報告日期: 2012年11月27日(二) 指導老師: 陳慧君 營養師 實習學生: 陳冠恩 Case Report 報告日期: 2012年11月27日(二) 指導老師: 陳慧君 營養師 實習學生: 陳冠恩

General Data Name 黃 OO Chart number 5906481 Age 56 years old Sex male Education 高中 Occupation 工 Religion 道教 Admission date 2012. 11. 12 (一)

Brief History Hepatitis B Virus carrier (30 years) • 56-year-old male: 1982 2002 2004 2006 2012 Hepatitis B Virus carrier (30 years) herbal medication (2 years) lost follow-up (5-6 years)

Brief History • 56-year-old male: 1982 2002 2004 2006 2012 ￭ 11/9 台中賢德醫院: abdominal fullness, vomiting and abdominal pain - liver cirrhosis with mild ascites ￭ 11/10 臺大急診, 11/12 轉至內科病房 - diabetes mellitus - Escherichia coli bacteremia

Chief Complaint Informant: abdominal fullness for 4 days

Admission Diagnosis 1. gastrointestinal bleeding 2. liver cirrhosis 3. diabetes mellitus 4. fever

SOAP 1 -2012/11/13 Subjective 1. 院內飲食情形 diet order: 2250大卡成人糖尿病餐 11/12 NPO，11/13的中午為第一餐 - 飯吃完，沒吃魚，另外的菜也沒什麼吃大概只吃1/3 - 午餐攝取熱量= 375大卡 (58%); 蛋白質= 12克 (44.5%) - 護理人員對患者攝食狀況的評估: 50-74% - 患者表示由於腹脹以及剛禁食結束，因此進食量不敢太多以免身 體不適 (2) 患者不吃魚，怕皮膚過敏 diet order: 2250大卡成人糖尿病餐 11/12 NPO，11/13的中午為第一餐 - 白飯4份 +肉類0.5份 + 蔬菜0.5份 + 油脂1份,沒吃水果 - 午餐攝取熱量= 375大卡 (58%); 蛋白質= 12克 (44.5%)

SOAP 1 -2012/11/13 Subjective 2. 日常飲食習慣 (1)早餐: 含糖豆漿260ml + 1個肉鬆蛋餅/黃金蛋堡/傳統飯糰 (2)午餐: 飯1碗 + 2道炒青菜 + 主菜爌肉/鵝肉 (3)晚餐 a. 在家煮:飯1碗半+ 炒青菜半碗 + 燉豬肉+ 柳丁3顆/甜 柿1顆 + 排骨玉米湯 b. 外食: 咖哩飯/滷肉飯配湯/自助餐大碗的飯 + 炒青菜半碗 + 肉 類2份 (4) 不喝飲料，吃飽飯後有時打木瓜牛奶(1/3大木瓜 + 100ml全脂牛奶 + 砂糖一些 (5) 周末點心:綠豆/紅豆薏仁 + 全脂牛奶100ml (1)早餐: 含糖豆漿260ml + 1個肉鬆蛋餅/黃金蛋堡/傳統飯糰 (2)午餐: 飯4份 + 2道炒青菜(青菜1份，油1份) + 主菜爌肉/鵝肉(肉類2份) (3)晚餐 a. 在家煮:飯6份 + 青菜1份(油1份) + 燉豬肉(肉類2份) + 柳丁3顆/甜 柿1顆 + 排骨玉米湯(肉類0.5份 + 主食1份) b. 外食: 咖哩飯/滷肉飯配湯/自助餐: 飯3份 + 青菜1份(油1份) + 肉 類2份(油1-2份) (4) 不喝飲料，吃飽飯後有時打木瓜牛奶(1/3大木瓜 + 100ml全脂牛奶 + 砂糖5g) (5) 周末點心:綠豆/紅豆薏仁(2-4份) + 全脂牛奶100ml

