胫腓骨骨折

一、概述 二、病因 三、发病机理 四、临床表现 五、检查 六、治疗原则 七、手术效果 八、护理措施

一、概述 胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见，10岁以下儿童尤为多见。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。　　

二、病因 1、直接暴力：重物直接撞击或车轮辗轧，可引起横骨折、短斜骨折或粉碎骨折，两骨折往往均在同一水平，是因腔骨处于皮下，易发生开放性骨折。        2、间接暴力：高处跌下，强烈扭转或滑跌，可引起斜骨折。两骨均骨折时，腓骨的骨折口往往高于胫骨的骨折面，易形成开放骨折。软组织损伤小，出血较少。　

三、发病机理 外因主要由于外来暴力作用所致。形成有直接和间接暴力等形式。          间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断。 折

直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

   四、临床表现：         局部疼痛，肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症在骨折本身所产生的后果更严重。

五、检查   本病的辅助检查方法多采用X线检查，平片见胫腓骨上有局限骨纹断裂，骨皮质不连续并有切迹者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以现，骨小梁粗乱排列不整齐，并可见模糊不完全性骨折线，严重病例可签名簿骨骼变形及周围软组织的损伤。        对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查，明确各部位血管内的血流速度及方向，对肢体的血供范围及血管损伤的情况多能有大致的了解，这对于急诊手术方案的及时制定具有重要的意义。

六、治疗原则 一）手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。      （二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。      （三）骨外穿针固定法。      （四）切开复位内固定。

七、手术效果 　　 胫腓骨骨折的早期治疗有不同观点，大致三种，一、所有骨折均早期作内固定；二、所有骨折均用闭合方法治疗；三、一般用闭合方法，如有特殊指征，也可早期作手术整复和内固定。胫骨下1／３位于皮下，甚至前内侧均处于皮下，且胫骨的血供亦较其他有丰富肌肉包围的骨骼为差，故延迟愈合，不愈合和感染是最常易发生的并发症，切开重定内固定是治疗胫骨干骨折的有效方法之一。  

八、护理措施 1、心理护理 由于患者长期卧床，生活不能自理，会产生多虑、不安、担心肢体功能障碍或残疾时，易产生悲观失望的情绪，护士要主动关心和体贴患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气。 2、生活护理 由于生活不能自理，肢体功能障碍，长期卧床，机体免疫力低下，易引起各种并发症，应加强基础护理，经常协助坐起、拍背，以防坠积性肺炎；鼓励患者多饮水，以防泌尿系统感染；协助患者勤翻身，更换体位，用热水擦背，受压部位给予按摩及保暖。

3、饮食护理 饮食应给予高蛋白、高维生素、富含胶原、微量元素(铜、锌、铁、钙)及维生素A、C丰富的食物，以补充足够的营养，促进伤口愈合及机体恢复。 4、病情观察 （1）术后定时监测患者生命体征，同时要注意手术伤口有无渗血和出血，如有异常，及时报告医生。开放性骨折患者易引起神经、血管、骨筋膜的损伤，在护理上要注意观察患肢末梢循环，远端肢体有无冰冷、发绀、足背动脉搏动减弱或消失、水肿、麻木、针刺感、疼痛等，若有异常，立即报告医生，采取相应措施。

（2）保持骨折部位固定不动并用支撑物垫起，适当抬高患肢，促进静脉回流，以利消肿止痛，保持肢体正常功能位。每4h观察患肢末梢循环、皮肤颜色、感觉、肿胀、足背动脉搏动、表皮下有无水泡及表皮溃烂等，血液循环检查可用手指轻压患肢趾甲，1s内恢复颜色则血液循环正常 （3）若发现骨筋膜室综合征(局部组织严重挤压伤后，发生血肿、水肿，使筋膜室压力增高时，可造成血液循环障碍，导致肢体坏死)则不要抬高患肢高于心脏水平，应及时解除压迫。必要时行手术减压。

5、预防感染 （1） 观察患者体温变化，是发现有无感染的重要手段。由于术后积血，组织损伤引起的吸收热一般为低热，时间不超过3d。若出现高热，体温超过39℃，提示有感染，医护人员应及时采取物理降温，换药严格无菌技术，保持伤口敷料清洁干燥，当伤口敷料有渗血渗液时，应立即更换，保持引流通畅，以保持创面清洁，在抗感染治疗过程中，要使用有效的抗生素，并准确掌握抗生素的剂量和半衰期，使抗生素在血液中达到有效浓度，可保证疗效。

（2）对有外固定装置者，每日应注意观察固定装置处的气味和位置，做好皮肤护理，保持局面清洁干燥，每日用红花乙醇按摩石膏固定周围皮肤及骨突部位1～2次，对骨牵引者牵引针孔处可除痂，并保持创面清洁、干燥，以免引起感染。

6、功能锻炼 胫腓骨骨折患者因卧宋时间长，肢体活动少，易产生肌肉萎缩、关节僵直、粘连、骨质疏松，故应鼓励患者作肢体功能锻炼，增进局部血液循环防止肌肉萎缩，关节僵直，加速骨折愈合。 伤后早期进行髌骨的被动和趾间关节活动，有外固定物固定时练习膝关节和踝关节活动，禁止在关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折的稳定，待除去外固定后，全面进行关节活动，逐步下地行走。在帮助患者作功能锻炼时，应指导患者从被动逐渐过度到主动，活动以患者能适应、配合，不产生肢体麻木疼痛，锻炼后舒适为宜。