脑出血 cerebral hemorrhage 病人的护理

教学目标 危险因素。 熟悉脑出血的临床表现、 诊断要点与治疗要点。 掌握脑出血病人的护理。 目的 掌握脑出血的病因与发病 危险因素。 熟悉脑出血的临床表现、 诊断要点与治疗要点。 掌握脑出血病人的护理。 目的 能够按规范护理程序对脑出血病人实施整体护理。

脑血管疾病的临床分类 复习 脑 血 管 病 慢性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 TIA 栓塞性梗塞 缺血性脑血管病 血栓性梗塞 脑梗死 腔隙性梗塞 急性脑血管病 分水岭梗塞 出血性梗塞 脑出血 多发性梗塞 出血性脑 血管病 蛛网膜下腔出血

二、病　因 病因 　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 　先天性动脉瘤； 　颅内动-静脉畸形； 　脑动脉炎及血液病。　　

三、发病机制和病理变化 发病机制 　高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→ 破裂 出血　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 　 　高血压→血管痉挛― ― →坏死、破裂 BP↑ 缺血缺氧

三、发病机制和病理变化 病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑ ↓ ↓ ↓ 脑疝→脑干→死亡 　70％脑出血发生于基底节区 　的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑　　 　 ↓ ↓ ↓ 脑疝→脑干→死亡 脑组织水肿―→颅内压↑ 压迫

脑 出 血

四、临床表现 临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时急性起病,迅速进展； 有明显的全脑症状； 血压明显升高 神经系统的局灶体征 可有脑膜刺激征

四、临床表现 基底节区（内囊）出血 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 三偏征,不同程度的意识障碍 轻型 双眼向病灶侧凝视 失语 　　　　三偏征,不同程度的意识障碍 　轻型　双眼向病灶侧凝视 　　　　失语 　　　　系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致

四、临床表现 基底节区（内囊）出血 三偏征、去脑强直 重型 高热、昏迷、瞳孔改变(出血侧大) 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 　　　　壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 　　　　三偏征、去脑强直 　重型　高热、昏迷、瞳孔改变(出血侧大) 　　　　呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 　　　　丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 　脑干出血最常见部位。 　立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 　咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢弛缓性瘫痪。 　多于48小时内死亡。

四、临床表现 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍(病变侧共济失调)但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 　轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 　衡障碍(病变侧共济失调)但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 　重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 　死亡（血肿压迫脑干之故）。

四、临床表现 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 　轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 　重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔极度缩小、两眼分离斜视或眼球浮动，高热、深大呼吸鼾声明显、四肢弛缓性瘫痪,面部充血多汗,多迅速死亡。

四、临床表现 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。 　顶叶出血最常见。 　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。 　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。

并发症（Syndrome） 感染 褥疮 应激性溃疡 稀释性低钠血症 痫性发作 下肢深静脉血栓

五、辅助检查 血常规 WBC增高。 尿常规 　蛋白尿及尿糖阳性。 血生化 　血尿素氮、血糖、血脂增高等。　

五、辅助检查 头颅CT或MRI（首选检查项目） 　病后立即出现高密度影像。

各部位出血的CT表现 右壳核出血 右脑叶出血

各部位出血的CT表现 左丘脑出血 右底节区出血破入脑室

各部位出血的CT表现 右小脑出血

五、辅助检查 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 　外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 　应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 　动脉瘤、血管畸形征像。

六、诊断要点 50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像

七、治疗要点 治疗原则 　防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 　维持机体功能；防止并发症。

七、治疗要点 控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 　随颅内压下降血压亦降低。 　血压高于220/120mmHg时行降压处理。 　常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重!

七、治疗要点 控制脑水肿 　　20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。 　　注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。

七、治疗要点 应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。 6－氨基己酸、安络血等。 　对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。 　6－氨基己酸、安络血等。 　H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。 手术治疗 　开颅血肿清除术；脑室引流术 等。

八、护理评估 病史 　高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 身体评估 　肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 　头颅CT或MRI。

九、常用护理诊断 意识障碍 　与脑出血有关。 潜在并发症 　脑疝、上消化道出血；感染、下肢深静脉血栓形成　　　　　

十、护理目标 意识障碍 　未进一步加重且神志渐恢复正常。 潜在并发症 　住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。

十一、护理措施 密切观察生命体征与病情变化； 急性期绝对卧床休息并减少各种刺激，尽量不搬动头部； 体位 吸氧、保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道 降低脑代谢的措施

十一、护理措施 饮食护理：重者72h内禁食，病情稳定后放置胃管，给予低脂高蛋白流质饮食；防治便秘和上消化道出血等 遵医嘱用药并加强护理。 加强安全护理：防窒息等 心理护理 康复护理：肢体和语言训练

十二、护理评价 病人意识障碍无加重且神志渐清晰 未发生脑疝和消化道出血或发生时被及 　　　　　　　时发现并得到有效处理

十三、其他护理诊断 生活自理缺陷 与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险 　与肢体瘫痪有关。 有皮肤完整性受损的危险 　与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险 　与意识和运动障碍及长期卧床有关。

十四、保健指导 病人及及家属积极配合治疗的重要性 情绪对疾病的影响 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 遵医嘱用药的意义 定期复诊和及时就诊的指征