踝关节骨折

踝部骨折 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。踝关节的稳定性由骨结构、韧带、关节囊所决定。踝关节骨折时最常见的关节内骨折，多见于青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。

踝部骨折 踝部骨折是最常见的成人骨折之一，踝关节由远端腓骨，胫骨及距骨穹隆组成。骨性结构和下胫腓联合韧带稳定下胫腓关节。韧带复合体的主要作用是维持胫腓骨间的组成关系，并对抗轴向，旋转以及前后向的应力。下胫腓韧带由4条韧带组成，下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下胫腓横韧带（TITFL），骨间膜韧带（IOL）.

病史及体格检查 伴有或者不伴有下胫腓联合损伤的踝部骨折病人常表现相同。疼痛，瘀斑，明显肿胀，外踝肿胀，同时有负重时踝关节不稳。病人常报告扭曲暴力（导致损伤），可以与运动有关或无关。触诊时常有压痛和捻发音。

常有内踝肿胀，显示三角韧带损伤或内踝骨折。一些特殊的检查可以帮助诊断下胫腓联合损伤，但是更常用于诊断不伴外踝骨折的下胫腓联合损伤。挤压试验是在小腿中段挤压胫腓骨，在踝关节水平产生疼痛。一个更可靠的检查是外旋试验，将患者的足外旋，在踝关节水平产生疼痛。

此种骨折多由间接暴力造成，如足于内翻或外翻时负重，由高处坠落足在内翻、外翻或跖屈位着地。直接暴力引起的少见。 病因 此种骨折多由间接暴力造成，如足于内翻或外翻时负重，由高处坠落足在内翻、外翻或跖屈位着地。直接暴力引起的少见。

根据受伤时足的姿态和致伤方向及骨折部位可分为五型。 分型 根据受伤时足的姿态和致伤方向及骨折部位可分为五型。

1、内翻内收型 受伤时踝部极度内翻（即旋后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去，距骨向内踝撞击，致使内踝发生骨折。

2、外翻外展型 受伤时，踝关节极度外翻（即旋前），或被重物压于外踝，先是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折，暴力持续会使腓骨下端骨折，同时出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折;

3、内翻外旋型 伤力先造成外踝斜骨折，在韧带联合水平位，向上延伸，使胫骨后唇骨折，最后撕脱内踝，形成三踝骨折。

4、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折。 4、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折。

5、垂直压缩型 常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨远端关节面骨折。

诊断 详细询问患者受伤病史，仔细检查，以确定损伤的程度和骨折发生机理，踝部正侧位x线摄片能显示骨折的有无，及判断造成损伤的原因，为其复位和固定制定合理的方案。CT主要用于平片不能确定的骨折及部位，如骨软骨下骨折。磁共振主要用于检查肌腱和韧带的损伤、细微的骨折及骨软骨下骨折和压缩骨折。

治疗 踝关节既支持全身重量，又有较为灵活的运动。因此， 踝部骨折的治疗既要保证踝关节的稳定性，又要保证踝关节 活动的灵活性。 非手术治疗 适用于稳定的无移位灵活的骨折、有移位的 骨折手法复位能达到解剖复位并能维持，及全身或皮肤条件 不允许手术者。可采用闭复位后保持踝关节在内翻位，夹板 固定、“U”型石膏托或小腿管形石膏固定4—6周。内翻骨折 固定方法与外翻骨折方法相反。 手术治疗 适用手法复位不成功、不稳定骨折、下胫腓 完全分离时，尽早行切开复位，采用钢板、螺丝钉或克氏针 内固定。陈旧性踝部骨折应切开复位内固定加植骨术；踝部 骨折已有创伤性关节炎，影响行走，应考虑关节融合术或关 节置换术。

护理 （一） 非手术治疗及手术前护理 1、 评估 踝穴的解剖复位、早期恢复踝关节的活动范围是治疗踝关节骨折的基本原则。踝关节骨折也包括一系列的骨折和软组织。评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软组织损伤程度以及相关的全身因素如年龄、身体状况以及骨质疏松等情况。对局部皮肤情况、软组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情况作初步评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折临时对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软组织损伤，需要延期内固定时，应先制动及外固定架固定直到能安全的手术。

护理 2、 心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节。 2、 心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节。 3、 合理营养 长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，提高自身免疫力。 4、 完善术前各项化验，检查。

护理 5、 体位 因踝部骨折肿胀较甚 ，应将患肢置于高于心脏的支架后枕头上，促进回流，以利肿胀消退。 5、 体位 因踝部骨折肿胀较甚 ，应将患肢置于高于心脏的支架后枕头上，促进回流，以利肿胀消退。 6、 预防踝部压疮 踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行外固定后，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。 7、 功能锻炼 早期功能锻炼，有促进功能恢复的作用，且对进入关节面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折复位固定后即可作小腿肌肉收缩活动及足趾屈伸活动；3~4周后可做踝关节屈伸活动；去除外固定后，加强踝关节功能锻炼并逐渐负重行走。

（二） 术后护理 1、妥善安置病人，遵医嘱正确位。 2、抬高患肢，高于心脏水平15~20cm，促进血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月，适当适用小镇药物。 3、病情观察 （1）观察渗血情况 因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持其清洁干燥，防止伤口感染。若有活动性出血者 及时通知医生进行处理。 （2）密切观察肢体远端搏动及感觉、活动，有无血管神经损伤。

