結核病的臨床表現與 診斷 姓名 機關/團體 會議名稱 日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第1 – 5條 講師指引 單元名稱：結核病的臨床表現與診斷 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第1 – 5條 課程所需時間：約 60分鐘 補充投影片：國際結核病照護標準簡介檔 互動式教學：本單元的許多投影片都為講師提供了互動模式的題材。學員討論能加強主動學習成效，但需要課前詳盡的規劃，因為與學員們的互動勢必花費更多的精神與時間。 動畫式投影片：本單元的第二個版本為動畫式投影片：結核病的臨床徵狀與診斷（動畫版）。 補充資料：本單元相關的投影片亦可取自下列單元：結核病微生物學診斷、結核病與愛滋病毒合併感染的介紹與診斷 測驗題：可補充或穿插於投影片中以輔助討論，或結合其他單元的測驗題，做為評量工具。 國際結核病照護標準全文和所有補充資料均可自下列網站取得： www.istcweb.org 其他資源與參考資料： Management of tuberculosis training for health facility staff. World Health Organization, 2003. www.who.int/tb Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A Primer for Clinicians, Second Edition. Francis J. Curry National Tuberculosis Center. www.nationaltbcenter.ucsf.edu Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Freiden TR ed., World Health Organization, 2004. www.who.int/tb A Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. Jose A. Caminero Luna, IUATLD, Sept. 2004. www.tbrieder.org [圖片來源: Lung Health Image Library/Jad Davenport] 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第1 – 5條

結核病的臨床表現與診斷 目標：本單元結束後，希望學員能夠 可描述出結核病的臨床症狀與徵候，以及病患可能罹患結核病的相關危險因子 了解痰液耐酸染色之鏡檢以及取得肺外病灶之檢體進行微生物學檢查的重要性 明白僅依賴胸部X光檢查來診斷肺結核是不可靠的 可列出痰塗片陰性肺結核之診斷條件 本單元結束後，期望學員能夠確實了解結核病診斷的方法以及各項檢查所扮演的角色。其中特別強調痰液耐酸性染色之鏡檢的重要性。 [逐一檢視本投影片列出之目標]

結核病的臨床表現與診斷 課程大綱： 一般原則 臨床症狀與徵候 痰液耐酸染色之鏡檢所扮演的角色 影像學的表現 痰塗片陰性肺結核之診斷條件 結核病的臨床表現與診斷之綜覽 [逐一檢視本投影片列出之課程大綱] 本單元涵括國際標準第1-5條 [這張痰塗片顯微鏡照是以Ziehl-Neelsen 法進行耐酸性染色之鏡檢下所顯示的結核菌（Mycobacterium tuberculosis）] [圖片來源s: Lung Health Image Library/Jad Davenport (上圖); CDC Public Health Image Library/Dr. George P. Kubica (下圖)] 國際標準第1-5條

診斷標準 並非所有具有呼吸道症狀的患者都接受了完整的結核病評估，因而造成個案的疾病嚴重度增加，且增加他們將結核菌傳染給家人或其他社區民眾的可能性。 在介紹結核病診斷標準之前，重要的是必須先瞭解到[概述投影片內容] [圖片來源: Lung Health Image Library/Virginia Arnold]

基本原則 隨時考慮結核病的可能性 迅速且正確地診斷結核病是個人健康以及公共衛生的基本要件 儘管醫療科技再怎麼進步, 臨床的敏銳度以及保持高度的警覺性仍是結核病診斷的關鍵 因此，在這裡要強調診斷結核病的兩大基本原則是　[逐一檢視本投影片列出之內容] 為要診斷結核病，我們就要隨時想到可能是結核病 [圖片來源: Lung Health Image Library/Pierre Virot] 隨時考慮結核病的可能性

“典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) 非特異性的全身症狀 (小孩和愛滋病毒感染者較常見) 肺外症狀 (若為肺外結核的話) 讓我們從結核病典型的臨床表現開始介紹：. 最常見的肺結核病症狀就是帶痰的持續性咳嗽，而且常常伴隨有非特異性的全身症狀，例如發燒、夜間盜汗、以及體重減輕等。 也可能發現有肺外結核，如淋巴結核，尤其是愛滋病毒感染者。

非特異性的全身症狀 65-80%的患者有發燒的情形 畏寒/夜間盜汗 疲勞/倦怠 食慾不振/體重減輕 然而，約有10-20%的結核病患者在診斷時並無任何症狀 非特異性的全身症狀可能包括： [逐一檢視本投影片列出之內容] 值得注意的是，高達10-20%的結核病患者，可能沒有任何症狀。

