珠海市补充医疗保险政策培训 ----珠海市人社局医疗生育保险科

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培训内容 （一）背景 （二）保障对象 （三）保障项目 （四）资金来源 （五）就医及费用结算 （六）保险承办方式 （七）补充医疗保险实施时间 （八）注意事项 （九）案例

（一）背 景 珠海市目前已建立“四支柱一平台”的基本医疗保险政策体系，实现了常住人口和保障项目的全覆盖。 （一）背 景 珠海市目前已建立“四支柱一平台”的基本医疗保险政策体系，实现了常住人口和保障项目的全覆盖。 部分大病患者的医疗费用负担重，因病致贫的风险仍然存在。 国家、省医药卫生体制改革要求，朱小丹省长在全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议上的讲话精神，广东省要开展城乡居民大病保险的试点工作。

（二）保障对象

（三）保障项目 已实施 正在实施 鼓励引导

保障具体内容 保障项目 职工医疗保险 居民医疗保险 核准标准 待遇 自付部分补偿 参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分 补充医疗保险资金支付70% 参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分 高额医疗费用补偿 参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分 参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分， 特定重大疾病自费项目补偿 参保人因患特定重大疾病社保年度内使用治疗性自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用 暂不开展

特定重大疾病自费项目补偿特别说明 职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上年度月平均支付额度时，设立特定重大疾病自费项目补偿。 特定重大疾病自费项目补偿实施后，当该险种统筹基金累计结余低于9个月上年度月平均支付额度时应增加个人筹资，相关费用可从医疗保险个人账户支付。

特定重大疾病病种目录 （22种） 鼻咽癌 前列腺癌 恶性胶质瘤 宫颈癌 头颈部癌 卵巢癌 食管癌 结肠癌 乳腺癌 直肠癌 恶性胸膜间皮瘤 特定重大疾病病种目录 （22种） 鼻咽癌 恶性胶质瘤 头颈部癌 食管癌 乳腺癌 恶性胸膜间皮瘤 非小细胞肺癌 胃癌 肝癌 胰腺癌 肾癌 前列腺癌 宫颈癌 卵巢癌 结肠癌 直肠癌 垂体生长激素腺瘤 急性淋巴细胞性白血病 急性非淋巴细胞性白血病 慢性粒（髓）细胞白血病 骨髓增生异常综合症 多发性骨髓瘤

特定重大疾病自费项目目录（药品15种） 尼妥珠单抗（泰欣生） 吉非替尼片（易瑞沙） 盐酸厄洛替尼片（特罗凯） 重组人血管内皮抑制素注射液(恩度) 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀） 注射用培美曲塞二钠（力比泰） 索拉非尼片（多吉美） 西妥昔单抗注射剂（爱必妥） 贝伐珠单抗注射液（安维汀） 雷替曲塞(赛维健) 注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林) 尼洛替尼胶囊（达希纳） 注射用盐酸伊达比星（善唯达） 注射用硼替佐米(万珂®) 注射用地西他滨(达珂)

自费项目使用申请四步骤

自费项目使用就医规定 应在市内选择二级及以上医疗保险定点医院就医 其发生的自费项目费用按补充医疗保险的相关规定予以支付。 参保人办理了长住异地和市外转诊手续的应在选定的二级及以上当地医疗保险定点医院就医。

附加补充保险项目 附加补充保险项目包括： 医疗费用个人负担部分的再补偿 重大疾病的现金补偿 意外伤残和死亡的补偿 长期护理保险等 由政府鼓励和引导，补充医疗保险承办机构开发，由参保人以团购的方式自愿购买。 根据社会基本医疗保险基金的运行情况和补充医疗保险的发展情况逐步实施，目前暂未启动。

（四）资金来源 不用再花一分钱！参保人即可享受 补充医疗保险 自付部分补偿、高额医疗费用补偿及特定重大疾病自费项目补偿所需资金按参保人数及人均费用标准从职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金中安排。 附加补充保险项目所需资金由个人缴纳。个人缴纳的费用可由职工医疗保险个人账户支付。

（五）就医及费用支付 补充医疗保险采取定点就医，与基本医疗保险就医管理一致。 参保人在定点就医实行一站式结算，参保人只需支付个人负担的部分，属基本医疗保险和补充医疗保险支付的部分直接与定点医疗保险结算。 简单！方便！快速！

（六）保险承办方式 公开招标 商业保险公司承办 非营利的方式承办 补充医疗保险承办机构：中国人民健康保险股份有限公司广东分公司

（七）实施时间 2013年1月1日起施行

过渡期 过渡期：2013年1月1日至2013年6月30日 过渡期内参保人的待遇支付工作由承办机构负责(目前暂时不能联网结算，前台受理)。 过渡期内参保人自付部分补偿和高额部分补偿的费用累计时间追溯至2012年7月1日起。 特定重大疾病自费项目补偿的自费项目费用累计时间从2013年1月1日起。（享受待遇也需经过核定程序） 参保人享受这三个项目的开始时间均从2013年1月1日起。

（八）注意事项 转换社保关系时补充医疗保险的待遇处理（第八条）： 参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分重新计算；高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿已享受的待遇额度累计计算。

（八）注意事项 申请时限 补充医疗保险待遇费用自发生之日起2年内未提出待遇申请的，视为自动放弃。

（八）注意事项 补充医疗保险资金不支付范围： 应当由工伤、生育保险基金承担的医疗费用。 应当由公共卫生负担的费用。 在境外发生的医疗费用。 未经核准市外就医发生的医疗费用。 本市社会基本医疗保险规定的住院起付标准费用。 超本市社会基本医疗保险规定标准的床位费用。 住院的特需服务费用。 基本医疗保险药品目录中单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。 基本医疗保险药品目录中单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用。 本规定之外的基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。

（九）案例 假设某职工医疗保险在职参保人在市内某三级医院住院，发生65万元医疗费用，其中核准医疗费用50万元，符合规定的自费药品费用15万元，那么其基本医疗保险报销的费用为： （45000-700）*92%=40756元 （300000-45000）*90%=229500元 40756+229500=270256元 个人负担：650000-270256=379744元

补充医疗保险政策出台后，其补充医疗保险可增加报销的费用为： 自付部分补偿：（300000-700-270256-10000）*70%=13330.8元 高额医疗费用补偿：（500000-300000）*70%=140000元 自费项目补偿：（150000-30000）*70%=84000元 补充医疗保险可报销：237330.8元 经基本医疗保险和补充医疗保险报销后，个人负担：650000-270256-237330.8=142413.2元

补充医疗保险实施前后对比 实施补充医疗保险后个人自费支付减少237331元 实施前 个人负担 医疗 费用 费用段 基本医疗 保险资金支付 实施后 住院 起付线 700 核准 医疗费用 700-300000 270256 29044 13330.8 15713.2 300000-500000 200000 140000 60000 自费项目 150000以内 150000 84000 66000 合计 650000 379744 237330.8 142413.2 实施补充医疗保险后个人自费支付减少237331元

补充医疗保险 造福珠海市民

谢谢