儿科护理学 泸州医学院附院儿科 白永琪

第 五 章 营养及营养障碍性疾病 (Nutrition ＆Nutritional Disorders)

教学内容 1、能量及营养素的需要 2、小儿喂养 3、营养不良的概念、病理生理、发病机制 4、营养不良的临床表现和治疗原则 5、营养不良的护理

教学目的与要求 了解能量及营养素的有关概念、营养不良的概念、病理生理、发病机制和辅助检查 熟悉小儿对能量与营养素的需要、人工喂养和混合喂养、营养不良的病因、临床表现和治疗原则 掌握母乳喂养和辅助食品添加的原则、营养不良的护理

教学的重点与难点 重点：1、婴儿喂养的方式 2、母乳喂养的优点、辅助食品的 添加原则 3、营养不良的病因和临床表现 4、营养不良的护理 难点：1、婴儿奶量的计算、配制 2、营养不良程度的评估

营养基础 Nutritional Requirements In Childhood 能量 Energy 人体依靠三大物质供能： 碳水化合物 16.8kJ(4kcal)/g，供能50%－60% 蛋白质 16.8kJ(4kcal)/g，供能10%－15% 脂 肪 37.8kJ(9kcal)/g，供能25%－30%

小儿能量需要包括 基础代谢：占总能量的50%--60% 食物的特殊动力作用：占总能量的6% 活动所需：约占总能量的15% 生长所需：约占总能量的25%--30%，为小儿所特有。 排泄的消耗:不超过总能量的10%

小儿总需能量计算 年龄 每天所需能量（kcal/kg) 1周 60 2-3周 100 2-6月 110—120 1岁以内 110 1周 60 2-3周 100 2-6月 110—120 1岁以内 110 15岁≈成人 50~60 每增加3岁减少10Kcal/kg.d

营养素的需要 1 蛋白质 2 脂肪 3 碳水化合物 4 维生素 5 矿物质 6 水 7 膳食纤维

蛋白质 来源：动、植物 （ 奶、蛋、肉、鱼、豆、禽） 作用： 构成人体组织细胞 组成各种激素 运输蛋白、酶类、免疫球蛋白 意义：不足：营养不良、感染 、水肿 生长发育迟缓

脂 肪 来源：乳、肉、油类 作用：提供能量 提供必需脂肪酸 协助脂溶性维生素的吸收 防止散热 机械的保护作用。 意义：不足：营养不良 脂 肪 来源：乳、肉、油类 作用：提供能量 提供必需脂肪酸 协助脂溶性维生素的吸收 防止散热 机械的保护作用。 意义：不足：营养不良 过多：肥胖 消化不良

碳水化合物 来源：乳、谷、水果蔬菜类 作用：供能：主要的供能物质 储存能量（糖元） 构成组织细胞（如：糖蛋白） 意义：过少：低血糖、营养不良 过多：肥胖 营养不良性水肿

非产能营养素 维生素：分为脂溶性维生素：A、 D、E、K 水溶性维生素：B族、C、叶酸 矿物质和微量元素： 可分为： 宏量元素：（Ca 、P 、Mg 、Na 、K等） 微量元素：（Fe、 Cu 、 Zn 、 I等）

非产能营养素 水：占体重的70%--75% 婴儿每天需水150ml/kg,每增加3岁 减少25ml/kg 膳食纤维： 分可溶性膳食纤维如：果胶 非可溶性膳食纤维如： 纤维素、半纤维素、 木质素

婴 儿 喂 养 Feeding of Infants 一.母乳喂养 WHO规定人乳分为 人乳的成分（composition) 初乳（colostrum):产后4天内乳汁。 过渡乳(transition milk):5~14天的乳汁 成熟乳(matrue milk):14天以后的乳汁 晚乳(night milk):10月以后的乳汁

各阶段乳汁成分不同（一） 初乳 量少、脂肪少、抗体、维生素、牛黄酸、 过渡乳 量↑、脂肪含量高、蛋白质及矿物质↓ 初乳 量少、脂肪少、抗体、维生素、牛黄酸、 矿物质丰富 过渡乳 量↑、脂肪含量高、蛋白质及矿物质↓ 成熟乳 量↑ ↑ 蛋白质↓↓ 晚乳 量↓ 蛋白质↓↓↓

各阶段乳汁成分不同（二） 每一次哺乳时间内,前后部分乳汁成分 亦有差异. 前部分乳汁蛋白质高于脂肪， 后部分脂肪高于蛋白质

母乳特点（characteristics) 1、营养丰富，比例合适，奶凝块小，乙型 乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，钙：磷为2：1，牛磺酸丰富 2、缓冲力小，PH3.6；肾脏溶质负荷低。 3、免疫成分：SIgA；免疫活性细胞；溶菌酶；乳铁蛋白等。

（advantage of breast feeding) ★母乳喂养的优点 （advantage of breast feeding) 1.降低婴儿死亡率及患病率（增强婴儿免疫力） 2.减少营养不良的危险（满足婴儿的营养需求） 3.经济、方便、省时省力、温度适宜 4.增进母婴感情,利于婴儿的心理、智力健康发展 5.有利乳母产后恢复,减少乳癌发生.