愛滋病毒感染者的結核病診斷 一般“典型”結核病的診斷線索是不可靠的 發燒和體重減輕是重要的症狀 咳嗽並不那麼常見 胸腔X光的表現較多樣化 較多的肺外結核和粟粒性結核 有較多的鑑別診斷需要列入考慮 在愛滋病毒感染者診斷結核病是更加困難的： 患者的症狀表現更不具有特異性，而發燒和體重減輕會比一般結核病患者更加顯著。 咳嗽和咳血比較少見，因為愛滋病毒感染者較少會造成肺部空洞病灶、發炎反應、以及氣管內的刺激。 胸部X光檢查的表現更加多樣化，例如“典型的初次感染或再活化結核病”，以及“非典型的初次感染結核病”是兩種最常見的X光表現。對愛滋病毒感染者來說，適時的X光檢查可以有效的縮減診斷結核病所需的時間，因此任何懷疑結核病的患者，都應即早考慮X光檢查。 愛滋病毒感染者，由於其他可能的鑑別診斷很多，結核病的診斷因此更為困難。一般的理學檢查徵候並沒有辦法有效地鑑別肺結核或是其他的肺部疾病，況且在某些病人身上，胸部理學檢查的結果還可能是正常的。因此，如何應用結核菌培養以及侵入性的診斷技術來幫忙我們診斷結核病，在這類病人身上是更加重要的課題。 除此之外，由於愛滋病毒感染者有較高比例的肺外和粟粒性結核，正確診斷結核病因此更加困難複雜。

標準1：長期咳嗽 病患有持續二至三週以上未明原因的帶痰咳嗽，都應評估是否罹患結核病 首先，“國際結核病照護標準” 告訴我們那些病人應該優先考慮並評估結核病存在的可能性。 標準 1: [概述標準1的內容] [圖片來源: Lung Health Image Library]

長期咳嗽 長期咳嗽 (2-3週)：應考慮結核病存在的可能性 雖然咳嗽並非結核病特有的症狀，但是咳嗽的期間愈長，罹患結核病的可能性就愈大 大部分國家和國際結核病診治指引皆列為疑似結核病的重要臨床表現 隨著咳嗽的期間愈長，痰液耐酸染色之鏡檢結果為陽性的機率會隨之增加 但是這樣的準則並無法找出所有罹患結核病的個案，因此臨床上具備敏銳的觀察力仍然是相當重要的 雖然咳嗽是大部份肺結核病人會有的症狀，但這並不是結核病特有的症狀。在許多其他的呼吸系統疾病同樣可以有咳嗽的症狀，例如急性呼吸道感染、氣喘、以及慢性阻塞性肺病等。 不明原因的咳嗽持續2至3週，雖然沒有診斷上的特異性，但是依照大部份國家和國際結核病診治指引的判定標準，就可視為結核病的疑似個案，特別是在結核病盛行率達中度或高度的地區。 印度、阿爾及利亞和智利的研究發現，隨著咳嗽持續的期間越長，病人痰液耐酸染色之鏡檢結果為陽性的比例也隨之增加。除此之外，最近在印度的一項研究發現，如果以兩週的咳嗽做為收集痰液檢驗結核病的標準的話，可以多診斷出46%的結核病患。 當然，咳嗽期間的長短並不是判斷病人是否罹患結核病的唯一標準，在某些病人身上，其他的臨床表現同樣可以用來診斷病人是否可能罹患結核病。因此在臨床上，具備有敏銳的洞察力對於結核病的評估與診斷扮演了相當重要的角色。這樣的情形在愛滋病毒感染者身上更是如此，因為結核病在這類病人更是缺乏典型的表現，而且病人常常也不會有咳嗽的情形。 [參考資料: Santha T., et al. Comparison of cough 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Lung Dis 2005;9(1):61-8]

臨床表現：危險因子 近期感染的危險因子： 接觸活動性結核病個案 職場上的暴露 – 例如醫療人員 擁擠的環境 – 例如監獄、養護機構的住民 最近曾入住醫療相關機構 在評估病人的症狀是否可能因為結核病所引起的時候，重要的是找出和結核病相關的危險因子，包括： 近期感染結核菌，或是具有相關的危險因子會導致感染後，極有可能進展為活動性結核病。 上述危險因子的存在時，都應該要認真考慮結核病存在的可能性。 可能發生近期感染的重要危險因子包括： [逐一檢視投影片內容]

臨床表現：危險因子 進展為活動性結核病的相關危險因子 愛滋病毒感染者 胸部X光檢查顯示可能曾經罹患過結核病（未經適當的治療） 兒童（5歲以下） 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病、腎衰竭及其他疾病 靜脈注射藥癮者? 當病患受到結核菌感染後，極有可能進展為活動性結核病的重要危險因子包括：[逐一檢視投影片內容] [互動式教學 – 詢問學員，在他們週遭的居住環境或是日常醫療過程當中，哪些危險因子最為普遍？有無其他特殊族群或特別的狀況是在此處沒有提到的？]