SOAP 1 - 2012/11/13 Objective 1. anthropometric data 2. 3. current diet order: DM 2250 kcal, soft diet 種類 份數 CHO Pro Fat 熱量 早餐 午餐 晚餐 晚點 主食 9-18 135-270 18-36 - 630-1260 2-8 4 3-6 中脂肉 5-6 35-42 25-30 375-450 1 2 2-3 低脂肉 7 3 55 水果 1-4 15-60 60-240 蔬菜 10 25 油脂 6 30 270 全脂奶 0.5 75 糖(g) 31 124 26 5 總計(克/大卡) 197-377 66-91 1614-2462 平均 287 78.5 2038 Age 56 Height 173 CBW 83 IBW 65.8 ABW 70.1 BMI 27.7 30 kcal/kg/IBW → 1950 kcal 30 kcal/kg/ABW → 2100 kcal 1.2g protein/kg/IBW → 78 g 1.2g protein/kg/ABW → 85 g Energy Protein Estimated nutrition requirement 1950-2100 80-90 Current intake (oral + supplement) 1270 12 65.1% 15% Usually oral intake 2023 78.5 estimated energy requirement = 1950-2100 kcal 住院病患身體評估表 oral intake : 732kcal - 30 kcal/kg/IBW → 1950 kcal 腸胃系統-攝食狀況: 50-74% 營養補充劑: 520 kcal - 30 kcal/kg/ABW → 2100 kcal - usually oral intake: 2023kcal estimated protein requirement = 80-90 g - 1.2g protein/kg/IBW - 1.2g protein/kg/ABW - usually protein intake: 78.5g

SOAP 1 - 2012/11/13 Objective 4. Lab data 11/10 11/12 11/13 Alb 3.5 Bilirubin(T) 6.22 AST ALT 46 BUN 29.2 CRE 1.0 Na 136 K 3.6 Glucose AC 152 Glucose PC 254 4PM 193 9PM 170 HbA1C 7.4 NH3 94

SOAP 1 - 2012/11/13 Objective 5. Medication 學名 劑量 途徑 Diphenhydramin HCl 30 mg IV Acetaminophen 1 tab PO Dextrose and Electrolyte Solution 800 ml(2 btl) IF Dextrose 1000 ml(2 bag) Insulin Regular 26 U Sodium Chloride 500ml(1 bag) Ceftriaxone Sodium 1000mg (2 vial) Lactulose 20 ml PPT 59 Lactulose TID

SOAP 1 - 2012/11/13 Assessment 食物與營養的知識缺乏 motivation = good 輕度肥胖(Mild obesity) 熱量攝取不足(65.1%) 蛋白質攝取偏低(15%) 1.主食類和水果類的每餐的攝取份數變化大 2.積極

SOAP 1 - 2012/11/13 Plan 1. 認識影響血糖的食物類別 2. 醣類的代換與計算(主食與水果) 3. 學習認識營養標示(碳水化合物) 4. 給予DM1950大卡飲食之各類食物份數分配之概念 5. 軟質飲食介紹: 蔬菜以嫩葉瓜類為主 6. 建議予糖尿飲食醫囑備註註明: 忌魚 7. 繼續追蹤住院期間的飲食攝取狀況

SOAP 2 - 2012/11/15 Subjective 1. 院內飲食情形 早餐: 飯吃完，絲瓜吃一半，大黃瓜的菜餚吃完，肉末吃1/3 早點: 沒吃 午餐: 飯吃完，主菜吃1/2，絲瓜沒吃，副菜甜椒吃一半，水果沒吃， 湯有喝完 (4) 午點: 鹹粥吃一半 (5) 晚餐: 飯吃完，剩下一小塊肉，炒青菜和副菜都只吃一半 (6) 晚點: 1瓶低脂奶 + 1個餐包有吃完 2. 病人幾乎青菜與副菜只吃一半或沒吃，覺得絲瓜烹調的味道不佳 3. 病人還不太習慣吃醫院的早點(優生坊)與午點(鹹粥) 4. 病人仍不太清楚主食類與水果類代換的份量，以及欲知道高鉀水果的 種類

SOAP 2 - 2012/11/15 Objective 1. Current oral intake (1) energy = 1552 kcal (79.5%) (2) protein = 60.6 g (75.5%) 2. 11/14 Lab data 221不是用 one touch測的 T-BIL AST ALT BUN CRE Na K Glucose AC 3.5 41 31 12 0.6 137 3.1 221

SOAP 2 - 2012/11/15 Objective 3. Medication 學名 劑量 途徑 Acetaminophen 1 tab PO Lactulose 30 ml Cefmetazole Sodium 1000 mg (2 vial) IV Potassium Chloride 2 tab PO Furosemide 0.5 tab Spironolactone 1 tab Metformin HCl Propranolol HCl PPT60

SOAP 2-2012/11/15 Assessment 熱量與蛋白質攝取不足 - 熱量 79.5% - 蛋白質 75.5% - 蛋白質 75.5% 2. 高鉀食物的知識缺乏 3. 主食與水果代換份量仍不清楚