术后护理 4、疼痛护理 踝关节损伤病人疼痛一般都较明显，要教会病人放松治疗，适当使用药物。 4、疼痛护理 踝关节损伤病人疼痛一般都较明显，要教会病人放松治疗，适当使用药物。 5、并发症的观察和护理 踝关节手术的并发症在营养不良，骨质疏松、糖尿病、周围血管性疾病的病人中有所增加，且与局部因素如软组织创伤及肿胀有关。正确认识和估计软组织损伤以避免伤口不愈、感染及固定失败。有临床意义的创伤关节炎并不常见，除非是高能量损伤引起的严重粉碎、严重移位的骨折、脱位以及所有软骨损伤。畸形愈合也常在类似的情况下发生，或者发生在闭合或开放复位不良的情况下。踝关节术后最常见的两种并发症是关节僵硬及金属物突出。踝关节僵硬，特别是背伸功能障碍，可以通过适当的早期关节活动及功能锻炼而减少。当金属物突出影响病人或危及皮肤时，应在骨折愈合后取出螺丝钉或钢板。

术后并发症的护理 （1）关节僵硬 背伸功能障碍是一个问题。如果不能迅速进行积极主动的屈伸活动，应辅以正确的物理治疗，因为一些病人的屈伸是无效的。关节镜松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多数病人能适应这种障碍，尤其当患者穿厚跟鞋时。很少需要松解踝后方软组织，包括跟腱延长或偶尔使用的其他屈肌腱的延长。有医师建议用IIizarov外固定器进行渐进的关节屈伸活动。少数情况下可以考虑踝上的背伸截骨。

术后并发症的护理 （2）感染 通常认为伤口的崩裂和分泌物是感染所致。持续的或比预期严重的疼痛或肿胀应怀疑有感染的可能，这在开放性骨折及应用经皮克氏针固定时较为常见。无论什么时候应考虑有感染发生的可能，均应进行踝关节的诊断性穿刺。和任何其他术后伤口感染一样，应进行伤口开放清除术。培养特异性抗生素、软组织稳定和创面清洁后的延期创口闭合是治疗感染踝关节的重要方面。

术后并发症的护理 (3)创伤性关节炎 创伤性关节炎可能跟原发软骨损伤、感染后病理变化或复位不良导致的病灶关节压力过高的关节软骨损害有关。有时出现一前方骨赘，引起疼痛，并限制背伸，切除骨赘，症状明显好转。更多情况下损害相当广泛，关节面已无可挽救，并限制背伸，切除骨赘症状明显好转。更多情况下损害相当广泛，关节面已无可挽救，这时，穿合适的鞋、减少活动、间断的支具保护及镇痛或抗炎治疗均难以改善症状，应考虑行踝关节融合固定术。融合时，去除软骨，保留并修整大都分软骨下骨，以3枚大的套管螺丝钉固定于踝中立位。

术后并发症的护理 {4}畸形愈合 畸形愈合常见于踝关节骨折后石膏固定治疗。只要患者的全身及局部状况能耐受手术，骨质能允许稳定固定，关节软石膏没有明显破坏，畸形愈合应予以纠正。负重摄片对畸形愈合的评估非常有用。撬开骨折端，先复位距骨，在复位踝关节。尽管骨质缺损需要骨移植，通常仍可应用标准的固定方法，右时需要支持钢板把持。 骨不连比较罕见，通常是由坚强固定引起的，有时需要骨移植，特别是当有骨缺损示。吸烟者骨折愈合更加困难，应尽可能戒烟。

功能锻炼 麻醉消退后，即对肿胀足背进行按摩，并鼓励病人主动活动足趾、踝背伸屈和膝关节伸屈等活动。以促进血液循环，减轻水肿，促进功能恢复，但是应限制踝关节跖屈，以免影响骨折处稳定。双踝骨折从第2周开始，加大踝关节自主活动范围，并辅以被动活动。被动活动时，只能做背伸及跖屈活动，不能旋转及翻转，以免导致骨折不愈合；2周后可扶拐下地轻负重步行；三踝骨折对上述活动步骤可稍晚1周，以预防踝关节僵硬。对于有骨质疏松、粉碎性骨折或有明显关节面骨折者，应进行不负重练习，通常3个月以后进行负重练习。

健康教育 1.告诉病人踝关节骨折后肿胀出现早且广泛，应及时到医院整复，不能拖延时间，否则，关节肿胀后会影响复位效果。当出现张力性水疱时，则会延误手术时机。 2.伤后早期限制踝关节跖屈，以免影响骨折稳定。 3.病人能行走时，可将鞋底外侧垫高0.5cm，以便患足处于轻度翻位，维持踝关节的稳定。 4.对于下胫腓联合分离术后的病人，告知病人术后70天-3个月去除下胫腓联合固定螺钉，期间患肢禁负重。

5.宜高热量、高钙、高维生素饮食，以利骨折修复。 健康教育 5.宜高热量、高钙、高维生素饮食，以利骨折修复。 6.预防骨质疏松 对因踝部存在骨质疏松的骨折病人，每日到户外晒太阳1小时，或补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等，以促进钙的吸收。 7.继续功能锻炼 骨折愈合去固定后，可行踝关节旋转、斜坡练步、站立屈膝背伸和蹲等自主操练，再逐步练习行走。

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