劣于华法林 手术并发症发生风险显著较高，主要包括心包积液和空气栓塞相关的手术操作性卒中 (Circulation. 2011;123:417-424.)

PREVAIL研究 在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者 初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入 入选标准与既 往的研究相同 使用的装置为 Watchman 在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者 初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入 结论：LAA封堵可以降低血栓发生率 代替口服抗凝 David Holmes (2013, ACC)

Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6 Amplatzer封堵器的应用研究 Amplatzer的first-in-man欧洲多中心注册研究 10个中心共入选了143例患者 封堵器大小的选择为左心耳最窄直径大10%-20% 置入成功率为96.4％ 术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成 心包积液的发生率较低 与其他封堵装置相比，可重新定位，操作简便。无需TEE引导和全麻 Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6

瑞士Bern大学医院Guérios报告用Amplatzer封堵器对 86例行LAA封堵，与欧洲多中心注册研究对比见下 Arq Bras Cardiol 2012;98(6):528-536

加拿大7所中心左心耳封堵研究结果 封堵左心耳预防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于华法林

0.7、 总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器，随访15864人年， 标化的卒中发生率为0.7/100人年，短暂发作率0.5/100人年，神经系统事件为1.1/100人年，血管径路和血管并发症和心包积液发生率分别为8.6%和4.3%。预防卒中的疗效与华法林和其他的抗凝血药相似。

左心耳封堵：临床适应证 目前公认适应证 房颤发生时间＞3个月，持续性房颤或是永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致） ＞18岁 CHADS2-VAS评分≥2分(血栓危险度评分) HAS-BLED评分≥3分(出血风险评估新标准) 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林 有华法林禁忌证或无法长期服用华法林者

各种不同的左心耳封堵器 P (Local Therapy)

目前研制的左心耳封堵器

WATCHMAN左心耳封堵器 钛合金骨架(记忆形状) 周边上有固定倒刺􀂾 覆盖物:160 μm聚乙烯膜􀂾 规格: 21, 24, 27, 30, 33 mm 植入封堵器的成功率 93.8 % （273/ 291）

2013年JACC发表了ACP研究结果

ACP – 有固定和封堵的部分 WATCHMAN Device Amplatzer Cardiac Plug Chance of Peri-device Leakage 较深的LAA 需用 WATCHMAN device 较浅的 LAA 最好选用 ACP 14 Fr 9-13 Fr

有希望的国产封堵器 深圳LAA封堵器

经胸、经静脉左心耳结扎

杂交技术封堵左心耳 经房间隔穿刺，放置磁性装置及球囊至左心耳 经胸腔镜下放置磁性装置在心耳外与心耳内的对应磁体吸附，沿此通路放置圈套，结扎左心耳

用二维TEE测量植入点

如果左心耳较浅，操作较困难 TEE 45 TEE 135 19mm 20mm Aorta 带有齿状皱褶的左心耳 Mitral valve WATCHMAN封堵器大小 TEE 45 TEE 135 20.2mm 19mm 21.3mm 20mm Aorta 带有齿状皱褶的左心耳 Mitral valve

操作中注意事项 防止气栓 选择合适的封堵器和植入处 安全的房间隔穿刺 3种主要并发症 气栓 封堵器脱落 心包填塞 44 Maisel W. N Engl J Med 2009;360:2601-2603 44

房间隔穿刺点的选择 靠后—主动脉短轴切面上，远离主动脉 靠下：两房心切面上偏向下腔静脉侧

LAA 开口处直径测量 A B LAA LAA

理想的穿刺点 房间隔下部稍向后

输送鞘管的塑形

小 结 LAA的形态与房颤并发中风有关，菜花形态左心耳易于形成血栓和发生中风 LAA封堵操作方法比较安全 左心耳堵闭有可能替代70岁以上房颤患者的射频消融 但仍有许多待解决的问题……

谢谢 Thank for your attendance 每个主题使用一个节标题，以便观众能够清楚地了解各主题间的过渡。 51