建立良好的母乳喂养需做好以下工作 1、产前准备：保证孕母合理营养 2、乳头保健 3、尽早开奶：产后15分钟-2小时内，满月前按需哺乳，婴儿2月内每2~3小时喂一次，每次喂奶时间15-20分钟，3~4月每4小时一次 。

建立良好的母乳喂养需做好以下工作 4、促进乳汁分泌：先热敷 按摩 轮流排空两侧乳房 5、正确的喂哺技巧

哺乳要点（一）

哺乳要点（二）

哺乳要点（三）

哺乳要点（四）

☆喂奶注意事项 1 注意个人卫生和奶头清洁 2 孕母精神愉快，生活规律 3 加强营养，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄的药物 1 注意个人卫生和奶头清洁 2 孕母精神愉快，生活规律 3 加强营养，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄的药物 4 母亲患急慢性传染病或重症精神疾病，不 利喂乳

☆喂奶注意事项 5 患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳 6 每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有利于乳汁分泌 5 患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳 6 每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有利于乳汁分泌 7 哺乳结束后应将婴儿竖抱，头靠母亲肩上用手掌轻拍背部，帮助空气排出，防止发生溢乳 8 禁止含空乳头睡觉

断奶时间 自4~6个月开始添加辅助食品 减少喂哺次数 10~12个月逐渐完全断奶 最多可延至1.5~2岁

二 .混合喂养 补授法：量不足 代授法：量足

配方奶粉： 牛奶经改造，模拟母乳而成。 按不同年龄段选用。 婴儿用配方奶粉，20g/Kg.d， 加7倍水即可。 三 . 人工喂养 Artificial Feeding 配方奶粉： 　　牛奶经改造，模拟母乳而成。 按不同年龄段选用。 　　婴儿用配方奶粉，20g/Kg.d， 加7倍水即可。

牛奶 (Natural Cow’s Milk) 配制 ：全奶加糖8%,每100ml热能100kcal　　　 计算 ：按婴儿每日总需能量及水量计算 如：一婴儿体重为8kg 每天需要总能量:110kcal/kg×8=880kcal 每天需要的牛乳总量：880ml 每天需水量：150×8=1200ml 牛乳以外需水量：1200－880=320ml

全脂奶粉 Milk Powder 按比例稀释即成全奶 1份重量奶粉+8份重量水 1份容量奶粉+4份容量水

人工喂养的注意事项 1、选择适宜的奶瓶、奶头 2、新鲜配制 3、正确的喂养方法 4、定时、定量喂养 5、因人而异，随时调整乳量

四.添加辅食 ★原则：少—多、稀—稠 目的: 1) 补充乳类营养素的不足 细—粗、一种—多种 在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加 目的: 1) 补充乳类营养素的不足 2) 改变食物的性质，为断奶作准备 3）培养小儿的良好的饮食习惯 ★原则：少—多、稀—稠 细—粗、一种—多种 在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加

蛋白质—热能营养不良 Protein-Energy Malnutrition,PEM

教学内容 1、营养不良的概念、病理生理、 2、营养不良的临床表现和治疗原则、 预后和预防 3、营养不良的护理

教学目的与要求 1、了解各种营养不良的概念、病理生理、预后和预防 2、熟悉各种营养不良的病因、临床表现和治疗原则 3、掌握各种营养不良的护理

教学重点与难点 重点 1、营养不良的病因 2、营养不良的临床表现 3、营养不良的护理 难点： 营养不良程度的评估

概述（一） 概念：是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下的婴幼儿，主要表现为体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官不同程度的功能紊乱。

概述（二） 临床分三型 消瘦型(marasmus)——能量供应不足为主 浮肿型(edema)——蛋白质供应不足为主 消瘦-浮肿型——介于上二者之间

★病因 Etiology（一） 是营养不良的主要原因 长期摄入不足（insufficient intake of protein and energy in long period） 是营养不良的主要原因 消化吸收障碍（the disturbance of digestion and absorption）

病因 Etiology 需要量增多（requirements increasing ） 消耗量过大（consumption enlarging ）

病理生理 Pathophysiology 新陈代谢异常 蛋白质不足→负平衡→低蛋白性水肿 脂肪→肝内代谢→肝脏脂肪浸润、变性 血糖低→昏迷、猝死

病理生理 Pathophysiology 水、盐代谢紊乱→低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙 体温调节→体温偏低

病理生理 Pathophysiology 各系统功能低下 消化系统→消化功能低下、腹泻 循环系统→心收缩力↓心搏出量↓→BP↓P细 弱 泌尿系统→重吸收功能↓→低比重尿