臨床表現：理學檢查 理學檢查在輕中度的患者可以是完全正常的 胸部檢查：囉音、鼾音；如果有肋膜積液的話，該部位的呼吸音可能消失，敲診可發現濁音 肺外檢查 (某些特定部位)：淋巴腺腫、皮膚病灶、骨頭壓痛、頸部僵硬等等。 這一系列的理學檢查雖不具特異性，卻可以幫助我們找出結核病所侵犯的肺外部位 理學檢查的結果雖然不具特異性, 卻可以幫助我們找出結核病所可能侵犯的部位: [逐一檢視投影片內容]

標準 2：痰液耐酸染色之鏡檢 當臨床懷疑肺結核時， 所有能咳痰的病患 (不分年齡)，均需收集至少兩套痰液在品質保証的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。 對於任何因臨床症狀或徵候而懷疑罹患結核病的病患，都應該要竭盡所能地找出病原菌. 首先呢, 第一步要做的就是“國際結核病照護標準” 2：[讀出標準2的內容] [請注意:最近在指引上將需檢驗三套痰改為需至少檢驗兩套痰。這個改變在這張投影片上可以看得到，和原先出版的“國際結核病照護標準”有所不同.] [圖片顯示在痰液耐酸染色之鏡檢下典型結核菌的形態表現] [圖片來源: CDC Public Health Image Library / Dr. George P. Kubica]

痰液耐酸染色之鏡檢 為了確定結核病的診斷，應該要竭盡所能地找出病原菌 在高盛行率的地區, 耐酸染色之鏡檢的角色： 對於結核病的診斷有相當高的特異性 確定結核病診斷最快速的方法 幫忙找出最可能因為結核病而死亡的患者 幫忙找出最可能傳播結核病給他人的患者 雖然經由病人身上取得的檢體培養出結核菌，在微生物學上是診斷結核病最可靠的方法 (或是在適當的情況下，從病人身上取得的檢體偵測到結核菌特定的核苷酸序列)，但是在許多的情況下這些實驗室的檢查項目是無法進行的 (因為資源有限)或無法及時獲得的。 幸運的是痰液耐酸染色之鏡檢，幾乎在世界各地都是垂手可得的檢查項目。 於結核病高盛行率的地區，在痰液耐酸染色之鏡檢下發現耐酸染色的桿菌，對於結核菌的特異性是非常高的，幾乎就可以確診為結核病。 除了對於結核菌的特異性相當高之外，因為下列的三個理由，耐酸染色之鏡檢仍然有著不可抹滅的角色： : 是確定結核病診斷最快速的方法 可以幫忙找出最可能因為結核病而死亡的患者* 可以幫忙找出最可能傳播結核病給他人的患者 *[請注意：在愛滋病毒感染者身上，痰塗片陰性的結核病患者其死亡率是比痰塗片陽性的患者要高上許多的]

痰液耐酸染色之鏡檢於臨床應用的成效 檢體數目 隨著痰液檢體數目的增加而增加的陽性率 (所有痰塗片陽性檢體) 隨著痰液檢體數目的增加而增加的敏感度 (與結核菌培養結果比較 ) 1 85.8% 53.8% 2 11.9% 11.1% 3 2.4% 3.1% 加總 100% 68.0% 痰液耐酸染色之鏡檢的缺點是它的敏感度不夠高。 如表所示: 與結核菌培養的結果相互比較的話, 痰塗片之鏡檢的敏感度只有68%. 單以痰塗片陽性的患者來比較, 第一套檢體就呈現陽性的比例高達86%, 有12%的患者在第二套檢體才有陽性的結果, 需要第三套檢體才有結果的比例是相當低的. 同樣的現象在第二, 三套痰塗片的敏感度上也可以觀察的到. 清晨剛起床的痰液進行耐酸染色之鏡檢陽性率是比隨機取得的痰液要高上許多的. [參考文獻: Mase SR, et al. Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95] 一套清晨剛起床的痰塗片陽性率平均是 86.4% 一套隨機取得的痰塗片陽性率平均是 73.9% Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

這是結核病嗎？ 54歲男性, 以長達三個月的局部下背痛來表現 我們經常把焦點放在病人是否罹患肺結核，然而，別忘了結核病可以有各式各樣的臨床表現 . 這是結核病嗎? “一位54歲男性, 以長達三個月的局部下背痛來表現” ，其腰脊影像學表現如圖所示。 [互動式教學 – 詢問學員對於這個案例的看法.] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？肺外結核 54歲男性, 以長達三個月的局部下背痛來表現 “波特氏病” 肺外結核的症狀與徵候和所侵犯的部位是相關的 取得肺外器官或組織的檢體以進行耐酸塗片之鏡檢、結核菌培養、以及組織病理檢查可以幫忙診斷結核病 是的，這是一位脊椎結核的患者，也可稱作是波特氏病，影像學上可以觀察到脊椎骨遭到破壞的情形。 某特定部位的症狀常常是帶領著我們發現結核病肺外侵犯的線索。 也許在這個例子當中，影像學的表現讓我們很快地會把結核病列入鑑別診斷之列，不過對於大部份肺外結核的患者而言，第一線面對的醫師必須能夠敏銳地發覺可能罹患結核病的相關危險因子，進而才能夠開始進行適當的檢查(包括了結核菌培養以及病理組織檢查)以確定診斷。 [互動式教學 – 詢問學員們是否曾經遇到過肺外結核以出乎意料的臨床症狀來表現的案例。在週遭的醫療環境當中，對於肺外結核可以取得那些相關的檢體或檢查來幫忙診斷結核病？當無法取得相關檢體進行檢查的時候，學員們能不能提供具有建設性的解決辦法, 或是能不能把手上的醫療資源、技術與他人共享？] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

