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复习题 小儿口腔炎的病原体及治疗

第六章 第五节 P91 小儿腹泻 Infantile diarrhea 万杰医学院儿科教研室 栾建国

学习重点 掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点 了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断

概述 概念：腹泻指大便次数、水分增多和/或性质改变。小儿腹泻病是由多病原，多因素引起的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月~2岁 ＜1岁者约占50%。 季节：四季均可发病。病毒性—秋末、春初， 细菌性—夏季，非感染性腹泻 — 各季节。

2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 18% 25% 15% 23% 10% 5% 4% 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.

卫生部2011年11月最新发布 导致5岁以下儿童死亡的前5位死因顺位： 早产或低出生体重 肺炎 出生窒息 先天性心脏病 意外窒息，占全部死亡原因的60.7%。

易感因素 消化系统发育不健全： 消化系统特点 免疫功能差 人工喂养 胃酸分泌低、消化酶分泌量少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。

免疫系统发育不成熟 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 消化道有三个防御系统

According to Harmsen et al., 2000 人工喂养 比母乳喂养患肠道感染机会高10倍。 母乳喂养 Days % of total faecal micro-organisms 人工喂养 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 双歧杆菌 大肠杆菌 类杆菌 5 15 25 According to Harmsen et al., 2000

人工喂养婴儿易肠道感染 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠道感染 2.9 % 5.1 % 15.7 % <0.001 呼吸道感染 25.6 % 24.2 % 37.0 % <0.05

病因 肠道内感染 肠道外感染 肠道菌群失调 感染性因素 非感染性因素 饮食因素：喂养不当、过敏、 酶缺乏等 气候因素：冷、热

感染性腹泻 1、肠道内感染—肠炎 病毒 小儿腹泻肠道内感染 秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 细菌 轮状病毒：最常见的病原 其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等 秋冬季节腹泻：80%由病毒引起 病毒 致腹泻大肠杆菌：为主要病原，分五型： 致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性 空肠弯曲菌 耶尔森菌 其他：沙门菌、金葡菌等 小儿腹泻肠道内感染 秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见 细菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌， 以白色念珠菌多见。 真菌 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴 原虫和隐孢子虫 寄生虫

肠道内感染的传播途径 感染的动物 感染的人 水 易感人群 食物

2、肠道外感染： 3、肠道菌群紊乱： 肠道外感染产生的毒素致胃肠功能紊乱，亦称功能性腹泻； 肠道外感染的病原体同时感染肠道。 长期使用广谱抗生素； 营养不良、免疫功能低下； 长期应用糖皮质激素。

非感染因素 饮食性腹泻：（内源性感染） 过敏性腹泻: 症状性腹泻:天气因素、情绪紧张等。 其它：如乳糖不耐受（双糖酶缺陷）

发病机制 渗透性腹泻：肠腔内渗透性物质增多 分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻：炎性渗出 功能性腹泻：肠功能紊乱

渗透型腹泻 病毒性肠炎发病机制 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积↓ 水样腹泻 双糖（乳糖）分解障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖钠转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少 黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制 渗透压↑

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 肠毒素性肠炎发病机制 分泌型腹泻 肠毒素 耐热肠毒素ST 不耐热肠毒素LT 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cAMP↑ GTP cGMP↑

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 侵袭性肠炎发病机制 渗出型腹泻 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 腹泻 便中大量红、白细胞 严重中毒症状 侵袭性细菌 附着在肠粘膜侵袭和繁殖 水和电解质不能完全吸收

饮食不当引起腹泻发病机制 功能型腹泻 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 短链有机酸↑ 胺类 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 食物发酵腐败 食物质和量不当 消化功能障碍 食物消化吸收障碍积滞于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全

临床表现 腹泻的共同临床表现 分类：可按病情分为轻重两型 脱水：分轻中重三度 代谢性酸中毒 电解质紊乱

按病情分型 轻型腹泻； 重型腹泻： 常急性起病，全身中毒症状重 胃肠道症状重（大便的次、量、质、色） 多伴有水、电、酸碱平衡紊乱

按病程分型 急性腹泻：病程在两周内； 迁延性腹泻：病程在两周—两个月； 慢性腹泻：病程在两个月以上。

几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒(rotavirus)肠炎： 粪便中的轮状病毒颗粒

全球轮状病毒感染状况 5岁以下死亡儿童中 约5%因轮状病毒感染 危险率 事件 1 : 293 440,000 例死亡 210万人次住院 2千5百万人次门诊就诊 1.11 亿次感染发生 5岁以下死亡儿童中 约5%因轮状病毒感染 1 : 60 1 : 5 1 : 1 Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002

