诊断和基本检查 中国医科大学附属第一医院泌尿外科 王 毅

第一节 睾丸检查 一、 一般检查 检查时病人取立位或仰卧位，两腿稍分开。 首先观察阴囊有无肿大、双侧是否对称，有无水肿、局部隆起。触诊时，检查者将双手的拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊。触诊内容包括双侧的睾丸、附睾、精索的形态、大小、是否光滑、有无肿物及触痛等，应双侧进行对比。

注意事项： 检查体位不是绝对的，可根据性况适当调整以便于全面、完整地了解阴囊内的情况。 望诊和触诊配合进行，不要遗漏 体格检查不能发现所有的问题，必要时应结合其它检查手段

正常睾丸为椭园形 表面光滑柔韧 其后方可触及附睾 上端为膨大的附睾头 向下逐渐变细小，为附睾体尾部。

睾丸急性肿痛且压痛明显者多为外伤或睾丸炎症所致 一侧睾丸肿大且质硬有结节，应考虑睾丸肿瘤可能 如未触及睾丸，应向上仔细检查外环及腹股沟区，考虑是否为隐睾症

急性附睾炎发生时可出现附睾肿大变韧，有时与睾丸之间的界限不清，并有明显触痛。 如有附睾不光滑，呈结节状，并伴有输精管串珠样改变，应考虑附睾结核的存在。

睾丸鞘膜积液 可见阴囊一侧或双侧明显增大，表面光滑，触诊呈囊性感有一定的韧度，不能触及实质睾丸或很难触及实质睾丸；透光试验阳性 阴囊内精索鞘膜积液通常可以触到实质睾丸。其余查体结果与睾丸鞘膜积液类似

透光试验的方法： 在暗室内，用管状物一端覆盖光源，管状物另一侧接触阴囊表面，注意不要有光漏出 如阴囊其它部分出现光亮，则为透光试验阳性。 本法不适用于婴幼儿

二、实验室检查 与睾丸相关的实验检查主要为精液检查 采集精液前3～5天前避免排精。用手淫或体外排精法将精液收集于清洁干燥的容器内。不应使用避孕套收集。一次射出的精液应全部采集，并于1小时内检查。

正常精液颜色为灰白色，禁欲长久后可呈淡黄色。刚射出的精液呈稠厚的胶冻状。 正常精液量为2～6ml 比重1.028～1.029 PH值7.2～8.0 液化时间<30分钟

精子密度≥2.0×106/ml 精子总数≥20×106 精子活率≥60% 精子活力A＋B级≥50%/1小时，其中A级≥25% / 1小时 精子存活率≥75% 正常精子比率≥60% 精子畸形率≤40%

三、影像学检查 阴囊超声一般作为首选影像检查，CT及MRI一般不用。B超扫描下，正常睾为椭圆形细小、密集、均匀中等回声，白膜为细窄带状高回声。

睾丸鞘膜积液B超：液性区仅限于睾丸周围 睾丸肿瘤B超:可出现不均匀回声性占位性改变。

睾丸鞘膜积液CT：液性区仅限于睾丸周围,包绕睾丸，CT值为水性密度值

第二节 前列腺检查 一、一般检查 直肠指诊是前列腺诊查中最常用的检查。检查前嘱病人排空尿液。 病人站立，腹部靠近检查台一侧，弯腰接受检查。 第二节 前列腺检查 一、一般检查 直肠指诊是前列腺诊查中最常用的检查。检查前嘱病人排空尿液。 病人站立，腹部靠近检查台一侧，弯腰接受检查。 也可采用胸膝位。 年老体弱或重病患者可用仰卧或侧卧位。

检查者戴好手套，涂适量润滑剂 嘱病人张口放松，用食指在肛门处轻轻按揉 待受检者适应后缓慢伸入直肠 检查内容包括肛门括约肌紧张度、前列腺的大小、硬度、是否光滑、有无结节等。

正常前列腺两叶对称光滑，中央沟稍内陷 前列腺增生病人诊查时可触到前列腺增大、变韧、中央沟变浅或消失 前列腺癌患者前列腺可触及质硬结节，不规则增大等 晚期前列腺癌前列腺体呈石样硬，表面不平与周围边界不清。

急性前列腺炎可表现为前列腺体肿大，有明显压痛。 排尿困难或有尿失禁及排便异常者，如有肛门括约肌松弛，提示可能有神经源性原因参与发病。

前列腺按摩的方法：戴好手套并涂润滑剂，食指伸入肛门内，自前列腺两侧叶向中央沟轻按，再沿中央沟自上而下将前列腺液挤出，在尿道外口处收集在载玻片上送检。 急性前列腺炎及怀疑前列腺结核者不宜行前列腺按摩。

二、实验室检查 （一）、前列腺液检查 前列腺液是前列腺分泌的淡乳白色液体，是组成精液的主要成份之一。前列腺液的检查主要是为诊断与治疗前列腺炎提供参考。前列腺液标本通过前列腺按摩取得。如按摩后前列腺液未流出尿道，可令病人留按摩后尿液，离心沉淀后检查，可作为参考。