標準 3：肺外的檢體 當臨床懷疑肺外結核時，所有病患 (不分年齡)，都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體，進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 標準3強調的重點是：[讀出標準3的內容] 的確，在某些肺外結核的患者身上，要取得合適的檢體來做檢查是相當困難的。 儘管如此，取得微生物學上的證據以確定結核病的診斷，還是需要謹記在心的基本原則。 一般而言，肺外結核所侵犯部位中，結核菌的菌量是比較少的，所以在耐酸染色之鏡檢下要找出結核菌是比較困難的。相對來說，結核菌的培養顯得更形重要。 如果可以取得組織切片的檢體以進行組織病理檢查的話，當發現有肉芽腫病變存在的時候，這位患者很可能就是罹患結核病。 [講師注意事項：如果您在本單元當中並未談論到耐酸染色之鏡檢相關的課程的話，可以參考“耐酸染色之鏡檢”單元的內容以取得進一步的講演內容或投影片。] [圖片來源: IUATLD www.tbreider.org]

肺外結核在各個部位的發生率 各部位的發生率差異大  結核病可以侵犯任何一個組織或器官 在愛滋病毒感染者身上肺外結核的情形較常見 兩者都有 , 9% 肺外結核 , 20% 肋膜炎 , 18% 淋巴, 42% 在愛滋病毒感染低盛行率的地區, 肺外結核(完全沒有肺部侵犯)大約佔了所有結核病患者中的15-20%。 在愛滋病毒感染高盛行率的地區, 結核病患者發生肺外結核的比例是更高的。 這張圓餅圖當中我們可以看的到, 在美國肺外結核侵犯各個不同部位的分佈情形。 [逐一檢視投影片內容] 其他 , 13% 肺結核 , 71% 泌尿生殖系統 , 5% 骨關節 , 11% 依據2008年美國疾病管制局的資料，不同部位的結核病比率 腹膜炎 , 6% 腦膜炎 , 5%

肺外結核 其他肺外結核的例子: 結核性肋膜炎 中樞神經的結核瘤 (在頭部電腦斷層可以看到兩個顯影的病變). 結核性淋巴腺腫 (也可稱作“淋巴結核”)。這位病人同時有腫大的前頸部淋巴結以及從鎖骨上淋巴結潰爛出來的皮膚瘻管. [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (左圖及右上圖); Austin Brewin, MD (右下圖)]

結核病之影像學表現 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

標準 4：評估異常的胸部X光片 所有胸部X光檢查懷疑有結核病的患者都應該要在收集痰液進行微生物學的檢查。 因此，標準4主要是強調：[讀出標準4的內容] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 這是結核病嗎？ [互動式教學 – 請問學員對這個問題的看法 (學員們可能很快就會答覆“是”，這也讓我們可以確認學員們對於結核病有一定的認識)] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 典型的表現: 再活化結核、後初次感染結核 分佈 上肺葉的頂節/後節 下肺葉的上節 單獨上肺葉前節的侵犯是相當少見的 是的 – 這是典型結核病或是再活化結核/後初次感染結核的影像學表現。 結核病在肺部的侵犯部位常常位於： [逐一檢視投影片內容] 請注意：單獨的上肺葉前節的侵犯在結核病是相當少見的。這時候應該要考慮是不是其他的病原菌所造成的 (例如 M.avium complex). 。這張胸部X光片中的上肺葉前節是沒有被侵犯的。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