SOAP 2-2012/11/15 Plan 1. 給予少量多餐的概念 2. 高鉀飲食衛教(水果)，給予衛教單張 3. 使用食物代換的圖鑑做主食類和水果類之衛教 4. 補充說明肉類份量的代換(蛋與豆腐)

SOAP 3 - 2012/11/19 Subjective 1. 院內飲食情形 早餐: 稀飯和其他配菜都有吃完 早點: 沒吃 午餐: 飯和主菜有吃完，蔬菜剩下1/3，西瓜吃完 (4) 午點: 鹹粥吃完 (5) 晚餐: 飯與青菜吃完但是副菜沒吃，有吃柳丁一顆 (6) 預計晚上會吃晚點 2. 覺得這陣子以來，絲瓜皮都很硬，以及菜餚中常出現甜椒不太喜歡，進食量便減少 3. 病人一天排泄6-7次

SOAP 3 - 2012/11/19 Objective 1. Current oral intake (1) energy = 1680 kcal (86%) (2) protein = 72 g (90%) 2. Current diet order: DM 1950 kcal, soft diet (86%) 3. 11/19 lab data T-BIL AST ALT CRE Na K Glucose AC 2.5 41 34 0.7 136 3.5 169

SOAP 3 - 2012/11/19 Objective 4. Medication 學名 劑量 途徑 Acetaminophen 1 tab PO Lactulose 30 ml Cefmetazole Sodium 1000 mg(2 vial) IV Furosemide 0.5 tab Spironolactone Metformin HCl Propranolol HCl 學名 劑量 途徑 Entecavir 1 tab PO

SOAP 3 - 2012/11/19 Assessment appetite= fair energy (86%) and protein (90%) intake = fair

SOAP 3 - 2012/11/19 Plan 飲食醫囑改為DM 1950大卡, soft diet, 且於備註註明: 不要絲瓜, 甜椒與青椒 鼓勵病人盡量將1950大卡的餐點，包括點心吃完 欲偶爾變化點心內容可用一份水果取代優生坊

SOAP 4 - 2012/11/22 Subjective 11/21 飲食情形 早上做胃鏡檢查: 沒吃早餐 中餐與晚餐都各將糖尿全流飲食520ml吃完 (3) 病人感覺有吃和沒吃一樣，似乎上完廁所就全排出而吸收不佳 2. 11/22 飲食情形 早餐: 糖尿全流飲食520ml+優生坊 午餐: 稀飯和配菜都吃完+柳丁1顆 午點: 米苔目的鹹粥吃完 晚餐: 稀飯吃完，肉吃完，炒青菜只吃一半，西瓜吃完 晚點: 1罐葡勝納+鹹麵包一小塊(2份) 3. 在衛教過程當中能夠有所應答，例如: 1份主食有15g碳水化合物 4. 一天排泄3-4次

SOAP 4 - 2012/11/22 Objective Energy Protein 11/21 1290 (66.2%) 1. Current oral intake 2. Lab data 3. 體重變化 Energy Protein 11/21 1290 (66.2%) 54 (67.5%) 11/22 2054 (105%) 91.9 (114.8%) 11/21 11/22 AC [0530] 123 111 食道靜脈瘤 胃竇糜爛 食道胃噴門 11/20 11/21 11/22 79 76.3 77.5

SOAP 4 - 2012/11/22 Assessment 熱量與蛋白質攝取足夠 體重停止持續下滑 晚點之碳水化合物攝取過多 nutritional knowledge = good

SOAP 4 - 2012/11/22 Plan 維持一天熱量1950大卡的攝取 建議日後以醫院伙食為範例，採少量多餐的方式進食 建議日後固定有晚點，由於藥物的關係，所以討論出在10:00pm進食1份點心/低脂奶1份 選擇點心時參考營養標示之碳水化物之量 出院規劃 可進行血糖監測與飲食紀錄(複習飯前飯後血糖建議數值，以及說明血糖控制不佳對健康的影響) 增加活動量(健走) 運動時可帶1份主食在身邊(醣類15公克)

介入

4.5% 46.1%

80公克

11/13 8:00AM Taita No. 5 11/15 13:00PM Metformin 11/16 9:00AM Metformin on time 11/13 8:00am 台大五號 11/15 13:00pm metformin 11/16 9:00am metformin

Fever Bacteremia Liver cirrhosis 早晨血糖值之變化 AHTC Glucagon Epinephrine Norepinephrine 壓力: 1.0-1.5g/kg

The End