心脏疾病病人的护理

教 学 目 标 了解体外循环的进展、实施及术后处理的原则 熟悉风湿性二尖瓣狭窄的临床表现、辅助检查、 诊断要点、治疗原则 掌握瓣膜置换术的围术期护理

第一节 概 述 解剖生理 返回

概 述 Ø 瓣膜：四个瓣膜，分房室瓣及半月瓣两种类型 Ø 三尖瓣：右心房与右心室之间的瓣膜 Ø 二尖瓣：左心房与左心室之间的瓣膜 Ø 肺动脉瓣：右心室与肺动脉之间的瓣膜 Ø 主动脉瓣：左心室与主动脉之间的瓣膜

概 述 血流动力学特点 上、下腔V 主动脉 主动脉瓣 右心房 左心室 右心室 左心房 肺动脉 肺静脉 肺内氧合 体循环 三尖瓣 二尖瓣 右心房 左心室 三尖瓣 二尖瓣 右心室 左心房 肺动脉瓣 肺动脉 肺静脉 肺内氧合 返回

概 述 血管：左冠状动脉和右冠状动脉 神经：交感及副交感神经 传导系统：窦房结 房室结 房室束 左右束支及普肯耶纤维 传导系统：窦房结 房室结 房室束 左右束支及普肯耶纤维 心音：第一心音、第二心音、第三心音及第四心音

概 述 心脏疾病特殊检查方法 $ 心导管检查 $ 心血管造影术 $ 冠状动脉造影术

第二节 心内手术的基础 一、体外循环（extracorporeal circulation) 将回心的静脉血 从上、下腔静脉 或右心房引出体 外，在体外进行 氧合和排出二氧 化碳，气体交换， 再将动脉血由血 泵输回体内进行 循环。

人工心肺机组成 Artificial heat-lung machine 血管路 变温器 过滤器 氧合器 血泵

体外循环的实施 切开胸骨及心包 返回

体外循环的实施 2、测定活化凝血时间 （ACT)480s~600s 3、在转流之前氧合室内 应预充液体 1、 注射肝素2～3mg/kg 返回 17

体外循环后的病理生理变化 2、代谢变化：代谢性酸中毒，过渡换气可导致呼碱 3、肾、肺等器官功能减退 4、电解质紊乱：低钾 1、血液的变化：红细胞破坏、游离血红蛋白升高等 2、代谢变化：代谢性酸中毒，过渡换气可导致呼碱 3、肾、肺等器官功能减退 4、电解质紊乱：低钾

体外循环术后处理原则 1、血流动力学稳定 2、呼吸机辅助呼吸 3、及时纠正酸碱失衡和水、 电解质紊乱 4、应用抗生素预防感染

二、心肌保护 1、心肌保护的重要性 阻断心脏血流后可导致心肌缺血、缺氧 缺血再灌注损伤：集中释放大量氧自由基 中度损伤术后低心排综合症 术后或晚期出现心衰、心肌纤维化 严重的可导致顽固性心律失常

二、心肌保护 2、手段： 早期采用缺血心停搏 深低温停搏法 连续性温血冠状动脉灌注法 药物心停搏法－目前常用

二、心肌保护 3、停搏液： 托马式液（Thomas) 组成：主要成分钾 其次基质 5％碳酸氢钠使PH>7.4 止血药、激素、胶体液

二、心肌保护 4、心肌局部降温：采用无菌碎冰雪 5、心脏停搏灌注法 顺性灌注法 逆行灌注法

第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理 RHD (rheumatic heart disease)概述 主要指急性风湿热心脏炎引起 心脏瓣膜的炎症性损害 发病年龄20～40岁人群居多 女>男

病因及发病机制 风湿热是最常见的原因 心脏受累部位包括心包、 心肌和心瓣膜 心瓣膜受累最重，瓣膜 功能遭到破坏

病因及发病机制  二尖瓣最容易受累 其次主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣

病理生理 心脏瓣膜功能：血液单向流动 二尖瓣及三尖瓣阻止血液在心脏 舒张期由心室逆流入心房 风湿性心脏炎愈合过程中，瓣膜小叶 发生纤维化、钙化、变形、缩短、 结疤或融合在一起，并可累及腱索和 乳头肌，影响了瓣膜正常功能

二尖瓣狭窄（mitral stenosis) 病理生理 隔膜型狭窄：大瓣病变较轻 漏斗型狭窄：大瓣和小瓣病变都很重、 常伴有关闭不全

二尖瓣狭窄（mitral stenosis) 临床表现（症状） 症状的轻重取决于瓣口狭窄的程度 呼吸道：气促、咳嗽、咯血、紫绀等 心脏功能：端坐呼吸或急性肺水肿 全身症状：心悸、乏力、心前区闷痛