再活化結核/初次感染結核之後 肺結核的影像學表現 肺泡實質化病變 開洞病灶、開洞的結節 粟粒性病變型態 纖維結節樣變化 結節 (結核瘤) 肋膜積液 再活化/初次感染結核之後在胸部X光片上有下列幾種影像學的特徵：[逐一檢視投影片內容] 這張X光片上可以看的到在左上肺葉有一小小的開洞病灶。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 這是結核病嗎? [左邊的胸部X光片：可看到在右中肺野有局部浸潤病灶以及右肺門淋巴結腫大] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 非典型的表現: 初次感染結核 分佈：任何肺葉都可能侵犯 (有下肺葉為主的傾向) 肺泡實質化病變 少見開洞的情形(< 10%) 常見淋巴結病變 (特別在小孩和愛滋病毒感染者) 粟粒性的型態 是的，這兩位病人都是結核病的患者，這是在胸部X光片上結核病非典型表現的例子：[逐一檢視投影片內容] 結核病非典型的表現常見於初次感染結核以及在同時被愛滋病毒感染或罹患愛滋病患者身上。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 這是結核病嗎？ [互動式教學 – 請問學員對這個問題的看法。] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (左圖); University of California, San Francisco/Walter Finkbeiner, MD (右圖)]

這是結核病嗎？粟粒性結核 是的, 這是影像學上粟粒性結核的例子，可以看到許多細小點狀的結節 (相對應的是右圖中肺組織裡頭散在性的肉芽腫病變)。 這些散在性結節的形態，反映的是結核菌隨著血行而散播開來，在胸部電腦斷層的影像上同樣可以清楚地看到這些細小的結節。 請注意: 在初次感染結核以及再活化/初次感染結核之後都可以見得到粟粒性的形態表現. [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (左圖及中間圖); University of California, San Francisco/Walter Finkbeiner, MD (右圖)]

這是結核病嗎？ 這是結核病嗎? [互動式教學 –請問學員對這個問題的看法.] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？ 暗示病人曾經罹患結核病的影像學變化 鈣化的結核瘤 –Ghon病灶 鈣化的結核瘤加上肺門淋巴結鈣化 – Ranke複合病灶 肺尖處肋膜增厚 纖維化以及肺容積減少 是的，這些都是曾經罹患活動性結核病所遺留下來的影像學變化。[將投影片上的內容帶過一遍] 請注意：結核病是否有活動性以及病灶的新舊程度並無法從一張胸部X光片就可以決定。 [上圖: 鈣化的結核瘤以及肺門淋巴結鈣化 – 初期Ranke 病灶] [左下圖: 肺尖處肋膜增厚] [右下圖: 肺尖處纖維化以及肺容積減少] [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

胸腔X光的問題 依賴單獨胸部X光片作診斷，會造成過度診斷和遺漏診斷結核病和其他疾病 X線攝影需要高標準的技術品質和判讀 不良的攝影品質結果會有害於病患的照顧 使用胸腔X光來診斷肺結核上，重要的幾個議題是需要被考量的 [逐一檢視投影片內容].

評估異常的胸部X光片時 在印度進行的研究： 使用胸部X光檢查/痰液結核菌培養來評估2229位門診病人 有36%病人的痰液結核菌培養為陰性 在177位痰液培養陽性的病人當中 有18%的病人無法藉由X光檢查正確診斷結核病  單靠胸部X光檢查來診斷結核病是不夠的 在某些地區，常常可以發現過度倚賴胸部X光檢查來診斷結核病，而忽略了痰液微生物學檢查的重要性。 在印度這個結核病高盛行率的國家所做的研究，可以讓我們了解如果過度依賴胸部X光檢查來診斷結核病所可能產生的後果。 [逐一檢視投影片內容] 總結來說，胸部X光檢查較適合做為整體診斷評估的一個環節，如同我們即將要介紹的，用來輔助診斷臨床上表現出疑似結核病症狀或徵候的患者，但是痰液耐酸染色之鏡檢卻呈現陰性的病人。 [參考文獻: Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi, as cited in Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Freiden TR ed. Geneva: World Health Organization, 2004] Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi, as cited in Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition: World Health Organization, 2004

標準 5：痰塗片陰性肺結核之診斷 痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條件： (1 of 2) 痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條件： 至少兩套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性 (其中包含一套清晨剛起床的痰液) X光檢查合乎結核病典型表現 病情在使用一個療程的廣效性抗生素之後沒有改善 [請注意：fluoroquinolones 類的抗生素對結核菌有效，所以在臨床上，結核病患的病情可能會短暫的改善，進而混淆對結核病的判斷，故應避免使用此類藥物當作上述之廣效性抗生素] 要定義 “痰塗片陰性肺結核” 實在是結核病診斷上的難題。 一般說來，和結核菌培養的結果比較的話，痰液耐酸染色之鏡檢的敏感度只有50-60%。 因此，當臨床判斷上高度懷疑病人罹患結核病時，儘管三套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性，仍然要積極設法去評估，繼而能夠確定或排除結核病的診斷。 所以，標準5的重點是如何診斷痰塗片陰性肺結核。在臨床診斷上必須符合以下這些條件：[讀出標準5的內容] [請注意：最近在世界衛生組織的指引上將需驗三套痰改為需至少驗兩套痰。這個改變在本單元中可以看得到，和原先出版的“國際結核病照護標準”有所不同。] (1 of 2)