轮状病毒肠炎的临床特点 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿。 症状： 起病急，常伴发热（轻）和上感症状； 呕吐常先于腹泻出现； 脱水多见：多伴水、电、酸碱平衡紊乱。 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭，少量白细胞。 并发症：可侵犯肠外脏器（惊厥、心肌受累等）。 预后：自限性疾病，病程3～8天。

产毒性大肠杆菌肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身 感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无或少量白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后：自限性疾病，自然病程 3--7 天。

侵袭性细菌肠炎--可致菌痢样症状 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。

真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。

不同病原肠炎的临床特点 疾病名称 发病季节 年龄段 典型症状 轮状病毒肠炎 秋冬季 6-24个月 蛋花汤样水便 全身中毒症状不重 疾病名称 发病季节 年龄段 典型症状 轮状病毒肠炎 秋冬季 6-24个月 蛋花汤样水便 全身中毒症状不重 常伴脱水酸中毒 产毒性细菌肠炎 夏季 较大儿童 呕吐、腹泻；水样便 侵袭性细菌肠炎 夏季 较大儿童 起病急全身中毒症状重 脓血或粘冻样便 常伴恶心呕吐 真菌性肠炎 不限 婴儿 大便黄，泡沫多，菌丝

实验室检查 血常规： 大便检查：RBC、WBC等； 血液生化检查：重症者； 十二指肠液检查：用以判断蛋白质、脂肪吸收情况。

诊断 Diagnosis 临床诊断： 实验室检查： 根据病程： 根据病情： 白细胞：病毒降低 细菌升高 大便常规、大便培养 白细胞：病毒降低 细菌升高 大便常规、大便培养 血生化：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测

鉴别诊断 大便无或偶见少量WBC者： 1）病毒性肠炎； 2）产毒性细菌性肠炎； 3）非感染性腹泻。应与下列疾病鉴别： 生理性腹泻：6个月以内，一般情况好； 小肠吸收障碍性疾病。

生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型

大便有较多WBC者 多为侵袭性细菌肠炎，应与下列疾病鉴别 菌痢：流行病学、临床表现、大便性状 及培养； 阿米巴痢疾：大便中RBC多，WBC少， 可见阿米巴滋养体； 坏死性肠炎：中毒症状重，大便可呈赤 豆汤样。常伴休克。

急性坏死性肠炎： 可能与肠道产气荚膜杆菌感染有关， 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐（可分为腹泻便血型、肠梗阻型、腹膜炎型和中毒休克型）； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。

预防 防止病从口入； 大力宣传母乳喂养； 避免滥用抗生素； 加强护理。

治疗原则 调整和继续饮食，不提倡禁食； 预防和纠正脱水； 合理用药； 加强护理，对症治疗，预防并发症

饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水； 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间； 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤等； 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏，可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶等。

药物治疗 抗生素治疗： 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群。 肠粘膜保护剂：如蒙脱石制剂。 止泻剂：感染急性期不用。 病毒性肠炎—不需抗生素治疗 细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群。 肠粘膜保护剂：如蒙脱石制剂。 止泻剂：感染急性期不用。 助消化剂：用于非感染性腹泻。

护理和对症治疗 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播； 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理 ； 腹胀的管理。

纠正水电及酸碱平衡紊乱： 在液体疗法中另行讲述

迁延性和慢性腹泻的治疗 常伴有营养不良和其他并发症应针对病因治疗 肠道细菌感染：有针对性地应用抗生素，避免发生菌群失调； 注意饮食，改善营养； 有双糖酶缺陷时应暂停一般乳类，改用豆浆或发酵奶； 加强支持疗法国 中医中药治疗； 积极治疗各种并发症。

复习思考题 腹泻的发病机制与临床的关系； 重症腹泻的临床特点； 轮状病毒肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎的临床特点； 小儿腹泻的治疗原则。

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