正常情况下，前列腺液中每高倍视野白细胞数少于10个，超过10个提示前列腺炎的存在。 卵磷脂小体正常情况下应非常多见，几乎布满每个高倍视野，患前列腺炎时，卵磷脂小体数量减少，或者聚集成堆。 前列腺液也可进行病原学检测，如滴虫衣原体、支原体及细菌学检查等。

（二）、前列腺特异抗原检查（PSA） 前列腺特异性抗原（PSA）已被广泛应用于临床，成为早期诊断和筛选前列腺癌的重要手段之一。 PSA是由前列腺上皮细胞浆产生的一种酶，正常时血中含量很少。前列腺癌患者中PSA值可明显升高。PSA是目前公认的早期诊断前列腺癌的有效方法之一。正常人血清PSA值在0～4ng/ml，如血清PSA值远大于10ng/ml，其发生前列癌的可能性很大，应结合其它检查证实或排除诊断。

三、影像学检查 超声检查是前腺疾病诊查的最常用的手段之一。在经腹途径超声检查中，前列腺横切面为粟子形，边界回声清晰，内部回声均匀，尿道周围腺体回声稍低，外腺回声稍高。 前列腺增生者表现为前列腺增大，边界整齐，内腺增宽，外腺被压缩，内外腺分界明显，前列腺石常在分界线上出现

CT扫描在前列腺疾病中不作为常用项目，在前列腺癌中可用于了解有无肿瘤外侵及淋巴转移。 在检查前列腺时，由于MRI有良好的对比度，可清晰地将前列腺与邻近结构相区别，故可用于前列腺癌进展情况的评估及分期。

谢 谢

疾 病 中国医科大学附属第一医院泌尿外科 王 毅

第一节 前列腺增生症 【病因】　前列腺增生症的发病制尚未完全阐明。目前认为，前列腺增生必须的条件是有功能的睾丸存在及年龄的增长。在青春期前切除睾丸的人不发生前列腺增生，40岁以前切除睾丸的人发生前列腺增生者极少。

【病理】 前列腺可分为外周带、中央带及移行带等区域。外周带为前列腺癌最常发生的区域，移行带是前列腺增生发生的区域。前列列腺增生后，增生的部分将腺体的其它部分压迫，形成所谓的外科包膜。外科手术时仅摘除增生的腺体，保留外科包膜，故手术后的病人仍有可能发生前列腺癌。

【发病机制】　前列腺增生后可导致下尿路阻力增大，膀胱逼尿肌代偿性增强收缩能力，膀胱可出现小梁、小房样改变。如梗阻未能及时解除，逼尿肌失去代偿能力，膀胱壁变薄，膀胱无力，出现输尿管返流，肾积水，肾功不全等。

【临床表现】 前列腺增生症多在50岁以后出现症状，病程进展较慢，可有排尿等待时间长，排尿无力，用力用腹压辅助排尿等表现。 尿频为早期症状，多以夜间为重。 排尿困难是前列腺增生症最重要的症状。典型表现为排尿迟缓、断续、尿流变细无力、射程短，终未滴沥等。

当膀胱残余尿较多时可出现充溢性尿失禁 长期排尿不畅可伴发反复尿路感染及膀胱结石等。 排尿不良如导致肾损害，可出现肾功不全的相关表现。 长期下尿路梗阻，膀胱过度充盈及腹压排尿，可引起疝、痔及脱肛等。

【诊断】老年男性，有进行性排尿困难者，首先考虑有前列腺增生症的可能。 肛门指诊是最常用的检查项目，可估计前列腺增生的大小、是否有前列腺癌，肛门括约肌张力情况等。 超声扫描可估计前列腺的形态及残余尿量的情况，一般认为残余尿量达50～60ml即提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。

尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价，其中最大尿流率为最重要的指标。 通常来说对于50岁以上的男性来说，最大尿流率大于15ml/s即属正常，如小于10ml/s则表明梗阻严重。

【治疗】前列腺增生而未引起梗阻者一般无需处理。 １．等待观察 前列腺增生病人如长期症状很轻，不影响生活与睡眼，一般不须治疗，但需密切随访。

２．药物治疗 常用的药物有α受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等。对症状轻、前列腺体积较小的病人有良好的疗效。常见的副作用多较轻，主要为头晕、鼻塞、直立性低血压等。5α还原酶抑制剂可阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积缩小。一般在服药3个月后见效，停药后症状易复发，需长期服药。

3．手术治疗 前列腺增生梗阻严重、残余尿较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术。 合并感染、残尿较多、肾积水、肾功不全时，宜先留置尿管或膀胱造瘘引流尿液，对症处理，待情况改善后再手术。 经尿道前列腺切除术（TURP）一般为首选术式。开放手术多采用耻骨上或耻骨后入路。

第二节 其它男性生殖系统疾病 一、男性不育 男性不育夫妇同居一年以上，未采取任何避孕措施，同于男方的因素造成的女方不孕者，称为男性不育。

【病因与分类】 男性不育不是一种独立的疾病，而是由一种或多种疾病或因素造成的结果 勃起功能障碍和射精障碍 性频率太少或应用润滑剂等可引起不育 性功能正常而精子和精浆异常也可导致不育 各种原因造成的男性生殖系损伤 全身性疾病、酗洒、应用特殊药物、先天异常等均可造成不育。