標準 5: 痰塗片陰性肺結核之診斷 (續上頁) 對這類病人而言，儘量取得痰液做結核菌培養是必要的。 (2 of 2) (續上頁) 對這類病人而言，儘量取得痰液做結核菌培養是必要的。 對病情嚴重或確診/懷疑有愛滋病毒感染的病人， 更應積極地進行檢查來確定診斷。如果臨床證據強烈懷疑結核病，應該要開始投予抗結核治療的處方。 續上頁: [讀出標準5的內容] (2 of 2)

肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 臨床評估, 愛滋病毒檢測1, 痰液耐酸染色鏡檢 至少兩套痰液耐酸染色鏡檢呈陰性結果 臨床評估, 愛滋病毒檢測1, 痰液耐酸染色鏡檢 至少兩套痰液耐酸染色鏡檢呈陰性結果 愛滋病毒感染 合併/或 病情嚴重 沒有愛滋病毒感染, 輕/中度病情 一些流程被設計來作痰塗片陰性肺結核的系統化診斷，儘管沒有任何一個流程是經過適當的實際驗証。尤其，在無法進行結核菌培養的環境下，對於診斷愛滋病毒感染者的痰塗片陰性肺結核，目前是只有很少資訊或經驗。 這裏，提供一個系統性的方法，是由世衛組織制定的流程所修改的。 由臨床上懷疑肺結核開始 (疑似肺結核病人). 最重要的診斷第一步是要取得痰液進行耐酸染色之鏡檢。愛滋病毒的檢測也是相當重要，特別是在愛滋病毒感染或結核病核病愛滋病毒感染的高盛行區。 如果有至少兩套痰塗片陰性，下一步就是要確認愛滋病毒感染的情形，和病情的嚴重度。 這個流程會接著下面兩張投影片作說明。 請注意: 這是根據結核病診斷的基本原則而擬定的診斷流程的一個例子，在臨床上或是國家政策上，可能會使用另外的流程準則。 注意: 第一，應該強調完成所有的步驟需要很多時間，因此，此流程不應該使用在病情快速惡化的病人。尤其是在愛滋病毒感染的病人，因為結核病可能會因為愛滋病毒感染而惡化的相當快速 (如下一張投影片所說明的)。 第二，許多研究顯示使用廣效性抗生素可能會改善或至少暫時減輕結核病的臨床症狀。這樣的改善可能會延誤結核病的診斷。對呼吸道感染經驗性使用fluoroquinolone的單一治療，會延誤抗結核治療的時間，而因此造成fluoroquinolones的抗藥性。 最後，隨之而來的檢查可能都比較貴，而使得後續的診斷評估被延遲。 由於有這些擔心，在兩套痰抹片陰性的懷疑個案執行這樣一個流程，必須靈活運用。 [參考文獻: World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Geneva: WHO 2003] 建議當愛滋病毒感染的成人盛行率 >1%或在結核個案的盛行率 >5%的地區或國家 病情嚴重 = 呼吸次數 >30 下/分鐘, 體溫 >39°C, 脈博 >120 下/分鐘, 無協助下無法行走, 症狀惡化快速

愛滋病嚴重度 • 評估使用反轉錄病毒藥物 • COTRIMOXAZOLE預防治療 肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 愛滋病毒感染合併/或 病情嚴重 重覆臨床評估 胸腔X光 痰液培養 (或其它檢測) 靜脈給予廣效性抗生素 (除了fluoroquinolones以外) 臨床/影像的評估 不傾向 肺結核 培養陰性 臨床/影像的評估 傾向肺結核 培養陽性或陰性 在愛滋病毒感染、病情嚴重的病患，評估和開始治療的步調是必需要加快的。經驗性的廣效抗生素是被建議在嚴重病情的病患，經驗性的肺囊蟲肺炎( P. jiroveci pneumonia PCP) 治療是應該在愛滋病毒感染者考慮的。如果病人有以下一個或一個以上的危險症狀，則認為屬於病情嚴重者，包括呼吸次數 >30 下/分鐘, 體溫 >39°C, 脈博 >120 下/分鐘, 無協助下無法行走, 症狀快速惡化 雖然，痰抹片是第一個檢查，培養也應該包括在疢塗片陰性個案的一個重要檢查步驟。培養會增加流程複雜度以及花費，但是卻也增加了早期診斷的敏感度。雖然培養可能無法在決定治療之前就有結果，但若是品質可以信賴的實驗室最後得到的培養結果確定為陰性、或是病人在臨床上沒有改善、或是因為其他的證據而診斷為其他疾病，抗結核藥物治療就可以終止。 對病情嚴重的病患 (特別是有愛滋病毒感染的病人)，通常是必須在獲知培養結果之前決定是否開始治療。 這類的病人可能會因為沒有迅速開始適當的治療而死亡。[逐一檢視投影片內容] 應該要知道的是，即使是肺結核，也可能會對一般的抗生素治療有反應。因此在”標準5”當中，使用 fluoroquinolones 來作為呼吸道感染的經驗性治療，可能會因為暫時的改善而延誤抗結核藥物治療，應該要避免。 [參考文獻: World Health Organization. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva: WHO 2007] 非結核病 結核病 考慮其它的診斷 治療 (如果病重，經驗性結核治 療應在確定診斷前開始) 愛滋病嚴重度 • 評估使用反轉錄病毒藥物 • COTRIMOXAZOLE預防治療

