拇外翻 Hallux Valgus

拇指向足外侧过度倾斜即拇外翻，是一种常见病，多发病。 不是单一病变，是一个常常伴有其余足趾畸形和症状的第一趾列复合畸形。 通常认为，第一、二跖骨间夹角正常不超过8～9°，而第一跖趾关节外翻角的上限为15～20°。 如果第一跖趾关节外翻角超过30～35°，通常会导致拇趾旋前。

由于异常旋转，正常位于第一跖趾关节屈伸轴跖侧的拇外展肌会进一步移向跖侧，此时内侧限制结构是内侧关节囊韧带，失去了拇外展肌对抗的拇内收肌进一步牵拉拇趾使其外翻、牵张内侧关节囊韧带（特别是关节囊籽骨部分）、使内侧关节囊韧带变薄并使第一跖骨头由籽骨处移向内侧。

拇短屈肌、拇长屈肌、拇内收肌和拇长伸肌增加了跖趾关节的外翻力矩，进一步加重了第一趾列的畸形。 跖间深横韧带连于跖趾关节的跖板之间，第一跖骨头跖面上的籽骨脊因受内侧籽骨的压迫而变扁平。由于失去了骨嵴的限制，外侧籽骨部分或完全脱位至第一跖骨间隙。 患者第一趾列负重减少，而第2-5跖骨头负重增加，这样就增大了第2-5跖骨发生跖骨痛、胼胝和应力骨折的可能性。

病因 拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用。 内因：扁平足、第1 跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1 跗跖关节活动过大和遗传因素 外因：穿过紧的鞋和高跟鞋。Sim-Fook 等比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率，分别为33 %与1. 9 %。

病理改变 拇趾外翻畸形，跖趾关节半脱位； 第1跖骨内翻畸形，拇囊炎形成； 第2、3 跖骨头处胼胝体形成； 第2趾垂状趾； 第1跖趾关节炎。

临床表现 患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。 体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形，跟腱紧张，第2 跖趾关节滑囊炎，趾间神经瘤，第1 跗跖关节活动过大。

放射检查 X线平片检查：足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。 判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位，可判定存在退行性变化。 测量:拇外翻角，第1、2 跖骨间夹角，以及跖骨远端关节角。 畸形严重程度分级： 轻度:拇外翻角≤19°，第1、2 跖骨间夹角≤13°； 中度:拇外翻角20°～40°，第1、2 跖骨间夹角14°～20°； 重度:拇外翻角> 40°，第1、2 跖骨间夹角> 20°。

拇外翻分期 早期（半脱位前期）：轻度外翻，拇囊炎轻微，疼痛不重，无跖趾关节半脱位，保守治疗。 中期（半脱位期）：外翻明显，拇囊炎和疼痛严重，X线示跖趾关节半脱位，第2趾垂趾畸形及跖骨头部胼胝，保守疗效不巩固，需手术。 晚期（骨关节炎期）：除上述症状，X线示有骨关节炎表现，此期适合Keller手术切除该关节远半。

非手术治疗 对一些畸形较轻，疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病，有明显的下肢循环障碍的，可以通过穿宽松的鞋，穿通过足底力学测量制作的鞋垫，理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。

非手术治疗 用矫形器1 年或不用矫形器的患者，发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题，以及患者的整体评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅仅是短期的症状缓解，12 个月后疼痛又加重到治疗前的水平。

手术治疗 拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。 Keller 法，曾经广泛使用，但现在很少应用。其他的方法，如Mitchell 和Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。

软组织手术 通常适合采用软组织手术治疗的拇外翻病人为：有临床症状的30～50岁妇女、跖趾关节外翻角在15～25°之间、跖骨间角小于13°、趾间关节外翻角小于15°、跖趾关节无退行性变、保守治疗无效者。 改良McBride手术基本上是Silver在1923年和McBride 在1928年所介绍的术式的结合，后由DuVries改良并由Mann推广。

软组织手术 拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌，外侧关节囊，跖间横韧带) 。这项技术常和骨的手术一同进行。 除此之外，常行内侧突起切除术和关节囊修补术。如果跖骨远端关节角较大，这种手术就列为禁忌证。 籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对手术结果有影响。早期的手术干预重点强调，在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置，可以改善囊肿手术疗效。

改良McBride

截骨术 截骨术式和截骨平面的选择(近端，骨干，远端) 大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。 较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得，而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗，它的特点是暴露小，愈合快。

远端截骨 远端Chevron 截骨 通过跖骨头或跖骨颈处做V 形截骨，矫正跖骨头侧方移位(5～6mm) 。其优点包括:跖骨缩短少，稳定。 适合于跖骨远端关节角正常，而跖趾关节轻度或中度畸形；如果跖骨远端关节角超过15°～20°，需要双平面截骨；60 岁后的患者满意度呈下降趋势(疼痛增加和第1 跖趾关节僵硬) ；中度和重度畸形(拇外翻角> 35°，第1、2 跖骨间夹角> 15°) 禁忌进行此手术。

远端截骨 Akin 截骨术 Akin 截骨术常和远端Chevron 截骨术联合用于矫正拇外翻导致的囊肿的治疗。 Akin 截骨术是趾骨近端闭合Wedge 截骨术的一种。对于第1 跖趾关节吻合差的患者不作为主要的治疗方法。

骨干截骨 中度拇外翻推荐骨干截骨治疗，而且通常将内侧关节囊修补，外侧软组织松解。 Scarf 截骨 并发症包括伤口感染、第1 跖骨骨折，以及螺钉出现临床症状需要取出。

近端截骨 近端截骨适用于中度或重度畸形。 新月形截骨 Crescentic 截骨术在第1 跖楔关节远端1 cm处行新月形截骨，凹面面向近端。 其具有跖骨短缩少，风险包括背侧骨连接不正和转移性跖痛症。

近端截骨 近端Chevron 截骨 近端V 形截骨术在第1 跖楔关节远端约1. 5cm处做V 形截骨，将跖骨干外移后以1 枚螺钉固定，此法很少导致转移性损伤。 其并发症包括延迟愈合、跖骨应力性骨折、拇内翻、趾活动受限,以及进展为关节炎、蜂窝织炎和趾抬高。

近端截骨 改良的Ludloff 截骨 常用来治疗中度、重度畸形。 要比新月形截骨和Chevron 截骨更具有生物力学稳定性，背侧骨连接不正的发病和转移性跖痛症的发生更少。 术后并发症包括金属内固定突起需要取出、拇内翻、延迟愈合、浅表感染，以及神经痛。

近端截骨 近端Wedge 截骨 包括切开和闭合Wedge 截骨

关节固定术 第1 跖趾关节固定术常用来治疗类风湿性关节炎、重度畸形、第1 跖趾关节退行性变，以及神经肌肉病，也可以作为拇外翻手术失败后的补救手术。

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