临床症状（体征） 二尖瓣面容 瓣膜关闭产生心音（狭窄或关闭不全） 全身体征：右心衰或左心衰

辅助检查 疾病病种 胸部X线 心电图 超声心动图 心导管检查 二尖瓣狭窄 左心房扩大 宽而有双 二尖瓣增厚 瓣膜压力差 二尖瓣狭窄 左心房扩大 宽而有双 二尖瓣增厚 瓣膜压力差 右心室扩大 峰的P波、 瓣口狭窄， 左心房压力 梨形心， 电轴右偏 左心房扩大 PCWP, 肺动脉段突出、右心室肥大 右心压力 肺门阴影增大，心房纤颤 心搏出量 肺淤血

诊断要点 临床症状、体征 X线检查 心电图 彩色超声波检查

处理原则 直视分离 人工瓣膜置换

二尖瓣病人围术期护理 术前评估 1、健康史：  是否有风湿热史 感冒、咽喉炎、发热  是否得到正确治疗、  是否治愈  是否有风湿热史 感冒、咽喉炎、发热  是否得到正确治疗、  是否治愈  出现心累、气急时间、咯血、 呼吸困难、水肿、食欲不振等  用药情况（强心、利尿、抗凝）

二尖瓣病人围术期护理 2、临床表现：卧位情况、 水肿、呼吸困难等 3、辅助检查：彩超等

二尖瓣病人围术期护理 护理诊断（术前）： 心搏出量减少：与瓣膜疾病有关 活动无耐力：与组织缺氧有关 气体交换受损：与肺淤血、肺高压或急性肺水肿有关 体液过多：与右心衰有关 疼痛：与心绞痛、心肌供血不足有关 舒适改变：与右心衰有关 潜在并发症：血栓栓塞 焦虑 知识缺乏

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术前） 控制减轻心脏负荷 病情、预防恶化 适当饮食 协助用药，观察药物不良反应

二尖瓣病人围术期护理  向手术病人育龄妇女应指导避孕方法 介绍手术的基本方法，注意事项 介入手术（内科） 瓣膜置换手术（材料介绍）

二尖瓣病人围术期护理 术后评估 手术中的情况 术后病情 全麻醉是否苏醒 心脏、呼吸功能情况 血液供应及微循环的情况 伤口及各种引流管是否通畅 心理状况及认知

二尖瓣病人围术期护理 护理诊断（术后） 低效性呼吸型态：与手术有关 心输出量减少：与心脏功能有关 体温过高：与手术有关 潜在并发症：出血、急性心包填塞、感染等

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 观察并维护血流动力学的稳定 监测心律、心率——早期发现心律失常 监测血压变化——发现低心排 监测中心静脉压——制定补液计划 监测体温——及早发现感染 观察病人皮肤的颜色及温湿度 血管活性药物使用及观察

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 维护并促进呼吸功能、保证足够的氧供 和氧的利用，防止呼衰 气管插管护理 保持呼吸道通畅 停用呼吸机后，吸氧 抬高床头，半坐卧位 一氧化氮的治疗——肺动脉高压

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 维持水、电解质平衡 静脉补液 严密监测电解质浓度 适度饮水、维持适度口渴 每日详细记录出入量

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 观察并维护肾功能，防止肾功能衰竭 早期测定每小时尿量 观察尿的颜色 测定尿的比重 监测血清尿素氮和肌酐浓度 预防尿路感染，做好尿管护理 对腹透应采取积极态度

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 促进神经功能 观察意识 术后早期测量瞳孔大小 观察肢体活动情况 观察有无颅内出血情况

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 切口及有创性检查、治疗的创口护理 酌情每日为伤口消毒及更换辅料 中心静脉插管的护理 伤口观察，早期发现感染等

二尖瓣病人围术期护理 护理措施（术后） 增进舒适与休息 止痛、镇静 协助病人进行体疗 保持床单位整洁 协助口腔护理

二尖瓣病人围术期护理 促进病人手术后的心理适应 精神行为，引起意识紊乱、幻觉 手术后抑郁 保持病人术后心理健康

二尖瓣病人围术期护理 促进早期活动 卧床姿势 翻身 床上活动 鼓励病人早期下床活动

二尖瓣病人围术期护理 药物抗凝的健康指导 凝血酶原活动度(PTA)——35％ 国际标准值(INR)——1.5～2.0 抗凝标准：凝血酶原时间（PTT)——18～22s 凝血酶原活动度(PTA)——35％ 国际标准值(INR)——1.5～2.0

参考资料： 阜外医院护理部， 《国内外复杂心脏病外科 治疗及护理进展》2006.8 梁涛、郭爱敏等，《临床护理学、氧合》 中国协和医科大学出版 2002.2第一版

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