(除了抗結核藥物以及 fluoroquinolones) 肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 沒有愛滋病毒感染, 輕/中度病情 廣效的抗生素 (除了抗結核藥物以及 fluoroquinolones) 沒改善 改善 重新臨床評估 胸腔X光 痰液培養 (或其它檢驗) 在病人沒有嚴重病情的徵兆時，例如病患可自行活動，或是沒有愛滋病毒感染的病患病情不嚴重時，評估可以使用不同的流程。 如果痰塗片是陰性的，且臨床評估較不像結核病，當作其它可能的疾病開始治療是合理的，並在重新評估是否為結核病之前能好好的觀察臨床治療的反應。 [逐一檢視投影片內容] 同樣地，取得培養結果也是相當的重要，特別是在對其它治療沒有反應的痰塗片陰性之肺結核懷疑個案。 [世界衛生組織. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva: WHO 2007] 臨床/影像的評估 不傾向 肺結核 培養陰性 臨床/影像的評估 傾向肺結核 培養陽性 非結核病 結核病 非結核病 考慮其它的診斷 治療

結核病的臨床表現與診斷 其他的要點: 症狀/嚴重度：從沒有症狀到惡形惡狀 疾病進展：從潛在性到急速惡化 結核病可以侵犯任何一個組織或器官 徵候/症狀可以是局部或是全身性的 在診斷評估上應考慮愛滋病毒篩檢 結核病可以有各式各樣的臨床表現 雖然在本單元中為各位介紹了許多結核病的典型臨床表現，但是在這裡需要再次強調，即使再敏銳的臨床醫師都還是可能被結核病不可捉摸的臨床表現給矇騙了。結核病的表現可謂是千變萬化，特別在愛滋病毒感染者身上 (常常可以看到結核病非典型的表現)。 我們應該要記得：[逐一檢視投影片內容] 因此，重要的是要體認除了典型的表現之外，結核病還可能以各式各樣的表現出現在你的眼前。在這裡，“國際結核病照護標準”提供了最基本的準則，幫助大家找出疑似罹患結核病的患者，以及針於這些患者做合適的診斷評估。

結核病的臨床表現與診斷 總結: 隨時考慮結核病的可能性 長期咳嗽應該要懷疑結核病，並做適當的診斷評估 當病人曾接觸結核病患者或是具有罹患結核病之相關危險因子的話，更應該要審慎懷疑結核病的可能性 在結核病高盛行率的地區，耐酸染色之鏡檢對於診斷結核病的特異性是相當高的，也是診斷結核病最快速的方法 在痰液耐酸染色之鏡檢為陰性的情況下，若仍高度懷疑結核病的可能性，那麼胸部X光檢查可以幫助進一步確定診斷，但是在一般的情況下，X光片本身並不足以正確診斷結核病 總而言之, 這個單元的重點在於： [逐一檢視投影片內容] 總而言之，應該隨時考慮結核病存在的可能性。

總結： 所涵蓋之“國際結核病照護標準”範圍 標準 1：病患有兩到三週未明原因的帶痰咳嗽，都應評估是否罹患結核病。 標準 2：當臨床懷疑肺結核時, 所有能咳痰的病患，均需收集至少兩套痰液在品質合格的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。 標準 3：當臨床懷疑肺外結核時，所有病患都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體, 進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 最後，我們再把這個單元中介紹的國際標準複習一遍：(精簡版) [逐一檢視投影片內容] * Abbreviated versions

總結： 所涵蓋之“國際結核病照護標準”範圍 標準 4: 所有胸部X光檢查懷疑有結核病的患者都應該要收集痰液進行微生物學的檢查。 標準 5: 痰塗片陰性肺結核的診斷必須符合下列條件：至少兩套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性 (其中包含一套清晨剛起床的痰液)，X光片合乎結核病典型表現，病情在使用一個療程的廣效性抗生素之後沒有改善 (避免使用 fluoroquinolones 類的抗生素)。如果可行的話，儘量取得痰液做結核菌培養。對病情嚴重者，可開始抗結核治療的經驗性治療。 [續上頁 - 逐一檢視投影片內容] [結束] * Abbreviated versions

選擇性的投影片 補充投影片：提供講師額外的投影片，可加入或取代本單元之投影片。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。

