第二十九章 甲状腺激素及抗甲状腺药

第一节　甲状腺激素 甲状腺激素是由甲状腺合成和释放的激素，包括甲状腺素 T4 和三碘甲状腺原氨酸 T3 。甲状腺分泌的激素主要是T4， T3的分泌量较少，但T3的生物活性远高于T4 ，外周组织中的T4可转化为T3起作用。

甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节 碘的摄取： 碘的活化和酪氨酸碘化： 缩合（耦联）： 释放： 调节： 甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵） 甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍 碘的活化和酪氨酸碘化： 碘化物经过氧化酶的作用 活性碘 与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合 生成MIT，DIT 缩合（耦联）： 2 DIT T4 ；DIT + MIT T3 （过氧化酶） 释放： 胞饮作用，将TG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放 调节： 下丘脑分泌TRH（促甲状腺素释放激素） 垂体前叶分泌TSH（促甲状腺激素） T3 、T4 合成，甲状腺增生

体内过程 生物利用度： T3为50%-75%，T4为 90%-95%, 血浆蛋白结合率高达99%以上 T3与蛋白质的亲和力低于T4 ，其游离量为T4的10倍 口服易吸收，T3吸收快，作用强而快，消除慢； T4作用慢而弱，维持时间长 t1/2: T3为2天， T4为5天 主要在肝、肾线粒体脱碘，与葡糖醛酸或硫酸结合而排泄 可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意

药理作用 维持生长发育 是维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素。 促进代谢和增加产热 维持神经系统及心血管效应 维持生长发育　是维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素。 甲状腺激素分泌不足: 小儿：呆小症 成人：粘液性水肿 促进代谢和增加产热 促进物质代谢，增加BMR，产热增加而又不能很好利用；甲亢时有怕热、多汗等症状。 维持神经系统及心血管效应 故甲亢患者常伴神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高等。

临床应用 呆小病：重在预防和及早治疗 粘液性水肿： 单纯性甲状腺肿：取决于病因(补碘或甲状腺激素) T3抑制试验：用于诊断甲亢、大脖子病 从小量开始，逐渐增大至足量避免诱发心血管疾病 急性昏迷者立即静脉大剂量注射L- T4 （左旋甲状腺素） 单纯性甲状腺肿：取决于病因(补碘或甲状腺激素) T3抑制试验：用于诊断甲亢、大脖子病

第二节 抗甲状腺药

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism, 甲亢) 多种原因所致的以甲状腺激素分泌过多引发代谢紊乱为特征的综合症 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿最常见

抗甲状腺药 硫脲类 碘化物 放射性碘 β 受体阻断剂

一、硫脲类 硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑） 卡比马唑（甲亢平）

(一)、药理作用机制 抑制甲状腺激素合成 丙硫氧嘧啶 免疫抑制作用 作用于过氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联反应 对已经生成的T4无作用，疗效需2 - 3week起效 丙硫氧嘧啶 还能抑制外周组织内T4转化为T3(重症甲亢、甲亢危象可首选） 免疫抑制作用 使血中TSI(甲状腺刺激性免疫球蛋白)含量下降 ,故有一定的病因治疗作用。

(二). 体内过程 口服易吸收，生物利用度 约为80% ； 血浆蛋白结合率约为75%； t1/2: 硫氧嘧啶类为2小时，甲硫咪唑为4.7小时； 主要在肝脏代谢，部分与葡糖醛酸结合而排泄； 可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意。

(三)、临床应用 甲亢内科保守治疗 轻症和儿童、青少年患者；中、重度病人及年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者；术后复发及不宜用放射性碘治疗者。 开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视病情减量 甲状腺术前准备 使甲状腺功能控制正常，以便手术； 可使甲状腺增生充血，术前2周加服大剂量碘剂 甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂） 手术、感染等诱因使T3 、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱

(四).不良反应与用药观察 过敏反应 瘙痒、药疹等，多不严重。 消化道反应 厌食、呕吐、腹痛、腹泻，严重时可发生黄疸和中毒性肝炎。 过敏反应　　瘙痒、药疹等，多不严重。 消化道反应　厌食、呕吐、腹痛、腹泻，严重时可发生黄疸和中毒性肝炎。 粒细胞缺乏症 – 最严重不良反应(监测)，若用药后出现咽痛或发热、肌痛、感染等，立即停药并采取相应措施。 甲状腺肿 – 长期用药后，甲状腺代偿增大

二. 碘和碘化物 (KI, NaI及复方碘溶液)

药理作用 小剂量碘－合成甲状腺激素的原料 大剂量 – 抑制T3、T4释放 抑制甲状腺蛋白水解酶，使T3、T4不能从甲状腺球蛋白（TG）解离。 影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成。 拮抗TSH促进腺体增生的作用，使血管增生减轻，腺体缩小变韧，利于手术进行及减少出血。

临床应用 防治单纯性甲状腺肿（大脖子病）　　小剂量 甲状腺危象　大剂量　 合用硫脲类，危象消除即停药 甲亢术前　　术前两周

不良反应 急性反应 慢性碘中毒 口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多、眼刺激症状等，停药后可消退。 诱发甲状腺功能紊乱 过敏所致血管神经性水肿、上呼吸道水肿及喉头水肿 慢性碘中毒 　　口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多、眼刺激症状等，停药后可消退。 诱发甲状腺功能紊乱 长期服用大剂量碘剂而致，并能通过胎盘和进入乳汁，故妊娠期和哺乳期妇女慎用。

三. 放射性碘 药理作用机制 临床应用 甲状腺摄碘功能测定： 甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移 甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后 辐射（ β射线等）损伤甲状腺实质 临床应用 甲状腺摄碘功能测定： 甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移 甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后 甲状腺功能亢进治疗

四. β肾上腺素受体阻断药 临床应用 药理作用机制 甲亢、甲亢危象辅助治疗，与硫脲类药物合用疗效迅速而显著。 控制交感-肾上腺素系统兴奋所致症状 β1 受体阻断 - 心率下降 中枢β受体阻断 – 减轻焦虑 适当减少T3、T4分泌