★临床表现 Manifestations 体重不增 体重下降 身高低于正常 体重不增 体重下降 身高低于正常 皮下脂肪按一定顺序减少，最终消失，皮包骨状，或可低蛋白水肿。（腹部—躯干—臀部—四肢—面颊部） 体重不增是营养不良最早出现的症状

临床表现 Manifestations 严重病例出现器官系统功能低下，萎靡、反应差，智力及运动发育落后，肌张力低，脉搏细弱，心音低钝，体温偏低，食欲低下甚至消失，腹泻或与便秘交替，常伴各种感染而成恶性循环。

临床上营养不良病情分三度

营养不良的临床分度标准 轻 度 中 度 重 度 体重低于均值 15%～25% 25%～40% > 40% 腹壁皮脂厚度 轻 度 中 度 重 度 体重低于均值 15%～25% 25%～40% > 40% 腹壁皮脂厚度 0.8～0.4cm ＜ 0.4cm 消失 身长/高 正常 稍低于正常 明显低于正常 肤色、弹性 正常或苍白 稍苍白、弹性差 多皱纹、弹性消失 肌张力肌肉 基本正常 降低、松弛 明显降低、萎缩 精神 烦躁不安 萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现

★并发症 Complications 营养性贫血：最为常见 各种维生素缺乏：常见者为维生素Ａ缺乏和锌缺乏。口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等

★并发症 Complications 各种感染：上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等 自发性低血糖：多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡

辅助检查 血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变。 胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ１），是诊断营养不良的较好指标。

诊断 Diagnosis 根据病史、喂养史及临床表现诊断，分为三型。 体重低下（underweight） 生长迟缓（stunting） 体重<同龄、同性别人群均数 生长迟缓（stunting） 身长<同龄、同性别人群均数 消瘦（Wasting） 体重<同性别，同身高人群均数

治疗 Treatment（一） 处理危及生命的并发症：如严重脱水、酸中毒、休克、自发性低血糖等 祛除病因，治疗原发病

治疗 Treatment（二） 调整饮食： 从小量开始(轻者可从60~80kcal/kg.d 开始，中、重度从40~55kcal/kg.d开始，逐渐增加，可增至120~170kcal/kg.d），据病情调整；蛋白质可从1.5~2g/kg.d,逐步增加到3~4.5g/kg.d,避免引起腹胀和肝肿大。

治疗 Treatment（三） 促进消化： B族维生素、消化酶、同化激素（苯丙酸诺龙10~25mg/kg） 、中医中药 治疗并发症 并加强支持疗法

预后和预防 （Prognosis and Prevention) 合理喂养 合理安排生活作息制度 防治传染病和先天畸形 推广应用生长发育监测图

病案讨论 例：患儿，男，8月，因气促1+天收入院。查体：T38.1℃、P156次/分、R56次/分、W4.5kg 不哭不吃少动，发育营养差，面色苍白，颜面及双上下肢水肿明显，呼吸急促，口唇发绀，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，肝大，腹胀、每天解5-6次黑色稀大便

病案讨论 第二胎，足月平产，出生体重3.2kg。生后无 母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂 养。未加鱼肝油、钙片及辅食。 请写出该患儿的护理诊断及护理措施。

护理 Nursing 护理评估 健康史 身体状况 心理社会状况

★护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足及营养素或消耗增加有关 1、营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足及营养素或消耗增加有关 2、生长发育迟缓：与体内缺乏营养物质，不能满足生长发育有关 3、腹泻：与营养不良时消化功能减弱有关

★护理诊断 4、气体交换受损：与肺部感染有关 5、有皮肤完整性受损的可能：与水肿、皮肤抵抗力降低及长期卧床有关

★护理诊断 6、潜在的感染：与营养素缺乏、机体抵抗力降低有关 7、知识缺乏：病儿家长缺乏营养与小儿喂养知识

预期目标（一） 1、1-2月营养状态基本达到正常水平 2、2-5个月体重、身长到同年（月）龄标准 的低限以上 3、恢复正常的排泄规律

预期目标（二） 4、气促、紫绀消失，呼吸平稳 5、皮肤保持完整性，无红臀发生 6、患儿家长了解有关知识

护理措施（一） 1、供给营养物质：根据病情轻重和消化功能调整食物的量及种类 原则：少—多、稀—稠、循序渐进、逐渐增加直到恢复正常

护理措施（二） 2、促进生长发育：舒适的生活环境、营 养素的摄入、记录出入量 3、控制腹泻 4、改善呼吸功能，保持呼吸道通畅

护理措施（三） 5、预防褥疮的发生 6、防止感染的发生 7、健康教育

思考题 1、简述小儿能量需要包括哪些方面？ 2、简述母乳喂养的优点。 3、试问一个8公斤重的人工喂养儿每天 需要的总能量、总乳量、总水量是多少？ 4、婴儿辅食添加时应注意些什么？

思考题 5、简述营养不良的病因 6、简述营养不良常见的临床表现 7、列出营养不良常见的护理诊断和护理措施

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