制定“國際結核病照護標準”的目的 制定“國際結核病照護標準”的目的在於提供各級公、私立健康照顧的提供者和公共衛生人員，在處理確診或疑似結核病病人時，可以有一套被廣泛接受的照顧準則。 國際結核病照護標準(ISTC) ： 目的在於提供公、私立醫療相關部門在處理確診或疑似結核病病人時，一套被廣為接受的照顧準則。 描述結核病照顧中需要被週知的要點。 作為將專業知識全球化的媒介，以幫助結核病防治計畫的施行。 作為一個確保結核病照顧上的重點被確實執行的有力工具。 [圖片來源：Lung Health Image Library/Gary Hampton]　 45

國際結核病照護標準：重點 共有21個標準 (2009年重新修改/編號 ) 不同於現存的指引：指示該去做什麼，而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 以實證為基礎，靈活運用，隨時更新。 與〈結核病人的權利與義務〉的單張是相輔相成的。 同時提供【國際結核病照護標準的隨身手冊】以供臨床使用、快速翻閱 。 國際結核病照護標準”包含21項以實證為基礎的標準。原先2006年17項標準已在2009年重新的修改及編碼。 本標準不同於現存的指引，它指示該去做什麼；而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 為了要達成這些標準的要求，考量當地環境與執行上的因素、協同地方和國家公共衛生組織的合作，共同擬定執行措施與方針是必須的。在很多情況下，照顧的水準甚至可以（或者說，應該）超越這些標準所要求的項目。 這些標準必須靈活運用，而非刻板的教條，可以隨著科技、資源與環境的變化作修正。目前，對於2005年12月提出之初版的修正仍持續在進行。 在USAID的資助下，“國際結核病照護標準”由TBCTA在2004年10月1日制定，由跨國性的指導委員會（共14國28名成員）來協助指導，代表現今對結核病照顧與控制的共識。 此外，“國際結核病照護標準”一書和〈結核病人的權利與義務〉﹝Patients’ charter for Tuberculosis Care﹞的單張可為相輔相成之用。 目前有一本“國際結核病照護標準隨身手冊（2007）” 可供參閱。這本手冊根據各個國家過去多年的經驗，提供了如何應用“國際結核病照護標準”的建議與準則，期望能夠促進和引導醫療人員提供更高品質的結核病照護。 [來源: www.istcweb.org]

國際結核病照護標準：重點 學員：所有公、私立醫療機構中的健康照顧的提供者。 內容範圍：診斷、治療、以及公共衛生責任。目的是作為地區與國家結核病治療指引上的輔助。 理由：妥善的結核病防治有賴於所有醫護人員積極的參與，與結核病防制計畫的密切配合，以達成結核病防治高品質的照顧。 “國際結核病照護標準”所期望教育的對象是在公、私立醫療機構中，所有會照顧確診為結核病或臨床症狀疑似結核病患者的健康照顧的提供者。 內容主要涵蓋了三大主題：診斷、治療、以及所有健康照顧的提供者的公共衛生責任。此“國際結核病照護標準”目的是為了作為符合世界衛生組織所建議的地區與國家結核病防治政策的輔助。 現今，在世界的許多地方，結核病照顧的品質仍然參差不一，低劣的照顧品質仍然是全球結核病防治上的絆腳石。整合所有醫護人員與結核病防制計畫密切配合，共同積極參與提供高品質的結核病照顧，是達成妥善結核病控制的關鍵。

測驗題 測驗題：可用來做為互動式教學、課後評量或是醫學教育之用。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。

結核病的臨床表現與診斷 1.一位32歲男性抱怨咳嗽及倦怠有3個禮拜的時間。他的太太最近因為活動性結核病接受治療。以下的選項中，何者是你第一步要做的： 可能為社區性肺炎，開始使用Fluoroquinolone抗生素做經驗性療法。 安排胸部X光檢查去證實你對結核病的懷疑即可，不需痰液檢查。 取得二套耐酸染色之痰液鏡檢（包括至少一套清晨痰液檢體）。 A和C皆是。 正確答案：C

結核病的臨床表現與診斷 2.在結核病高盛行的地區，下列對於痰液耐酸染色之鏡檢，何者正確： 對診斷結核病有高度的特一性 可以找出極有可能因為結核病而導致死亡的個案 可以找出極有可能傳播疾病的結核病個案 以上皆是 正確答案：D

結核病的臨床表現與診斷 使用抗生素經驗性療法（非fluoroquinolone類） 安排胸部X光做進一步評估 3.一位54歲女士主訴在過去幾個月內發生咳嗽、發燒、以及不明原因的體重減輕。她有20年的煙齡，每天約抽10根煙左右。二套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性。你會考慮下列處置，除了何者以外： 使用抗生素經驗性療法（非fluoroquinolone類） 安排胸部X光做進一步評估 嘗試使用支氣管擴張劑治療，三個月後追蹤 送痰液做結核菌培養 正確答案：C