【诊断】 全面了解家族史、生育史、性生活情况，既往疾病和外伤手术史，职业及特殊习惯等。体格检查注意体型及第二性征情况，生殖系检查注意生殖器有无畸形、睾丸及输精管情况，有无精索精静脉曲张等。实验检查主要依靠精液分析。如考虑有其它异常，可进行内分泌相关检查、抗精子抗体检查、睾丸活检等

【治疗】 不育夫妇双方共同参与治疗。 根据可能的病因进行治疗 治疗引起精液质量的因素，如停用特殊药物，手术治疗精索精脉曲张等 必要时要采用辅助生殖技术。

二、前列腺癌 前列腺癌在欧美国家发病率高。在我国比较少见，但随着我国人均寿命的不断延长，近年来发病率迅速增加。 【病理】 前列腺癌98%为腺癌，其它少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺癌最常发生于前列腺的外周带，大多数为多灶性。

【临床表现】 前列腺癌多数无明显临床症状，肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生症相似的膀胱颈梗阻表现，有时以转移癌症状而就诊 【诊断】 直肠指检、经直肠超声和血清前列腺特异性抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的三基本方法。直肠指检可以发现前列腺质硬结节；经直肠超声可以显示病灶大小及侵及范围。前列腺癌可伴有血清PSA增高。前列腺癌确诊依靠前列腺穿刺活检标本的病理诊断结果。

【治疗】 对于年龄较轻能耐受手术的病人，病灶局限在前列腺包膜以内（II期）可行根治性前列腺切除术。 前列腺癌内分泌治疗包括去势治疗（双睾丸切除或药物去势）和抗雄激素药物治疗。 对内分泌治疗无效的病人也可进行化学疗法。

三、睾丸癌 睾丸肿瘤比较少见，确切病因尚不清楚。在隐睾病人，发病率明显高与一般人群。

【病理】　原发性睾丸肿瘤可分为生殖细胞瘤及非生殖细胞癌。生殖细胞瘤根据细胞分化分为精原细胞瘤及非精原细胞瘤两类。多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移。

【诊断】　青壮年男性，睾丸逐渐增大，应考瘤睾丸肿瘤的可能。体格检查患侧睾丸增大或触及肿块，质地硬韧，有沉重感。检测AFP和β-HCG等肿瘤标记物有助于了解肿瘤的组织学性质。B CT对确定诊断及有无腹膜后淋巴转移及范围有重要作用。

【治疗】　应根据睾丸肿瘤的组织类型和临床分期选择不同的方法。精原细胞瘤对放化疗敏感，术后可配合放化疗。非精原细胞瘤对放疗敏感性不高，化疗有一定的作用。

四、阴囊部肿瘤 1．皮脂腺囊肿 阴囊皮脂腺囊肿是由于分泌物过多使皮脂腺口阻塞所致。囊肿通常为圆形或椭圆形，与皮肤粘连。可为单发，也可数个融合在一起。 可合并感染。单个较小的阴囊皮脂腺囊肿可无须治疗，较大者应手术切除。

2．阴囊鳞状细胞癌 是阴囊最常见的恶性肿瘤。在初期阴囊皮肤出现无痛性丘疹状隆起，逐渐增变硬，中央可形成溃疡，局部组织活检可确诊。治疗上以手术为主，一般应保留阴囊内容。

3．阴囊炎性癌 又称湿疹样癌 Paget氏病，较少见，常同时伴有局部大汗腺癌。初期表现为小水疱状皮疹，多因搔抓而破溃。由于局部表现为发红、颗粒状的慢性炎症硬结，故称为炎性癌。在治疗上早期手术切除是首选方法，切除深度包括表皮层到睾丸鞘膜，范围应包括距肿瘤外至少2cm皮肤。

五、隐睾症 隐睾症是指睾丸没有下降到正常阴囊位置，停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处的情况。 阴囊的舒缩能调节温度使阴囊温度低于体温1.5～2℃，以维持睾丸正常的生精功能。

隐睾症则可致精子发生障碍。 隐睾易发生恶变，尤其是位于腹膜后者。 一岁以内睾丸有自行下降可能。若一岁以后睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素治疗。 手术治疗的最佳年龄为1～2岁 成人隐睾如已发生萎缩，特别是高位隐睾，主张切除。

谢 谢

第一篇、男性生殖系统 第二章诊断和基本检查 第三章 疾病 中国医科大学附属第一医院泌尿外科 王毅

第二章 诊断和基本检查 第一节 睾丸检查 一、 一般检查 检查时病人取立位或仰卧位，两腿稍分开。 首先观察阴囊有无肿大、双侧是否对称，有无水肿、局部隆起。触诊时，检查者将双手的拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊。触诊内容包括双侧的睾丸、附睾、精索的形态、大小、是否光滑、有无肿物及触痛等，应双侧进行对比。